醫(yī)院院感自查報告 (7篇)

　　在當(dāng)下這個社會中，報告十分的重要，報告根據(jù)用途的不同也有著不同的類型。為了讓您不再為寫報告頭疼，以下是小編為大家收集的醫(yī)院院感自查報告 ，僅供參考，大家一起來看看吧。

醫(yī)院院感自查報告 1

　　在院領(lǐng)導(dǎo)的重視和關(guān)心下及院感管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，我科取得了一定的成績。為了更好的'搞好科內(nèi)感染今后的管理工作，現(xiàn)將我科本年度院內(nèi)感染控制工作自查報告如下：

　　一：抓好日常工作對本科的院內(nèi)感染控制工作進(jìn)行督促、檢查，并向醫(yī)院感染管理委員會匯報。

　　二：在消毒液更換及器械浸泡檢查中，除偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更換時間不符合要求，立即進(jìn)行改正。

　　三：科室護(hù)理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監(jiān)測，檢驗科王勇進(jìn)行采樣測試，合格率達(dá)100％。

　　四：科人員院感知識培訓(xùn)，增強全科醫(yī)護(hù)人員控制院內(nèi)感染意識。

　　五：垃圾嚴(yán)格分類，每日封好并貼醫(yī)療垃圾標(biāo)簽由專人回收管理。

　　六：棉簽、消毒液開啟后及時寫明開啟日期。手衛(wèi)生依從性有了很大的提高，每月及時更換病房門口的手消毒液。

　　七：每月向院感辦交科室抗生素應(yīng)用情況。

　　但由于我科感染控制工作是一個持續(xù)改進(jìn)行的工作，還存在有很多不足的地方，在今后的工作中我們內(nèi)兒科將會不斷吸取經(jīng)驗、虛心學(xué)習(xí)，力爭把科內(nèi)感染控制工作做得更好。

醫(yī)院院感自查報告 2

　　為全面加強內(nèi)二科醫(yī)院感染管理工作，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為，排查醫(yī)院感染隱患，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。按照醫(yī)院《醫(yī)院感染管理整頓月活動實施方案》要求，我科張世貴主任親自組織，對科室醫(yī)院感染管理進(jìn)行了全面的自查。

　　通過自查，發(fā)現(xiàn)我科存在的問題主要有以下幾點：

　　1、科室人員對院感防控重視不夠，科內(nèi)院感知識培訓(xùn)與院感質(zhì)控活動未嚴(yán)格落實。

　　2、醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生依從性差，診療不同病人前后不能嚴(yán)格按規(guī)定洗手或手消毒。

　　3、醫(yī)療廢物處理不規(guī)范，藥品玻璃安剖未按要求放入利器盒。

　　4、職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)措施落實不到位。

　　5、個別醫(yī)院感染病例與傳染病上報不及時。

　　針對以上問題，我科組織全科人員認(rèn)真討論，提出了以下整改措施：

　　1、加強科室院感質(zhì)控小組活動

　　張世貴主任任科室院感管理小組組長，護(hù)士長王振剛?cè)胃苯M長，質(zhì)控醫(yī)師高軍芳副主任醫(yī)師，質(zhì)控護(hù)士石曄然護(hù)師，明確職責(zé)。按醫(yī)院要求開展醫(yī)院感染知識培訓(xùn)和科室院感質(zhì)控活動，指導(dǎo)和監(jiān)督本科室人員貫徹和落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。培訓(xùn)內(nèi)容主要有：手衛(wèi)生規(guī)范、消毒技術(shù)規(guī)范、合理應(yīng)用抗生素、醫(yī)療廢物處理、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制等。

　　2、完善醫(yī)院感染管理規(guī)章制度

　　制定符合本科實際的'醫(yī)院感染管理制度和工作流程，做到切實可行。內(nèi)容包括：清潔消毒與滅菌、手衛(wèi)生、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施、醫(yī)院感染報告、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)、醫(yī)療廢物管理等。

　　3、強化醫(yī)院感染預(yù)防與控制基礎(chǔ)管理

　　（1）培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性和正確率，掌握手衛(wèi)生的指證，特別是在診斷、治療、護(hù)理等操作前后嚴(yán)格實施手衛(wèi)生。

