醫(yī)院委托書

時間：2023-01-21 11:32:12 委托書我要投稿

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醫(yī)院委托書15篇

　　在委托人的委托書上的合法權益內(nèi)，委托人不得以任何理由反悔委托事項。在現(xiàn)在社會，越來越多的事務需要用到委托書，大家知道委托書的格式嗎？以下是小編收集整理的醫(yī)院委托書，歡迎閱讀與收藏。

醫(yī)院委托書15篇

醫(yī)院委托書1

　　委托人(患者本人)：性別年齡

　　有效證件號碼：住址：

　　受托人：性別年齡聯(lián)系電話：

　　有效證件號碼：住址：

　　與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權代表本人簽字，被委托人的.簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：(手印)

　　20xx年x月x日

　　受托人簽名：(手印)

　　20xx年x月x日

醫(yī)院委托書2

　　委托書

　　茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。

　　此致醫(yī)院

　　受托人：身份證號：電話：

　　委托人：身份證號：電話：

　　年月日

醫(yī)院委托書3

　　患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________ 依據(jù)有關法律規(guī)定，我委托作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權。

　　委托人（患者本人）：性別年齡

　　有效證件號碼：住址：受托人：性別年齡聯(lián)系電話：有效證件號碼：住址：與患者關系：□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友

　　受托人權限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

　　□ 對患者本人實施麻醉、手術以及對本人進行特殊檢查、治療時；

　　□ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時；

　　□ 搶救或手術過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時；

　　□ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時；

　　□ 屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險種的'患者，為診治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；

　　□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；

　　□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；

　　□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。

　　□ 手術治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。

　　患者簽字：___________

　　簽字時間：年月日____時____分

　　簽字地點：

醫(yī)院委托書4

　　患者姓名：______；

　　性別：__；

　　年齡：__；

　　病歷號：______

　　委托人(患者本人)：年齡

　　受托人：年齡聯(lián)系電話：與患者關系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬

　　□同事 □朋友 □其他

　　本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽手續(xù)，全權代表本人簽，被委托人的簽視同本人的簽。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的'后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名： (手印) 年月日

　　受托人簽名： (手印) 年月日

　　委托人姓名(新生兒母親)：

　　有效身份證件類別：有效身份證號碼：

　　聯(lián)系電話：

　　受委托人姓名：

　　有效身份證件類別：有效身份證號碼：

　　聯(lián)系電話：

　　委托人于年月日在 (新生兒出生地)分娩，特授權委托 (受理人姓名)辦理

　　(新生兒姓名)的《出生醫(yī)學證明》。

　　凡由受委托人在上述委托權利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結果，委托人均予以承認。

　　委托期限從年月日起至年月日止。

　　委托人簽：受委托人簽：

　　年月日年月日

醫(yī)院委托書5

　　客戶(患者)：性別和年齡

　　有效IDNo。：地址：

　　受托人：性別、年齡、電話：

　　有效IDNo.：地址：與患者關系： □配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□

　　我因生病住院了。在我住院期間，我報告了我的病情

　　以及所有診療過程中需要簽署的`知情同意書，我鄭重委托我的代理人在住院期間行使知情同意權，并履行相應的簽署手續(xù)。

　　全權代表的簽名應視為我的簽名。

　　委托人在同意書上簽字后的后果由患者本人承擔。

　　患者簽名： (手印) 年月日

　　受托人簽名： (手印) 年月日

醫(yī)院委托書6

　　患者姓名：______；性別：______；年齡：______；病歷號：_____

　　委托人（患者本人）：____________性別：______年齡：________

　　有效證件號碼：_______________住址：______

　　受托人：_____________________性別：______年齡：_________

　　聯(lián)系電話：___________________

　　有效證件號碼：_______________住址：_____________________

　　與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的`簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：_________（手�。_____年______月______日

　　受托人簽名：_______（手�。_____年______月______日

醫(yī)院委托書7

　　茲患者______因__________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托______代為向貴院申辦。

　　此致醫(yī)院

　　受托人：____________

　　身份證號：______________________

　　電話：___________________________

　　委托人：_________________________

　　身份證號：______________________

　　電話：___________________________

　　______年______月______日

醫(yī)院委托書8

　　根據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的.負責人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權委托書如下：

