病危通知書(shū)

　　現(xiàn)如今，需要使用通知的場(chǎng)合越來(lái)越多，通知是一種下行性常用公文，其使用不受機(jī)關(guān)級(jí)別的限制，可用于發(fā)布規(guī)章、轉(zhuǎn)發(fā)公度文，布置工作、傳達(dá)事項(xiàng)等。你寫(xiě)通知時(shí)總是無(wú)從下筆？以下是小編幫大家整理的病危通知書(shū)，歡迎閱讀與收藏。

病危通知書(shū)1

　　親屬：

　　患者XXXX（先生、女士）現(xiàn)在我院科住院治療，診斷為，雖然積極救治但目前病情趨于惡化，隨時(shí)可能危及生命，特下達(dá)病重（危）通知。盡管如此，我們?nèi)詴?huì)采取有效措施積極救治。

　　同時(shí)向您告知：為搶救患者，醫(yī)院不能事先征得您的.同意的情況下將依據(jù)救治工作的需要，使用和采取應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，請(qǐng)予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，在接到"病重（危）通知書(shū)"后立即告訴我科。

　　XXXX醫(yī)院科XXXX

　　醫(yī)師簽名：XXXX

　　日期：____年____月____日

　　親屬∕監(jiān)護(hù)人簽名：XXXX

　　日期：____年____月____日

　　親屬與患者病人的關(guān)系：XXXX

　　身份證號(hào)碼：XXXX

病危通知書(shū)2

　　姓名：________性別：____年齡：____病歷號(hào)：________

　　敬重的患者家屬或患者法定監(jiān)護(hù)人及授權(quán)托付人：

　　您好!您的家人________現(xiàn)在我院________科治療。

　　目前診斷為：

　　雖然經(jīng)醫(yī)護(hù)人員樂(lè)觀救治，但目前患者病情仍舊極其危重，并且可能進(jìn)一步惡化，隨時(shí)可能消失以下一種或多種危及生命的狀況：①肺性腦病、嚴(yán)峻心律失常、心衰、心肌梗死、高血壓危象;②上消化道出血導(dǎo)致的.出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝;③感染中毒性休克、過(guò)敏性休克、心源性休克;④彌散性血管內(nèi)凝血(DIC);⑤多器官功能衰竭⑥糖尿病酮癥酸中毒，低血糖昏迷、高滲性昏迷;⑦其他難以預(yù)料的意外狀況(如回家后消失突發(fā)意外等)。

　　上述狀況發(fā)生會(huì)嚴(yán)峻威逼患者生命，醫(yī)護(hù)人員將竭盡全力搶救，在我國(guó)法律中規(guī)定，為搶救患者生命，醫(yī)師可以在不征得您的同意，依據(jù)救治需要對(duì)患者進(jìn)行搶救，并使用必需的藥品和醫(yī)療儀器，然后履行告知義務(wù)，請(qǐng)您理解并樂(lè)觀協(xié)作醫(yī)院的搶救工作。

　　假如您有需要了解的問(wèn)題，請(qǐng)您在接到此通知后主動(dòng)向醫(yī)生詢問(wèn);此外，盡管我院醫(yī)護(hù)人員已全力搶救患者，但是由于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件的限制，患者仍舊存在因疾病緣由不幸死亡的可能，請(qǐng)家屬予以理解。

　　醫(yī)師陳述：

　　我已經(jīng)將患者目前的病情危重，可能消失的危急和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情危重時(shí)進(jìn)行的搶救措施向患者家屬或法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)托付人具體告知。

　　醫(yī)師/士簽名：____ 簽名日期：____年____月____日____時(shí)____分

　　患者家屬或法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)托付人的看法：

　　關(guān)于患者目前的危重病情，可能消失的危急和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情危重時(shí)的救治措施，醫(yī)護(hù)人員已向我及家屬具體告知并囑轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治，我及家屬已經(jīng)了解患者目前的病情危重，并同意醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行搶救、但拒絕轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，對(duì)拒絕救治，轉(zhuǎn)院所發(fā)生的一切責(zé)任和后果將由患方家屬及法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)托付人自行擔(dān)當(dāng)。