　　（2）使用后的銳器（針頭、刀片、藥品玻璃安剖）應(yīng)當(dāng)立即棄于利器盒內(nèi)。嚴(yán)禁用手接觸使用后的針頭、刀片等銳器，落實防止銳器傷的各項措施。發(fā)生銳器傷職業(yè)暴露后應(yīng)按規(guī)范立即處理。

　�。�3）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。對于診斷明確的醫(yī)院感染病例應(yīng)于24小時內(nèi)通過內(nèi)網(wǎng)院感報告系統(tǒng)上報；如發(fā)生3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)或5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，立即向院感科報告。

　�。�4）嚴(yán)格掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，合理使用抗菌藥物。規(guī)范抗菌藥物的種類、劑量、給藥時間和途徑。

　　（5）醫(yī)護(hù)人員診療操作時應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。

　　4、加強重點環(huán)節(jié)的管理

　　對下呼吸道、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染制定具體預(yù)防控制措施并實施。

　　5、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制

　　加強科室微生物標(biāo)本的正確采集及提高無菌標(biāo)本的送檢率，認(rèn)真落實抗菌藥物臨床合理使用的有關(guān)規(guī)定。加強清潔、消毒滅菌、隔離和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作。

　　6、進(jìn)一步加強醫(yī)療廢物的管理

　　嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》要求，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、交接登記等處置工作。

醫(yī)院院感自查報告 3

　　20xx年10月，市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)了省衛(wèi)生廳《關(guān)于壽縣縣醫(yī)院血液透析室新增7例陽轉(zhuǎn)丙肝病例處理情況的通報》（衛(wèi)醫(yī)秘20xx366號）文件，我院高度此項工作，因我院無透析室，根據(jù)文件精神，對供應(yīng)室、手術(shù)室、化驗室等重點部門進(jìn)行了徹底自查，檢查中發(fā)現(xiàn)問題如下：

　　1、供應(yīng)室：醫(yī)療器械清潔處理不規(guī)范，消毒、清洗設(shè)備未能完全發(fā)揮作用，責(zé)令其立即整改并做好清洗記錄；

　　2、化驗室：物品存放混亂，患者和醫(yī)務(wù)人員沒有有效隔離；

　　3、手術(shù)室：連臺手術(shù)消毒記錄不完善，部分死角清理不到位；

　　我院高度重視，對存在的問題進(jìn)行了整改，采取的.具體措施如下：

　　一、規(guī)范應(yīng)急、感染意識，提高人員素質(zhì)

　　成立了以院長為組長的醫(yī)院感染整改工作領(lǐng)導(dǎo)小組，充實了具體的辦公人員，召開了全體干部職工大會，傳達(dá)學(xué)習(xí)《關(guān)于壽縣縣醫(yī)院血液透析室新增7例陽轉(zhuǎn)丙肝病例處理情況的通報》文件精神。加強全院醫(yī)務(wù)人員的院感知識教育，端正對醫(yī)院感染的認(rèn)識。每周三下午業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間，組織全院人員集中學(xué)習(xí)關(guān)于預(yù)防和控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識，制定下發(fā)《XX中醫(yī)院醫(yī)院感染工作手冊》，使醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)變觀念，自覺執(zhí)行各項診療、護(hù)理操作規(guī)范。同時注重對工勤及保潔人員進(jìn)行消毒隔離知識和防護(hù)知識培訓(xùn)，防止交叉感染疾病。

　　二、配置設(shè)備器械，定期消毒清理

　　針對自查情況，積極整改，我院立即組織人員統(tǒng)計各科室需要配置的設(shè)備清單，現(xiàn)已購置了奧特美大型超聲波清洗機一臺，用于定期清洗醫(yī)療器械。制作了醫(yī)院感染預(yù)防控制、手衛(wèi)生知識宣傳展板，在走廊及各科室醒目位置張貼。制定消毒隔離登記制度，及時記錄并監(jiān)測分析消毒效果。各科室配備速效洗手液，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施手衛(wèi)生依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性和正確性有了一定程度提高。在洗手池上方張貼“七步洗手法”規(guī)范圖譜，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員及患者良好的洗手消毒習(xí)慣。

