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科室院感自查報(bào)告

時(shí)間:2023-02-28 14:39:29 自查報(bào)告 我要投稿
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科室院感自查報(bào)告

  隨著人們自身素質(zhì)提升,報(bào)告不再是罕見的東西,不同種類的報(bào)告具有不同的用途。一聽到寫報(bào)告就拖延癥懶癌齊復(fù)發(fā)?下面是小編整理的科室院感自查報(bào)告,僅供參考,大家一起來看看吧。

科室院感自查報(bào)告

科室院感自查報(bào)告1

  根據(jù)《關(guān)于做好年度食品安全考核工作的通知》(xxx食安辦﹝20xx﹞30號)、20xx年度xxx區(qū)區(qū)級主要監(jiān)管部門食品安全考核評分細(xì)則的要求,對我分局在食品生產(chǎn)加工環(huán)節(jié)的食品安全監(jiān)管工作展開自查自評,現(xiàn)將情況匯報(bào)如下:

  一、組織領(lǐng)導(dǎo)(項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分5分,自評分5分)

  由xxx副局長分管我分局食品安全監(jiān)督管理科工作,并明確三名工作人員全面履行食品生產(chǎn)加工環(huán)節(jié)的食品安全監(jiān)管職責(zé)。建立健全食品安全工作制度,制訂切實(shí)有效的年度工作計(jì)劃,并按計(jì)劃嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)行。完善食品生產(chǎn)加工領(lǐng)域質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警及應(yīng)急處理機(jī)制,提高應(yīng)急反應(yīng)能力。全年未出現(xiàn)省質(zhì)監(jiān)局認(rèn)定的重大和特別重大食品安全事故,也未發(fā)生市質(zhì)監(jiān)局認(rèn)定的Ⅳ類(及)以上的食品安全風(fēng)險(xiǎn)事故。

  二、食品安全整頓工作(項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分15分,自評分15分)為鞏固省級食品安全示范區(qū)創(chuàng)建成果,按照《xxx區(qū)食品安全整頓工作實(shí)施方案》的要求,形成了本局的食品安全整頓工作計(jì)劃。通過集中整治,使轄區(qū)內(nèi)食品生產(chǎn)企業(yè)主體責(zé)任得到有效落實(shí),食品生產(chǎn)加工領(lǐng)域誠信體系建設(shè)取得突破,建立起桶裝飲用水行業(yè)質(zhì)量安全誠信體系,食品生產(chǎn)企業(yè)的`現(xiàn)場巡查和監(jiān)督抽查工作得到完善和強(qiáng)化。及時(shí)向xxx(街道)通報(bào)轄區(qū)內(nèi)食品安全監(jiān)管情況。

  三、食品加工小作坊(項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分10分,自評分10分)根據(jù)食安辦的工作考核要求,完成本部門職能范圍內(nèi)的目標(biāo)任務(wù)。進(jìn)一步深化食品加工小作坊整規(guī)工作,形成食品加工小作坊長效監(jiān)管機(jī)制,完善食品加工小作坊的巡查、抽檢計(jì)劃,保證被“保留規(guī)范”的食品加工小作坊100%達(dá)到要求,并通過“典型示范、龍頭帶動(dòng)”等模式,推動(dòng)全區(qū)食品加工小作坊提升取證工作的開展。

  四、食品安全市場準(zhǔn)入(項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分15分,自評分15分)積極推進(jìn)食品質(zhì)量安全市場準(zhǔn)確入制度。全區(qū)xx家食品生產(chǎn)加工企業(yè)100%獲得食品生產(chǎn)許可證,x家食品用塑料包裝容器工具等制品企業(yè)x家獲得生產(chǎn)許可證,x家通過生產(chǎn)許可證現(xiàn)場審查。轄區(qū)內(nèi)食品添加劑生產(chǎn)、使用申報(bào)率達(dá)100%。