　　患者家屬/法定監(jiān)護(hù)人/授權(quán)托付人簽字：________

　　與患者關(guān)系：________

　　簽字日期：____年____月____日____時(shí)____分

　　注：此通知書(shū)為一書(shū)兩份，家屬和醫(yī)院各持一份。

病危通知書(shū)3

xxxxxx親屬：

　　患者xxx性別xxx年齡xxx床號(hào)xxx病案號(hào)xxx

　　診斷為xxxxxxxxx現(xiàn)在我院住院治療，雖經(jīng)積極救治但目前病情趨于惡化，隨時(shí)可能危及生命，特下達(dá)病危通知。盡管如此，我們?nèi)詴?huì)積極救治，請(qǐng)予以理解與配合，如您還有其他要求請(qǐng)?jiān)诮拥?病危通知書(shū)"后立即告訴我科。

　　醫(yī)師簽名：xxx

　　日期：xxx年xxx月xxx日xxx時(shí)xxx分

　　親屬簽名：xxx

　　親屬與患者的關(guān)系：xxxxxx

　　身份證號(hào)碼：xxxxxx

　　日期：xxx年xxx月xxx日xxx時(shí)xxx分

　　xxxxxxxxx醫(yī)院

病危通知書(shū)4

　　病重（危）通知書(shū)

　　親屬：

　　患者 同志（先生、女士）現(xiàn)在我院 科住院治療，診斷為

　　，雖然積極救治但目前病情 趨于惡化，隨時(shí)可能危及生命，

　　特下達(dá)病重（危）通知。盡管如此，我們?nèi)詴?huì)采取有效措施積極救治。同時(shí)向您告知：為搶救患者，

　　醫(yī)院不能事先征得您的同意的`情況下將依據(jù)救治工作的需要，使用和采取應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)

　　備和治療手段，請(qǐng)予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，在接到"病重（危）通知書(shū)"后立即

　　告訴我科。

　　醫(yī)院 科

　　醫(yī)師簽名： 日期： 年 月 日 時(shí) 分

　　親屬∕監(jiān)護(hù)人簽名： 日期： 年 月 日 時(shí) 分

　　親屬與患者病人的關(guān)系：

　　身份證號(hào)碼：

　　（本通知書(shū)一式兩份，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份）

　　親屬與患者病人的關(guān)系：

　　身份證號(hào)碼：

　�。ū就ㄖ獣�(shū)一式兩份，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份）

　　親屬與患者病人的關(guān)系：

　　身份證號(hào)碼：

　　（本通知書(shū)一式兩份，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份）

病危通知書(shū)5

家屬：

　　患者xx性別xx年齡xx床號(hào)xx住院號(hào)xx診斷為xx現(xiàn)在我院住院治療，雖經(jīng)積極救治,但目前病情趨于惡化，隨時(shí)可能危及生命，特下達(dá)病危通知。盡管如此，我們?nèi)詴?huì)積極救治，請(qǐng)予以理解與配合，如您還有其他要求，請(qǐng)?jiān)诮拥健安∥Ｍㄖ獣?shū)”后立即告訴我科。

　　醫(yī)師簽名：xx

　　日期：xx年xx月xx日xx時(shí)xx分

　　親屬簽名：xx

　　親屬與患者的關(guān)系：xx

　　身份證號(hào)碼：xxx

　　日期：xx年xx月xx日xx時(shí)

　　xx縣婦幼保健院xx科

　　(本通知書(shū)一式兩份，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份)

病危通知書(shū)6

尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：

　　您好!您的家人現(xiàn)在我院科住院治療。目前診斷為。雖經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能進(jìn)一步惡化，隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥：1、肺性腦病，嚴(yán)重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象;2、上消化道出血導(dǎo)致出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝;3、感染中毒性休克、過(guò)敏性休克、心源性休克;4、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC);5、多器官功能衰竭;6、糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷;7、其他。上述情況一旦發(fā)生會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命，醫(yī)護(hù)人員將會(huì)全力搶救，其中包括氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時(shí)起搏器等措施。根據(jù)我國(guó)法律規(guī)定，為搶救患者，醫(yī)生可以在不征得您同意的情況下依據(jù)救治工作的需要對(duì)患者先采取搶救措施，并使用應(yīng)急救治所必需的'儀器設(shè)備和治療手段，然后履行告知義務(wù)，請(qǐng)您予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。如您還有其他問(wèn)題和要求，請(qǐng)?jiān)诮拥奖就ㄖ�后主�?dòng)找醫(yī)生了解咨詢。請(qǐng)您留下準(zhǔn)確的聯(lián)系方式，以便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)與您溝通。此外，限于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件，盡管我院醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。請(qǐng)患者家屬予以理解。