　　三、落實規(guī)章制度，嚴(yán)格監(jiān)督管理

　　以此次檢查為契機，進(jìn)一步制定并完善了《醫(yī)院感染管理制度》、《醫(yī)院感染控制方案》《醫(yī)院感染控制、隔離措施》《消毒隔離制度.《合理使用抗生素管理辦法》《治療室消毒隔離管理制度》《供應(yīng)室、手術(shù)室、產(chǎn)房消毒隔離制度》《產(chǎn)房保潔措施》《醫(yī)療廢物處理管理制度》等醫(yī)院感染預(yù)防、控制制度。每月定期開展院感檢查并進(jìn)行不定期暗查，對違規(guī)操作行為立即處罰。切實做到感染管理制度完善、感染管理組織健全、感染控制措施到位、感染管理人員職責(zé)明確，進(jìn)一步提高我院醫(yī)院感染工作質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

醫(yī)院院感自查報告 4

　　根據(jù)上級下發(fā)的《關(guān)于開展醫(yī)院感染管理專項檢查的通知》有關(guān)內(nèi)容，我院組織人員對上述各項工作進(jìn)行了認(rèn)真的自查，現(xiàn)總結(jié)報告如下：

　　一、加強組織領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)醫(yī)院感染管理的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。

　　我院成立了以院長為組長的醫(yī)院感染管理委員會，完善了醫(yī)院感染管理體系，制訂了各層級院感監(jiān)控人員的崗位職責(zé)，責(zé)任明確。院感科負(fù)責(zé)全院的感控工作，并及時對科室相關(guān)工作予以正確指導(dǎo)，認(rèn)真抓好感控日常工作。定期或不定期組織對各科室的感控工作進(jìn)行督促檢查，強調(diào)各科室感控小組的職責(zé)，加強對感控小組成員的`培訓(xùn)，定期檢查相關(guān)制度、規(guī)范的落實情況，使各科室對感控工作重要性的認(rèn)識逐步增強。

　　二、根據(jù)醫(yī)院感染管理要求，做好感染監(jiān)控工作。

　　1、加強對消毒隔離制度及無菌操作技術(shù)的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格遵守消毒隔離和無菌技術(shù)規(guī)程。紫外線燈消毒登記具體到每一支燈管，準(zhǔn)確登記消毒時數(shù)、更換時間、每周95%酒精擦拭時間，每半年測試紫外線燈管的照射強度，保證消毒的有效性，并作好詳細(xì)記錄。

　　三、結(jié)加強合抗菌藥物專項治理工作及“三好一滿意”活動，科室間的合作及抗菌藥物的使用管理。

　　按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動工作方案》對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行全員培訓(xùn)，由黃居斌副院長每月調(diào)取門診處方、住院病歷詳細(xì)了解院內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用情況，對不合理的用藥、不合理的處方予以警示、處罰。

　　四、加強對消毒藥械、一次性無菌物品的管理。

　　庫房嚴(yán)格檢查購入產(chǎn)品的證件是否齊全，包裝及質(zhì)量是否過關(guān)，把好關(guān)口，購進(jìn)后對相關(guān)物品按照要求進(jìn)行貯存管理。嚴(yán)格防止將不合格的消毒產(chǎn)品、一次性無菌物品使用到病人身上，保證醫(yī)療安全。

　　五、加強醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感意識，從而使臨床醫(yī)務(wù)人員自發(fā)參與到院感管理工作中。

　　對臨床醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行不同層次、不同內(nèi)容的培訓(xùn)，使每個人了解自己必須掌握的重點內(nèi)容。

　　六、認(rèn)真落實《醫(yī)療廢物管理條例》，明確各類人員職責(zé)，加強醫(yī)療廢物的管理并定期進(jìn)行督促檢查。

　　要求各科室嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類目錄進(jìn)行收集、歸類，嚴(yán)禁醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放。醫(yī)療廢物專人回收交接、運送至?xí)捍纥c，避免造成泄漏、流失等不良情況。