　　委托人：xxx ;性別：女 ;民族：漢族職務：醫(yī)院院長，法定代表人

　　受托人：

　　1、業(yè)務副院長、醫(yī)務科干部

　　2、醫(yī)院總值班

　　授權事項：

　　在搶救生命垂�；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機構負責人對該患者立即實施相應醫(yī)療措施的批準權。

　　授權期限：長期。

　　委托人：年月日

　　附:受托人名單：

　　xxx、xxx、xxx、xxx

醫(yī)院委托書9

　　茲委托×××(姓名、性別、年齡、職務)代表本企業(yè)為×××(項目名稱)的代理人，其權限如下：

　　×××(具體說明代理的事項和內(nèi)容，包括談判權、簽訂合同權、代為承認或者放棄一定權利權等)

　　法定代表人：×××

　　×年×月×日

醫(yī)院委托書10

　　1.委托書

　　2.茲因患者XXX因X工作關系 X重病 X路途遙遠X出國

　　3.確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托：XXX代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：

　　4.以供----之用。

　　5.此致醫(yī)院

　　6.委托人： (簽章)身份證號：

　　7.戶籍地：

　　8.受委托人：身份證號：

　　9.戶籍地：

　　10.電話：(1)(2)

　　11.年月日

　　12.委托人證件影印本受托人證件影印本

　　13.法律委托書

　　14.委托人：

　　15.受托人：

　　16.現(xiàn)委托受托人在我與————因————糾紛一案中，作為訴訟代理人參加訴訟。

　　17.代理權限為：(代為陳述事實，參加辯論，代為承認、放棄或者變更訴訟請求，進行調(diào)解與和解，提起反訴或者上訴)

　　二、董事會授權委托書

　　公司名稱股份有限公司董事會：

　　本人作為委托人，茲委托 (公司名稱公司董事)代表本人出席定于××年××月××日召開的'第××屆董事會第××次會議，并授權其表決本次董事會的相關議案。

　　特此委托

　　委托人：

　　二○××年××月××日

醫(yī)院委托書11

　　茲因患者因工作關系重病路途遙遠出國。

　　確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托：代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：

　　以供之用。

　　此致醫(yī)院

　　委托人：（簽章）身份證號：

　　戶籍地：

　　受委托人：身份證號：

　　戶籍地：

　　電話：

　　年月日

　　委托人證件影印本

　　受托人證件影印本

醫(yī)院委托書12

　　委托單位：深圳啥啥啥有限公司

　　法定代表人：張三

　　法人授權責任人姓名：李四

　　現(xiàn)委托上述授權責任人代表法人全權處理在哪哪哪個銀行的'企業(yè)貸款事宜并簽署相關文件。

　　本授權有效期為此授權書簽發(fā)之日起至20xx年12月31日為止。

　　后附法定代表人身份證復印件和法人授權責任人身份證復印件。

　　委托單位：（蓋章）

　　法定代表人：（簽名）

　　法人授權責任人：（簽名）

　　20xx年10月31日

醫(yī)院委托書13

　　姓名_____________性別______年齡_______科別_______床號____床

　　委托人（患者本人）_____性別年齡

　　有效證件號碼住址

　　受托人性別年齡聯(lián)系電話_

　　有效證件號碼住址

　　與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的`一切知情同意書，本人鄭重委托由_作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名（手�。┠暝氯誣___時____分

　　受托人簽名（手�。┠暝氯誣___時____分

　　醫(yī)師簽名__________________

　　談話地點__________________年月日____時____分

醫(yī)院委托書14

　　委托人(患者本人)：_________________ 性別 _________________年齡_________________

　　有效證件號碼： _________________住址：_________________

　　受托人：_________________ 性別_________________ 年齡 _________________聯(lián)系電話：_________________

　　有效證件號碼：_________________ 住址： _________________與患者關系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □

　　其他_________________

　　本人于_________________ 年 _________________月日_________________因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 _________________作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的`簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：_________________ (手印)

　　_________________ 年 _________________月_________________ 日

　　受托人簽名：_________________ (手印)

　　_________________年_________________ 月 _________________日