　　醫(yī)護(hù)人員陳述：我已經(jīng)將患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的救治措施向患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人詳細(xì)告知。

　　醫(yī)護(hù)人員簽日

名

　　簽名日期年月

病危通知書(shū)7

　　患者姓名XXX，性別XXX，年齡XX，病歷號(hào)XXXX

尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：

　　您好！您的家人現(xiàn)在我院科住院治療。目前診斷為雖經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能進(jìn)一步惡化，隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥：

　　1、肺性腦病，嚴(yán)重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象；

　　2、上消化道出血導(dǎo)致出血性休克、腦出血、腦梗死、腦疝；

　　3、感染中毒性休克、過(guò)敏性休克、心源性休克；

　　4、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；

　　5、多器官功能衰竭；

　　6、糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷；

　　7、其他。

　　上述情況一旦發(fā)生會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命，醫(yī)護(hù)人員將會(huì)全力搶救，其中包括氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時(shí)起搏器等措施。根據(jù)我國(guó)法律規(guī)定，為搶救患者，醫(yī)師可以在不征得您同意的情況下依據(jù)救治工作的需要對(duì)患者先采取搶救措施，并使用應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，然后履行告知義務(wù)，請(qǐng)您予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。如您還有其他問(wèn)題和要求，請(qǐng)?jiān)诮拥奖就ㄖ�后主�?dòng)找醫(yī)師了解咨詢。請(qǐng)您留下準(zhǔn)確的聯(lián)系方式，以便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)與您溝通。

　　此外，限于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件，盡管我院醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。請(qǐng)患者家屬予以理解。

　　醫(yī)師陳述：我已經(jīng)將患者目前的.病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的救治措施向患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人詳細(xì)告知。

　　醫(yī)師簽名：XXX 簽署日期：XXX年XX月XX日XX時(shí)XX分

　　患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見(jiàn)：關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情危重時(shí)時(shí)行的救治措施，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知。我了解了患者病情危重，并同意醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行（同意劃√，不同意劃×）：□氣管切開(kāi)□呼吸機(jī)輔助呼吸□電除顫□臨時(shí)起搏器□心臟按壓□其他有創(chuàng)救治措施□藥物性治療對(duì)拒絕救治所發(fā)生的一切后果我們自行承擔(dān)責(zé)任。

　　患者授權(quán)委托人或法定監(jiān)護(hù)人簽名XXXX，與患者關(guān)系XXXX，日期：XXX年XX月XX日XX時(shí)XX分

病危通知書(shū)8

　　患者姓名___年齡___

　　床號(hào)___

　　病歷號(hào)___

患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：

　　您好！您的家人現(xiàn)住在我院科進(jìn)行治療。目前診斷為

　　患者雖經(jīng)我院醫(yī)護(hù)人員積極治療及救治，但目前病情危重，并且病情有可能進(jìn)一步惡化，隨時(shí)可能出現(xiàn)以下一種或多種危及生命的并發(fā)癥：

　　1、肺性腦病，嚴(yán)重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象；

　　2、腦出血、腦梗塞、腦疝；

　　3、感染中毒性休克、過(guò)敏性休克、心源性休克等各種原因引起的休克

　　4、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；

　　5、多器官功能衰竭；

　　6、昏迷

　　7、其他。在搶救過(guò)程中可能要進(jìn)行氣管切開(kāi)、胸外按壓、胃腸減壓等有創(chuàng)救治。關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的'救治措施，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向患者家屬（法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人）告知�；颊呒覍伲ǚǘūO(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人）了解了患者病情危重，對(duì)于患者的病情及預(yù)后，患者家屬（法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人）已清楚，并接受院方告知�；颊呒覍伲ǚǘūO(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人）陳述：我了解患者危重病情，同意醫(yī)院的繼續(xù)治療和某些有創(chuàng)救治措施，并已了解可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于所發(fā)生的一切后果我們自行承擔(dān)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。