　　七、加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的管理，保障員工安全。

　　強化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露知識的培訓(xùn)，規(guī)范銳器的處置流程，要求每人掌握銳器傷后的處理流程，盡量減少職業(yè)暴露造成的危害。對已發(fā)生職業(yè)暴露的人員按暴露源的種類進(jìn)行追蹤監(jiān)測及指導(dǎo)，保證醫(yī)務(wù)人員的安全。

　　八、存在的問題

　　部門醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染意識仍有待加強，相關(guān)知識仍有所欠缺，手衛(wèi)生執(zhí)行力度需進(jìn)一步提升，部分醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)暴露后的處理流程掌握不夠，消毒隔離措施方面有些細(xì)節(jié)仍需加強；還未能開展細(xì)菌的培養(yǎng)與監(jiān)測以及院感病例或疑似病例的監(jiān)管；未設(shè)有醫(yī)療廢物焚燒爐,重點部門的布局與流程有待進(jìn)一步規(guī)范。醫(yī)院污水處理系統(tǒng)的管理還需加強等。

　　九、整改措施

　　1、按計劃對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感知識的培訓(xùn),熟悉掌握職業(yè)暴露后的處理流程.

　　2、派人到上級醫(yī)院進(jìn)修,爭取把必要的未能開展的培養(yǎng)及監(jiān)測開展起來.

　　3、申請設(shè)置醫(yī)療廢物焚燒爐. 4加強醫(yī)院污水處理系統(tǒng)的管理.

醫(yī)院院感自查報告 5

　　根據(jù)上級下發(fā)的《關(guān)于開展醫(yī)院感染管理專項檢查的通知》有關(guān)內(nèi)容，我院組織人員對上述各項工作進(jìn)行了認(rèn)真的自查，現(xiàn)總結(jié)報告如下：

　　一、加強組織領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)醫(yī)院感染管理的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。

　　我院成立了以院長為組長的醫(yī)院感染管理委員會，完善了醫(yī)院感染三級管理體系，制訂了各層級院感監(jiān)控人員的崗位職責(zé)，責(zé)任明確。院感科負(fù)責(zé)全院的感控工作，并及時對科室相關(guān)工作予以正確指導(dǎo)，認(rèn)真抓好感控日常工作。定期或不定期組織對各科室的感控工作進(jìn)行督促檢查，對全院的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、統(tǒng)計、分析。強調(diào)各科室感控小組的職責(zé)，加強對感控小組成員的培訓(xùn)，定期檢查相關(guān)制度、規(guī)范的落實情況，使各科室對感控工作重要性的認(rèn)識逐步增強。

　　二、根據(jù)醫(yī)院感染管理要求，做好感染監(jiān)控工作。

　　1、加強手術(shù)室、產(chǎn)房等重點部門對消毒隔離制度及無菌操作技術(shù)的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格遵守消毒隔離和無菌技術(shù)規(guī)程。紫外線燈消毒登記具體到每一支燈管，準(zhǔn)確登記消毒時數(shù)、更換時間、每周酒精擦拭時間，每半年測試紫外線燈管的照射強度，保證消毒的有效性，并作好詳細(xì)記錄。

　　2、對于醫(yī)院感染病例或疑似病例，要求科室院感監(jiān)控醫(yī)生在24小時內(nèi)上報并填寫報表，組織進(jìn)行診斷、分析，對導(dǎo)致院感發(fā)生的`環(huán)節(jié)予糾正改善，持續(xù)改進(jìn)。院感組成員定期到科室、病案室查閱病歷，臨床查看病人，及時發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例及流行趨勢并指導(dǎo)臨床感控工作。

　　三、結(jié)合抗菌藥物專項治理工作及“三好一滿意”活動，加強科室間的合作及抗菌藥物的使用管理，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動工作方案》對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行全員培訓(xùn)，由劉武副院長每月調(diào)取門診處方、住院病歷詳細(xì)了解院內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用情況，對不合理的用藥、不合理的處方予以警示、處罰。四、加強對消毒藥械、一次性無菌物品的管理。庫房嚴(yán)格檢查購入產(chǎn)品的證件是否齊全，包裝及質(zhì)量是否過關(guān)，把好關(guān)口，購進(jìn)后對相關(guān)物品按照要求進(jìn)行貯存管理。嚴(yán)格防止將不合格的消毒產(chǎn)品、一次性無菌物品使用到病人身上，保證醫(yī)療安全。