  五、“打非”專項(xiàng)整治工作(項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分15分,自評分15分)

  根據(jù)《xxx省打擊非法食用物質(zhì)和濫用食品添加劑整頓工作實(shí)施方案》的要求,加大對轄區(qū)內(nèi)食品添加劑、食品添加劑使用單位的巡查監(jiān)管力度,結(jié)合企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)工作,督促企業(yè)建立并嚴(yán)格執(zhí)行食品添加劑進(jìn)貨查驗(yàn)、存儲保管、領(lǐng)用、使用備案等制度。共出動(dòng)巡查人員401人次,檢查企業(yè)161家次。

  六、特色工作(項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分10分,自評分10分)

  針對我區(qū)飲用水企業(yè)在產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)新增“xxx”強(qiáng)制性指標(biāo)后

  產(chǎn)品出現(xiàn)質(zhì)量波動(dòng)、合格率降低的現(xiàn)狀,分局走訪企業(yè)、咨詢專家,開展了《xxx研究與應(yīng)用》的課題,抽取xx批次樣本進(jìn)行檢驗(yàn)、分析后,初步得到了xx的使用區(qū)間,既幫助企業(yè)解決了技術(shù)難題,也將產(chǎn)品隱患消滅在萌芽中。從今年的省定檢、市專項(xiàng)等監(jiān)督抽查中,xxx飲用水企業(yè)因?yàn)檫\(yùn)用了課題的成果,在xxx的指標(biāo)上100%合格。

  七、食安辦交辦工作(項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分10分,自評分10分)積極配合區(qū)食安辦做好食品安全暗查暗訪工作,并將問題處理結(jié)果反饋給區(qū)食安辦。按計(jì)劃完成年度定量檢測任務(wù),全年本局共監(jiān)督抽查產(chǎn)品61批次,實(shí)物合格率達(dá)到95.8%,并將結(jié)果輸入電子系統(tǒng)內(nèi)。

  八、滿意度調(diào)查(項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分10分,自評分10分)評分結(jié)果詳見市政府消費(fèi)者滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)。

  九、宣傳教育(項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分10分,自評分10分)

  及時(shí)上報(bào)部門食品安全預(yù)警信息、食品安全工作信息、食品安全工作報(bào)表。按職能分工做好食品安全的宣傳、教育和培訓(xùn)工作。全年共開展宣傳活動(dòng)5次,分發(fā)宣傳資料8000余份,食品信息達(dá)到27分。

  十、加分項(xiàng)目(自評加分2分)

  作為我區(qū)食品安全講師團(tuán)成員之一,進(jìn)社區(qū)開展食品安全知識講座4次,加2分。

  以上是xxx質(zhì)監(jiān)分局對照《20xx年度xxx區(qū)區(qū)級主要監(jiān)管部門

  食品安全考核評分細(xì)則》開展的自查自評。項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分100分,附加分2分,最終自評得分102分,特此報(bào)告。盼上級部門對xxx質(zhì)監(jiān)分局的食品質(zhì)量安全監(jiān)督工作進(jìn)行考核驗(yàn)收。

科室院感自查報(bào)告2

  一、規(guī)范無菌物品的消毒

  1、按照器械的清洗流程清洗手術(shù)器械,并注重清洗質(zhì)量;

  2、規(guī)范打包,包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規(guī)定要求;

  3、取消浸泡器械,如必須采用浸泡滅菌(器械少且不耐高溫的)要求用2個(gè)泡盤,一個(gè)裝已達(dá)到滅菌的.,一個(gè)裝滅菌過程中的;

  二、規(guī)范消毒液的使用

  內(nèi)鏡消毒劑濃度必須每日定時(shí)監(jiān)測并做好記錄,保證消毒效果。

  三、嚴(yán)格掌握物品的消毒時(shí)間1、2%堿性戊二醛滅菌時(shí),必須浸泡10小時(shí)。

  2、需要消毒的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛滅菌時(shí),浸泡時(shí)間為:

 。1)胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘;

  (2)支氣管鏡浸泡不少于20分鐘;

 。3)結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于45分鐘。

 。4)當(dāng)日不再繼續(xù)使用的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、支氣管鏡等需要消毒的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛消毒時(shí),應(yīng)當(dāng)延長消毒時(shí)間至30分鐘。

  四、加強(qiáng)重點(diǎn)部門的管理

  1、規(guī)范重點(diǎn)部門的流程,督導(dǎo)相關(guān)制度落實(shí)到位;

  2、注重環(huán)節(jié)管理,針對可能引起院內(nèi)感染的諸多因素進(jìn)行摸排;

  3、進(jìn)一步加強(qiáng)耐藥菌的監(jiān)測,預(yù)防和控制耐藥菌的蔓延。

  五、加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)

  1、重點(diǎn)部門備齊防護(hù)用品,如:防滲透的圍裙、衣、褲、鞋,防護(hù)眼鏡,防護(hù)面罩等。

  2、進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員上班期間必須采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。

  六、加強(qiáng)職業(yè)暴露的管理

  1、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn);

  2、如發(fā)生職業(yè)暴露后按流程進(jìn)行處理和上報(bào),并根據(jù)暴露的情況采取相應(yīng)的處理措施。

  七、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生及污水污物的管理

  1、進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送及登記,醫(yī)療廢物暫存加上“五防”標(biāo)識(防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏,防雨水沖刷);

  2、防止醫(yī)療廢物外泄;

  3、加強(qiáng)污水余氯的監(jiān)測。

科室院感自查報(bào)告3

  院感組根據(jù)醫(yī)院部署要求,于6月17日——6月20日就醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行了全面細(xì)致的檢查,現(xiàn)將檢查情況及迎評以來的工作總結(jié) 匯報(bào)如下:

  一、迎評以來,院感主要工作有以下幾方面

  1、組織管理及制度建設(shè)方面。院領(lǐng)導(dǎo)分工,專門有一位副院長負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作,領(lǐng)導(dǎo)掛帥,全院形成了醫(yī)院感染三級網(wǎng):醫(yī)院感染管理委員會(huì)→醫(yī)院感染管理科→各科室由科主任,護(hù)士長及有一定工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師,護(hù)士組成的醫(yī)院感染管理小組。各科室主任、護(hù)士長對院感工作高度重視,選派院感質(zhì)控專職人員參與科室質(zhì)控管理,組織學(xué)習(xí)評審條款,發(fā)動(dòng)全員參與院感管理,營造了濃厚的迎評氛圍,使院感管理工作運(yùn)轉(zhuǎn)良好。

  2、根據(jù)條款要求,各科室結(jié)合本科室的院感相關(guān)制度、職責(zé)、流程與應(yīng)急預(yù)案,建立了質(zhì)控小組記錄、學(xué)習(xí)記錄、會(huì)議記錄等文件盒。在院感文件及記錄管理中,ICU的相關(guān)記錄規(guī)范、全面、細(xì)致。

  3、感染辦對涉及有關(guān)醫(yī)院感染的法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)規(guī)范等外來文件進(jìn)行梳理。共梳理外來文件55件。對涉及全體人員知曉的內(nèi)容進(jìn)行梳理,共梳理36項(xiàng)。修訂完成醫(yī)院感染管理制度41項(xiàng)、重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理制度20項(xiàng)、各級各類人員、各部門職責(zé)15項(xiàng)、感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)24項(xiàng)、感染管理操作規(guī)程15項(xiàng)、預(yù)防控制措施8項(xiàng)、感染管理應(yīng)急預(yù)案4項(xiàng)、感染管理流程12項(xiàng)、監(jiān)測實(shí)施方案6個(gè)。