　　患者授權(quán)親屬簽名______

　　與患者關(guān)系______

　　簽名日期______年___月___日

　　醫(yī)護(hù)人員陳述：我已經(jīng)將患者目前危重病情的'情況以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果，向患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人詳細(xì)告知。將醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者病情危重時(shí)進(jìn)行的搶救可能用到的有創(chuàng)救治措施也已做詳細(xì)告知，并征得家屬（法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人）同意。

　　醫(yī)護(hù)人員簽名___

　　簽名日期______年___月___日

病危通知書(shū)9

　　患者同志的親屬：

　　患者同志（先生女士）年齡： 族別住院號(hào)： 。患者現(xiàn)在我院 科住院治療。 目前診斷為，雖經(jīng)積極搶救但目前病情趨于惡化，隨時(shí)可能危及生命，特下達(dá)病危通知。

　　盡管如此，我們?nèi)詴?huì)采取有效措施積極搶救。同時(shí)向您告知：在搶救過(guò)程中，使用和采取某些應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段時(shí)可能醫(yī)院不能事先征得您的.同意，請(qǐng)予以理解、配合和支持，如您還有其他要求請(qǐng)?jiān)诮拥健安∥Ｍㄖ獣?shū)”后立即告訴我科主任。

　　石河子開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院 科

　　醫(yī)師簽名： 年月日

　　親屬/監(jiān)護(hù)人簽名： 年月日 單位負(fù)責(zé)人簽名：年月日

　　備注：

　�。ū就ㄖ獣�(shū)一式兩份，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份）

　　石河子經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院

　　住院病人外出請(qǐng)假申請(qǐng)單

　　姓名 病區(qū) 床號(hào)病案號(hào)

　　本人因 一事，特申請(qǐng)外出，外出時(shí)間年 月 日 時(shí) ，外出去向 ，聯(lián)系電話，預(yù)計(jì)回院時(shí)間年 月 日 時(shí) 。

　　本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請(qǐng)與醫(yī)務(wù)人員的意見(jiàn)相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對(duì)本人健康甚至生命的危害包括但不限于

　　本人明白外出的危險(xiǎn)包括上述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，本人自愿承擔(dān)外出的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除所有醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任。

　　本人也被告知外出期間如有意外時(shí)應(yīng)立即與醫(yī)院聯(lián)系，以及可以當(dāng)場(chǎng)采取的各項(xiàng)緊急措施。

　　聯(lián)系電話： 0993－2610164（內(nèi)兒科） 0993—2620602（外婦科）____ 申請(qǐng)人簽名 時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 值班醫(yī)生簽名 值班護(hù)士簽名 時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 科主任簽名 時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分

　　注：此申請(qǐng)必須所有簽名齊全才為有效，否則申請(qǐng)人不能外出！

　　實(shí)際回院時(shí)間：年 月 日 時(shí) 分

　　值班護(hù)士簽名：

病危通知書(shū)10

親屬：

　　患者xx先生/女士現(xiàn)在我院xx科住院治療，診斷為，雖然積極救治但目前病情趨于惡化，隨時(shí)可能危及生命，特下達(dá)病重(危)通知。盡管如此，我們?nèi)詴?huì)采取有效措施積極救治。同時(shí)向您告知：為搶救患者，醫(yī)院不能事先征得您的同意的情況下將依據(jù)救治工作的'需要，使用和采取應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，請(qǐng)予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，在接到"病重(危)通知書(shū)"后立即告訴我科。

　　醫(yī)院xx科

　　醫(yī)師簽名：xx

　　日期：xx年xx月xx日xx時(shí)xx分

　　親屬∕監(jiān)護(hù)人簽名：xx

　　日期：xx年xx月xx日xx時(shí)xx分

　　親屬與患者病人的關(guān)系：xxx

　　身份證號(hào)碼：xxx

　　(本通知書(shū)一式兩份，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份)