　　五、加強醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感意識，從而使臨床醫(yī)務(wù)人員自發(fā)參與到院感管理工作中。對臨床醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行不同層次、不同內(nèi)容的培訓(xùn)，使每個人了解自己必須掌握的重點內(nèi)容。

　　六、認(rèn)真落實《醫(yī)療廢物管理條例》，明確各類人員職責(zé)，加強醫(yī)療廢物的管理并定期進(jìn)行督促檢查。要求各科室嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類目錄進(jìn)行收集、歸類，嚴(yán)禁醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放。醫(yī)療廢物專人回收交接、運送至?xí)捍纥c，避免造成泄漏、流失等不良情況。

　　七、加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的管理，保障員工安全。強化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露知識的培訓(xùn)，規(guī)范銳器的處流程，要求每人掌握銳器傷后的處理流程，盡量減少職業(yè)暴露造成的危害。對已發(fā)生職業(yè)暴露的人員按暴露源的種類進(jìn)行追蹤監(jiān)測及指導(dǎo)，保證醫(yī)務(wù)人員的安全。

　　八、存在的問題

　　部門醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染意識仍有待加強，相關(guān)知識仍有所欠缺，手衛(wèi)生執(zhí)行力度需進(jìn)一步提升，院感病例還存在遲報的現(xiàn)象，部分醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)暴露后的處理流程掌握不夠，消毒隔離措施方面有些細(xì)節(jié)仍需加強；還未能開展細(xì)菌的培養(yǎng)與監(jiān)測；重點部門（手術(shù)室、產(chǎn)房等）的布局與流程有待進(jìn)一步規(guī)范。醫(yī)院污水處理系統(tǒng)的管理還需加強等。

醫(yī)院院感自查報告 6

　　根據(jù)上級要求針對《醫(yī)院感染管理專項規(guī)定的要求》有關(guān)內(nèi)容、就我院1-10月感控工作進(jìn)行了認(rèn)真的自查、現(xiàn)總結(jié)報告如下：

　　一、加強組織領(lǐng)導(dǎo)、進(jìn)一步貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)醫(yī)院感染管理的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。

　　我院成立了以副院長馮群英為組長的醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)。完善了醫(yī)院感染管理體系、制訂了醫(yī)院、科室二層院感監(jiān)控人員的崗位職責(zé)、責(zé)任明確。院感科負(fù)責(zé)全院的感控工作、并及時對科室相關(guān)工作予以正確指導(dǎo)。定期或不定期組織對各科室的感控工作進(jìn)行督促檢查、強調(diào)各科室感控小組的職責(zé)、加強對感控小組成員的培訓(xùn)、定期檢查相關(guān)制度、規(guī)范的落實情況、使各科室對感控工作重要性的認(rèn)識逐步增強。

　　二、根據(jù)醫(yī)院感染管理要求、認(rèn)真開展自查自糾、醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實、我院的監(jiān)測制度有：

　　1、加強對消毒隔離制度及無菌操作技術(shù)的學(xué)習(xí)、嚴(yán)格遵守消毒隔離和無菌技術(shù)規(guī)程。

　　2、做到重點科室均安裝有紫外線燈管。每天消毒、消毒時間、更換時間、每周95%酒精擦拭時間、每2個月測試紫外線燈管的照射強度一次均有登記、保證消毒的有效性。

　　3、供應(yīng)室；對滅菌的物品做到鍋鍋檢測、并有記錄。

　　4、加強消毒液管理監(jiān)測、培訓(xùn)；加強戊二醛消毒液消毒的知識培訓(xùn)；一是對于使用中的戊二醛、每天監(jiān)測、二是對于換藥室消毒的浸泡的器械備有一個消毒、二個滅菌盤、分別有標(biāo)有固定的消毒和滅菌時效。三是對使用中的84消毒液每天進(jìn)行監(jiān)測。四是對于所有監(jiān)測的消毒液進(jìn)行登記。