  4、對條款涉及的需要醫(yī)院層面解決的問題、需要行政部門協(xié)調(diào)的問題、需要科室人員落實(shí)的問題進(jìn)行了認(rèn)真的梳理,上報(bào),發(fā)現(xiàn)有關(guān)院感控制項(xiàng)目中需改進(jìn)的項(xiàng)目及時(shí)采取了改進(jìn)措施,達(dá)到了預(yù)期的改進(jìn)效果。如:對ICU、口腔科門診、門診手術(shù)室、產(chǎn)房等重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施提出了改建意見,各科室配置符合要求的衛(wèi)生洗手液及干手紙巾。共解決了院科層面的問題53項(xiàng)。

  5、對部分科室室內(nèi)布局進(jìn)行改建。對小兒二科新生兒病室、產(chǎn)房、感染性疾病科門診、口腔科門診、胃鏡室、門診手術(shù)室、檢驗(yàn)科、外科大樓臨床科室處置間的'改建提出改建意見。使以上科室的布局、設(shè)施及工作流程符合醫(yī)院感染管理要求。

  6、各科主任、護(hù)士長對院感控制重視,落實(shí)對多重耐藥菌的管理。

  7、根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測要求,開展了全院性監(jiān)測,并相繼在新生兒科、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)一科、產(chǎn)二科、普外科開展了醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測,在微生物室開展了細(xì)菌耐藥性監(jiān)測,對醫(yī)院感染發(fā)生起到了有效控制作用。

  8、規(guī)范了醫(yī)療廢物管理。進(jìn)一步明確了醫(yī)療廢物分類,制定了醫(yī)療廢物處理流程,設(shè)立醫(yī)療廢物回收登記本,配置了符合要求的腳踏式醫(yī)療廢物桶,規(guī)范了醫(yī)療廢物的包裝、放置、封口、收取時(shí)間及記錄方法。

  9、進(jìn)行了院感應(yīng)急預(yù)案的演練。感染辦牽頭對醫(yī)院感染暴發(fā)、醫(yī)療廢物泄露等應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行了演練,消毒供應(yīng)中心、透析室、檢驗(yàn)科、重癥醫(yī)學(xué)科等重點(diǎn)科室,根據(jù)科室特點(diǎn),制定了不同的院感演練腳本并進(jìn)行演練。提高了職工的院感應(yīng)急能力。

  10、開展首次現(xiàn)患率調(diào)查。為提高全院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染控制意識,比較準(zhǔn)確地了解我院感染的發(fā)生狀況,了解抗菌藥物使用的狀況及重要病原體的檢出、分布情況, 5月13日進(jìn)行了現(xiàn)患率調(diào)查,調(diào)查結(jié)果顯示與我院日常監(jiān)測相似。

  二、本次檢查的內(nèi)容

  1、院感評審涉及的條款。醫(yī)院感染管理涉及包括手衛(wèi)生、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群和高危因素監(jiān)測、多重耐藥菌控制、消毒隔離及醫(yī)療廢物和污水處置等共計(jì)25個(gè)條款,其中3個(gè)核心條款,首次申報(bào)A 款 3個(gè), B款11個(gè),C款11個(gè)。

  2、院感評審涉及的重點(diǎn)部門。對評審中涉及到的口腔科、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物實(shí)驗(yàn)室、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、透析室,內(nèi)鏡室、醫(yī)療廢物暫存、污水處置、門診預(yù)檢分診和傳染科病房、設(shè)備科等14個(gè)重點(diǎn)科室和重點(diǎn)項(xiàng)目院感組進(jìn)行了詳查,對全院各臨床科室進(jìn)行了現(xiàn)場指點(diǎn)。

  3、院感評審涉及的有關(guān)院感的法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)規(guī)范,涉及的全體人員知曉的內(nèi)容。對17人進(jìn)行了提問,對22人進(jìn)行了六步洗手法操作考核。對微生物室多重耐藥菌報(bào)告及科室多重耐藥菌的控制、一次性防護(hù)用品的進(jìn)貨途徑及口腔科器械的集中滅菌等內(nèi)容進(jìn)行了個(gè)案追蹤。