病危通知書(shū)11

親屬：

　　內(nèi)科_______床住院治療，

　　診斷為 ，雖然積極救治但目前病情趨于惡化，

　　隨時(shí)可能危及生命，特下達(dá)病重(危)通知。盡管如此，我們?nèi)詴?huì)采取有效措

　　施積極救治。同時(shí)向您告知：為搶救患者，醫(yī)院不能事先征得您的同意的情況

　　下將依據(jù)救治工作的`需要，使用和采取應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療段，

　　請(qǐng)予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，請(qǐng)?jiān)诮拥健安≈?危)通知書(shū)”

　　后立即告訴我科。

　　潁上協(xié)和醫(yī)院朝陽(yáng)分院 科室：內(nèi)科

　　醫(yī)師簽名： 日期： 年 月 日 時(shí) 分

　　親屬∕監(jiān)護(hù)人簽名： 日期： 年 月 日 時(shí) 分

　　親屬與患者病人的關(guān)系：

　　身份證號(hào)碼：

　　(本通知書(shū)一式兩份，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份)

病危通知書(shū)12

　　親屬：___________

　　患者性別年齡床號(hào)病案號(hào)

　　診斷為現(xiàn)在我院住院治療，雖經(jīng)樂(lè)觀救治但目前病情趨于惡化，

　　隨時(shí)可能危及生命，特下達(dá)病危通知。

　　盡管如此，我們?nèi)詴?huì)樂(lè)觀救治，請(qǐng)予以理解與協(xié)作，如您還有其他要求請(qǐng)?jiān)诮拥健安∥Ｍㄖ獣?shū)”后馬上告知我科。

　　醫(yī)師簽名：_________日期：_________年_________月_________日_________時(shí)_________分

　　親屬簽名：_________

　　親屬與患者的關(guān)系：_________

　　身份證號(hào)碼：_________日期：_________年_________月_________日_________時(shí)_________分

　　醫(yī)院科

　　(本通知書(shū)一式兩份，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份)

病危通知書(shū)13

xxx親屬：

　　患者xxx（先生、女士），身份證號(hào)碼：xxx，現(xiàn)在我院xxxxxx科住院治療，診斷為xxxxxxxxx，雖經(jīng)積極救治但目前病情趨于惡化，隨時(shí)可能危及生命，特下達(dá)病危通知。盡管如此，我們?nèi)詴?huì)采取有效措施積極救治。同時(shí)向您告知：為搶救患者，醫(yī)院在不能事先征得您的同意的情況下，將依據(jù)救治工作的'需要，使用和采取應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，請(qǐng)予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，請(qǐng)?jiān)诮拥?病危通知書(shū)"后立即告訴我科。

　　主治醫(yī)生或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽字：xxxxxx

　　患者家屬/監(jiān)護(hù)人簽字：xxxxxx與患者關(guān)系：xxxxxx

　　簽字時(shí)間：xxx年xxx月xxx日xxx時(shí)xxx分

　　xxxxxx醫(yī)院xxxxxx科

病危通知書(shū)14

　　知書(shū)一式兩份，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份)

　　親屬：___醫(yī)院

　　患者(先生、女士)現(xiàn)正在我中心科搶救治療，經(jīng)檢查后初步診斷____年____月____日

　　為，雖經(jīng)主動(dòng)救治但目前病情比較危重，隨時(shí)可能危及生命，特下達(dá)病重、病危通知;盡管如此，我們將盡一切努力對(duì)患者進(jìn)行主動(dòng)救治;患者姓名____性別____年齡____病歷號(hào)____同時(shí)向您告知：為搶救患者，本中心盡可能在征得家屬同意的狀況下將敬重的患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)托付人：____依據(jù)救治工作的需要，使用和實(shí)行應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手您好!您的家人如今我院科住院治療。目前診斷為雖經(jīng)醫(yī)護(hù)人員主段(特殊狀況除外)，請(qǐng)予以理協(xié)作和支持;如您及其他家屬還有其他要?jiǎng)泳戎�，但目前患者病情危重，并且病情有可能進(jìn)一步惡化，隨時(shí)會(huì)求(如要求轉(zhuǎn)院等)請(qǐng)?jiān)诮拥健安∥Ｍㄖ獣?shū)”后馬上告知我中心，本中心消滅以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥：