　　5、加強手術(shù)器械的清洗滅菌管理工作；全院所有可回用器械實行霉清洗劑浸泡和潤滑劑浸泡、規(guī)范洗手、手術(shù)洗手用泡沫洗手、每一個治療車和護(hù)士站備用泡沫洗手。護(hù)士每人配有速干。

　　6、一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在作初步浸泡處理、然后統(tǒng)一回收作無害化處理。

　　7、結(jié)合抗菌藥物專項治理工作、及抗菌藥物的使用管理、針對《關(guān)于進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作通知》（20xx第42號）內(nèi)容及要求、我院組織全院醫(yī)務(wù)人員、請藥劑學(xué)科帶頭人易湘富老師進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)、對不合理的用藥、不合理的處方予以警示、處罰。

　　8、加強對消毒藥械、一次性無菌物品的管理。庫房嚴(yán)格檢查購入產(chǎn)品的證件是否齊全、包裝及質(zhì)量是否過關(guān)、把好關(guān)口、購進(jìn)后對相關(guān)物品按照要求進(jìn)行貯存管理。嚴(yán)格防止將不合格的消毒產(chǎn)品、一次性無菌物品使用到病人身上、保證醫(yī)療安全。

　　9、加強醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)、提高醫(yī)務(wù)人員院感意識、從而使臨床醫(yī)務(wù)人員自發(fā)參與到院感管理工作中。對臨床醫(yī)生、新進(jìn)護(hù)士、不同層次護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)、培訓(xùn)內(nèi)容《重點科室醫(yī)院感染與控制》、《安全注射、手衛(wèi)生》、《消毒液的`配置與檢測》使每個人了解自己必須掌握的重點內(nèi)容。

　　10、認(rèn)真落實《醫(yī)療廢物管理條例》、明確衛(wèi)生員人員職責(zé)、要求各科室嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類存放、嚴(yán)禁醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放。醫(yī)療廢物專人回收交接、運送至?xí)捍纥c、無泄漏、流失等不良情況。

　　11、加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的管理、強化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露知識的培訓(xùn)、規(guī)范銳器的處置流程、要求每人掌握銳器傷后的處理流程。對已發(fā)生職業(yè)暴露的人員按暴露源的種類進(jìn)行追蹤監(jiān)測及指導(dǎo)、保證醫(yī)務(wù)人員的安全。

　　三、存在的問題

　　1、部分醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染意識仍有待加強、相關(guān)知識仍有所欠缺、手衛(wèi)生執(zhí)行力度需進(jìn)一步提升、部分醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)暴露后的處理流程掌握不夠、消毒隔離措施方面有些細(xì)節(jié)仍需加強；

　　2、我院未能開展細(xì)菌生物監(jiān)測等工作及院感病例或疑似病例的監(jiān)管；要求20xx年對供應(yīng)室、手術(shù)室、換藥室、治療室、化驗室、手術(shù)包每月實行生物監(jiān)測一次。

　　3、醫(yī)療垃圾存放地不規(guī)范。

　　4、重點部門的布局與流程不規(guī)范。

　　四、整改措施

　　1、按計劃對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感知識的培訓(xùn),熟悉掌握職業(yè)暴露后的處理流程、提供對手衛(wèi)生的依從性。

　　2、派人到上級醫(yī)院進(jìn)修,爭取把必要的未能開展的培養(yǎng)及監(jiān)測開展起來、

　　3、改進(jìn)重點部門的布局與流程；另外再修建醫(yī)療垃圾存放地。

　　4穩(wěn)定重點科室人員、加強其院感知識培訓(xùn)。

醫(yī)院院感自查報告 7

　　按照黔南州衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于對全州醫(yī)療機構(gòu)院內(nèi)感染管理工作督導(dǎo)檢查情況通報，深入貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》認(rèn)真查找我院內(nèi)感染管理的問題，進(jìn)一步加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制傳染病病原體，醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，保障人民群眾的健康和生命安全。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院長親自組織，抓好落實，2016年07月18日前全面規(guī)范科學(xué)的開展了院內(nèi)感染管理的自查自糾工作。