  本次檢查結(jié)束,感染辦進(jìn)行自評,申報(bào)的A款和B款需要繼續(xù)完善, C款可以一次性達(dá)標(biāo)。這也充分體現(xiàn)了我院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染管理工作的高度重視和大力支持。

  三、工作中的亮點(diǎn)

  1、全院各科室重視醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作的貫徹落實(shí),體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

  2、院領(lǐng)導(dǎo)重視建筑衛(wèi)生學(xué)監(jiān)管,在重點(diǎn)科室布局設(shè)計(jì)與流程改造中,要求院感部門對建筑流程提出感控方面的意見和建議,并進(jìn)行監(jiān)督。

  3、重點(diǎn)科室主任護(hù)士長高度重視,對條款進(jìn)行了充分解讀及準(zhǔn)備。

  小兒二科的主任護(hù)士長,為加強(qiáng)對新生兒病室的建設(shè)與管理,先后到濟(jì)寧第一人民醫(yī)院、魚臺縣醫(yī)院等醫(yī)院參觀,結(jié)合外院經(jīng)驗(yàn)及我院實(shí)際,對新生兒病室的建設(shè)與管理提出合理化建議,建立了獨(dú)立的新生兒監(jiān)護(hù)室。 重癥醫(yī)學(xué)科主任護(hù)士長,挖掘資源,自己想辦法添置了移動(dòng)洗手設(shè)施。 口腔科主任,在對條款理解的滲透的基礎(chǔ)上,不斷完善內(nèi)部管理,自行聯(lián)系到濟(jì)寧附院學(xué)習(xí)參觀,借鑒外地的先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)并與實(shí)際相結(jié)合,加強(qiáng)院感質(zhì)控、職業(yè)防護(hù)工作的落實(shí)。

  消毒供應(yīng)中心護(hù)士長在條件有限人員緊張的情況下,對全院重復(fù)使用的醫(yī)療器械和腔鏡全部實(shí)行集中清洗滅菌,配置了統(tǒng)一的器械周轉(zhuǎn)箱規(guī)范了器械的收取,并加強(qiáng)了對外來器械的管理,為杜絕醫(yī)院感染提供了有利保障。 微生物實(shí)驗(yàn)室的工作人員,嚴(yán)格執(zhí)行《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》,對多重耐藥菌的危急值管理到位,報(bào)告反饋準(zhǔn)確及時(shí)。對全院環(huán)境衛(wèi)生物學(xué)實(shí)施有效監(jiān)測。

  總務(wù)科根據(jù)評審條款,積極查找醫(yī)院感染管理隱患,對污水處理設(shè)施及時(shí)進(jìn)行更換,同時(shí)加強(qiáng)了對排放污水的監(jiān)測,使各項(xiàng)指標(biāo)都控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍。

  4、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制意識逐步提高

  檢查中發(fā)現(xiàn),醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離與無菌技術(shù)操作意識逐漸增強(qiáng),職業(yè)防護(hù)制度得到落實(shí),職業(yè)暴露報(bào)告和處置程序知曉率較高,特別是對乙肝和艾滋病的職業(yè)暴露的處置措施基本人人掌握,并都能夠在暴露的第一時(shí)間預(yù)防用藥。洗手液、快速手消毒劑及干手紙巾已廣泛應(yīng)用于臨床。而非醫(yī)院重點(diǎn)部門,醫(yī)務(wù)人員逐漸認(rèn)識到手衛(wèi)生的重要意義,洗手和手消毒頻率增加。

  四、工作中的不足

  1、個(gè)別科室領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染控制重視程度不夠、隱患依存,管理知識缺乏,對醫(yī)院感染控制工作的基本內(nèi)容了解甚少,也缺少責(zé)任心,使得醫(yī)院感染控制管理滯后、不能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn);