　　1.肺性腦病，嚴(yán)峻心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象;與您溝通。此外，限于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件，盡管我院醫(yī)護(hù)人員已

　　2.上消化道出血導(dǎo)致出血性休克、腦出血、腦梗死、腦疝;經(jīng)盡全力救治患者，仍存在因疾病緣由患者不幸死亡的可能。請(qǐng)患者

　　3.感染中毒性休克、過(guò)敏性休克、心源性休克;家屬予以理解。醫(yī)師陳述：我已經(jīng)將患者目前的病情危重、可能消滅

　　4.布滿性血管內(nèi)凝血(DIC);的`風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的救治措施向患

　　5.多器官功能衰竭;者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)托付人具體告知。

　　6.糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷;醫(yī)師簽名____

　　7.其他。簽署日期____年____月____日____時(shí)____分

　　上述狀況一旦發(fā)生會(huì)嚴(yán)峻威逼患者生命，醫(yī)護(hù)人員將會(huì)全力搶救，患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)托付人意見(jiàn)：

　　其中包括氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)掛念呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時(shí)起關(guān)于患者目前的病情危重、可能消滅的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員搏器等措施。依據(jù)我國(guó)法律規(guī)定，為搶救患者，醫(yī)師可以在不征得您同對(duì)于患者病情危重時(shí)時(shí)行的救治措施，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我具體告知。意的狀況下依據(jù)救治工作的需要對(duì)患者先實(shí)行搶救措施，并使用應(yīng)急救我了解了患者病情危重，并同意醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行(同意劃√，不同意劃×)：治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，然后履行告知義務(wù)，請(qǐng)您予以理解并□氣管切開(kāi)□呼吸機(jī)掛念呼吸□電除顫□臨時(shí)起搏器□心臟按壓□其主動(dòng)協(xié)作醫(yī)院的搶救治療。如您還有其他問(wèn)題和要求，請(qǐng)?jiān)诮拥奖就ㄖ�他有�?chuàng)救治措施□藥物性治療對(duì)拒絕救治所發(fā)生的一切后果我們自行后主動(dòng)找醫(yī)師了解詢問(wèn)。請(qǐng)您留下精確的聯(lián)系方式，以便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)承當(dāng)責(zé)任。

　　患者授權(quán)托付人或法定監(jiān)護(hù)人簽名與患者關(guān)系簽名____親屬與患者病人的關(guān)系：_____

　　日期__年__月__日__時(shí)__分身份證號(hào)碼：_____

病危通知書(shū)15

　　病重（危）通知書(shū)

　　親屬：

　　患者 同志（先生、女士）現(xiàn)在我院 科住院治療，診斷為

　　，雖然積極救治但目前病情 趨于惡化，隨時(shí)可能危及生命，特下達(dá)病重（危）通知。盡管如此，我們?nèi)詴?huì)采取有效措施積極救治。同時(shí)向您告知：為搶救患者，醫(yī)院不能事先征得您的同意的情況下將依據(jù)救治工作的.需要，使用和采取應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，請(qǐng)予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，在接到"病重（危）通知書(shū)"后立即告訴我科。

　　醫(yī)院 科

　　醫(yī)師簽名： xx

　　日期：xx

　　親屬∕監(jiān)護(hù)人簽名：

　　日期：xx

　　親屬與患者病人的關(guān)系：

　　身份證號(hào)碼：

　�。ū就ㄖ獣�(shū)一式兩份，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份）

　　親屬與患者病人的關(guān)系：

　　身份證號(hào)碼：

　�。ū就ㄖ獣�(shū)一式兩份，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份）

　　親屬與患者病人的關(guān)系：

　　身份證號(hào)碼：

　　（本通知書(shū)一式兩份，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份）

　　年 月年 月日 時(shí) 日 時(shí) 分 分

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