　　一、加強組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展。

　　我醫(yī)院有醫(yī)院感染委員會，科室設(shè)有院內(nèi)感染管理小組，科室有控感醫(yī)生和控感護(hù)士。在以主管院長為首的院感組負(fù)責(zé)全院的控制工作，并對下級科室進(jìn)行指導(dǎo)。平時每周至少2次的督導(dǎo)和每周一次的規(guī)范檢查，對全院存在的問題并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報。各臨床科室有專人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，按時向院感組匯報有關(guān)情況。由于工作層層落實，保證了我院院內(nèi)感染管理工作的順利開展。

　　二、認(rèn)真開展自查自糾

　　通過幾天的自查我院還存在一下問題：

　�、怕毠ぴ簝�(nèi)感染知識與控制意識淡薄，部分醫(yī)務(wù)人員對院內(nèi)感染控制制度掌握不全面；

　　⑵病原體送檢率低，抗菌藥物使用不規(guī)范；

　�、怯械目剖业母腥究刂萍�(xì)節(jié)做得不夠，感染登記不全。

　　(4)有的病房的多重耐藥菌登記不夠及時,防控措施不到位；

　�。�5）有些科室消毒隔離制度落實不到位；

　�。�6）血透室未設(shè)置急診專用透析機；

　�。�7）口腔門診和胃鏡室分區(qū)布局不合理。

　　針對我院存在的問題院內(nèi)感染管理小組逐一進(jìn)行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題，提出一下整改措施：(1)建立組織明確職責(zé)，責(zé)任到人，健全完善制度約束人；

　�。�2）提高臨床微生物檢查的送檢量，對耐藥菌定植或感染的患者實行監(jiān)管，對臨床抗菌藥物的使用起到指導(dǎo)作用；

　�。�3）制定院內(nèi)感染培訓(xùn)計劃，提高醫(yī)務(wù)人員思想意識，計劃培訓(xùn)的《消毒技術(shù)規(guī)范》。

　�。�4）開展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃，共同改善住院環(huán)境。

　　（5)做好院內(nèi)感染相關(guān)活動的登記工作等。

　　(6)控感科加強督查力度。

　　三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實

　　醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。制定一整套科學(xué)實用的管理制度，健全完善了院內(nèi)感染管理、各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報告、后勤污水污物處理等制度。來規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。加強制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，對于提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

　　四、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作。

　　1、根據(jù)《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內(nèi)感染的規(guī)定》等，醫(yī)院加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每月檢查4次，對發(fā)現(xiàn)的問題及時處理。發(fā)現(xiàn)傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經(jīng)過消毒處理。除對查重復(fù)使用的物品嚴(yán)格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用率，大大降低了院內(nèi)感染的`可能性。

　　2、加強對臨床科室護(hù)理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監(jiān)測。

　　3、院領(lǐng)導(dǎo)小組每天到科室了解有無院內(nèi)感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發(fā)現(xiàn)的院內(nèi)感染病例，及時進(jìn)行登記并上報控感科，并進(jìn)行相應(yīng)處理。

　　4、醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強對病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。

　　五、繼續(xù)管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會污染。

　　在本次自查中，我院購進(jìn)的一次性用品無一樣不合格產(chǎn)品。加強了一次性使用無菌醫(yī)療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院內(nèi)每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫(yī)療用品檢查一次，護(hù)理人員在使用前嚴(yán)格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴(yán)格把關(guān)，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫(yī)療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、分類、放置，由醫(yī)療廢物處置中心集中處置。

　　六、加強院感知識培訓(xùn)，提高全院職工控制院內(nèi)感染意識。

　　結(jié)合本院實際，控感科全年組織了《醫(yī)院感染控制預(yù)防控制措施》、《醫(yī)院感染的診斷和抗生素臨床應(yīng)用管理》等的培訓(xùn)，對全增強大家預(yù)防、控制醫(yī)院感染意識。提高我院預(yù)防、控制醫(yī)院感染水平。但由于我院的院內(nèi)感染控制工作還存在有不足的地方，如院內(nèi)感染發(fā)病病例的診斷、報告、統(tǒng)計等方面做得不夠，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗、虛心學(xué)習(xí)，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。

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