  2、部門醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染意識仍有待加強(qiáng),相關(guān)知識仍有所欠缺,手衛(wèi)生執(zhí)行力度需進(jìn)一步提升,部分醫(yī)務(wù)人員消毒隔離措施方面有些細(xì)節(jié)仍需加強(qiáng),無菌技術(shù)操作存在污染環(huán)節(jié)。

  3、部分科室消毒硬件配備不全,如消毒供應(yīng)中心清洗機(jī)不能滿足臨床所需,胃鏡室無清洗槽,用后胃鏡在盆內(nèi)清洗,Ⅱ類環(huán)境中新生兒篩查、接種、采血室無消毒設(shè)施等。

  4、硬件建設(shè)不符合要求,如病房化驗(yàn)室室內(nèi)布局、流程欠合理,器械庫一次性醫(yī)療用品存放與手術(shù)器械存放同一個(gè)區(qū)域,不符合要求。

  5、醫(yī)療廢物分類放置不清,院內(nèi)地面隨處可見扔下的棉簽、口罩和薄膜手套,生活垃圾桶內(nèi)仍混放有醫(yī)療垃圾。

  通過此次檢查,發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)院感染控制工作管理成績與隱患并存,做好醫(yī)院感染控制,順利通過“二甲復(fù)審”需要具備管理質(zhì)量與管理水平的專業(yè)隊(duì)伍。因此,院感專職人員亟需專業(yè)理論與基本技能方面的培訓(xùn),同時(shí)也要加大對科室質(zhì)控人員的培訓(xùn)與考核力度,以達(dá)到醫(yī)院感染控制隊(duì)伍的整體水平的提高,確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。

科室院感自查報(bào)告4

  按照上級主管部門有關(guān)醫(yī)院感染工作規(guī)范和要求,我們在全院范圍內(nèi)開展自查工作,以醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門和重點(diǎn)科室為自查重點(diǎn),實(shí)行邊自查、邊整改,力求做到全面自查,不留死角,全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境,維護(hù)正常的醫(yī)療秩序,F(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報(bào)如下:

  一、主要措施和已做到位的工作如下:

  (一)、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展:醫(yī)院感染管理實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下,一位副院長分管,成立了醫(yī)院感染管理辦公室,臨床科室由各科主任,護(hù)士長及有一定工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師,護(hù)士組成醫(yī)院感染管理小組,各部門職責(zé)明確,工作層層抓落實(shí),保證了醫(yī)院感染管理工作的順利開展。

  (二)、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí):制定了醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度(如:醫(yī)院感染控制制度,消毒藥械的管理制度,消毒隔離制度,醫(yī)院感染病例登記報(bào)告制度,醫(yī)院各重點(diǎn)部門感染控制制度、措施、工作流程,醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程,醫(yī)療廢物管理制度及處置流程、醫(yī)院感染管理工作檢查標(biāo)準(zhǔn)等),并要求相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí),貫徹執(zhí)行,以提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實(shí)情況。由于領(lǐng)導(dǎo)重視,各級職責(zé)明確,運(yùn)轉(zhuǎn)良好

  (三)、加強(qiáng)對重點(diǎn)科室的院感管理工作:對全院重點(diǎn)科室、部門,如產(chǎn)房、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、檢驗(yàn)科的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、滅菌物品、消毒物品、消毒劑進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測。消毒供應(yīng)室在高壓力蒸汽滅菌時(shí),堅(jiān)持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內(nèi)使用指示卡進(jìn)行自我監(jiān)測和日常監(jiān)測,保證了消毒滅菌質(zhì)量。院感科隨機(jī)抽查,發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)督促整改。

  (四)﹑抓好臨床各科室消毒滅菌、感染監(jiān)控工作:嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范,對各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作,督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的.登記、記錄工作,收集好相應(yīng)的痕跡資料。

 。ㄎ澹咕氐墓芾恚悍e極協(xié)助醫(yī)務(wù)科、藥劑科做好合理使用抗菌藥物監(jiān)督管理工作,做好臨床、檢驗(yàn)、藥劑等科室之間的橋梁作用,加強(qiáng)和提高臨床醫(yī)生關(guān)于預(yù)防術(shù)后感染的正確認(rèn)識。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,制定抗菌藥物臨床應(yīng)用分級、分線管理制度合理使用抗生素。同時(shí)加強(qiáng)藥房監(jiān)管力度,一月一點(diǎn)評,提升點(diǎn)評內(nèi)涵及建設(shè)性意見,院感辦與醫(yī)務(wù)科收集總結(jié)后,一季度一分析并進(jìn)行獎(jiǎng)懲通報(bào),及時(shí)將存在問題反饋科室,要求整改并落實(shí)。力求門診抗生素使用率控制在60%以下,住院部抗生素使用率控制在60%,達(dá)到上級規(guī)定。

 。、一次性物品管理:

  對一次性醫(yī)療用品的采購、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責(zé)。凡購入醫(yī)院使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品“三證”齊全,有消毒滅菌標(biāo)志,生產(chǎn)日期,失效期,產(chǎn)品包裝符合要求。藥庫存有一次性物品和消毒藥械的“三證”,并建立登記賬冊,物品存放于陰涼干燥,通風(fēng)良好的物架處。一次性醫(yī)療用品使用后采取毀形、統(tǒng)一回收、無害化處理措施,并有記錄可查。

  (七)、醫(yī)療廢物管理:

  醫(yī)院感染管理科制定了醫(yī)療廢物處理流程,對全院4個(gè)科室治療室進(jìn)行改造,都有了獨(dú)立的醫(yī)療廢物處置間,添置了必要的醫(yī)療廢物裝置,如醫(yī)療廢物桶、各種型號專用醫(yī)療廢物袋、利器盒等。使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接等做到規(guī)范管理,與市醫(yī)療垃圾管理處簽訂了相關(guān)協(xié)議,確保我院醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范到位,與處置單位人員交接、雙簽名制度。

  二、通過自查我們還存在諸多問題:

 。ㄒ唬、職工院內(nèi)感染知識與控制意識淺薄。

 。ǘ、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差。

 。ㄈ、抗菌素使用不規(guī)范。

 。ㄋ模⑾靖綦x細(xì)節(jié)做得不夠

 。ㄎ澹、醫(yī)護(hù)人員對院感病例上報(bào)不積極(有漏報(bào)現(xiàn)象)。

 。⒉糠轴t(yī)務(wù)人員對職業(yè)暴露后的處理流程掌握不夠

  (七)、手術(shù)室、產(chǎn)房布局與流程不夠合理,消毒供應(yīng)室硬件配備不全(無清洗間)。

  三、針對醫(yī)院存在的問題,制定整改措施:

  (一)、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員院感知識培訓(xùn)及考核,使每個(gè)職工都能對院感防控知識有較高的認(rèn)識,自覺參與院感防控,自覺遵守各項(xiàng)操作規(guī)程。不參加培訓(xùn)及考核不及格者給予經(jīng)濟(jì)處罰。整理好相應(yīng)的痕跡資料。

  (二)、大力倡導(dǎo)手衛(wèi)生,提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性和正確率,每周到臨床科室督促手衛(wèi)生執(zhí)行情況,醫(yī)院感染,“手”當(dāng)其沖。把每個(gè)洗手池都貼有醒目“七步洗手法”示意圖,配備了洗手液、擦手巾,并投入使用了速干手消毒劑,并使用符合要求的干手設(shè)施等。

  (三)、加大抗菌素管理力度,繼續(xù)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作,要求臨床醫(yī)生嚴(yán)格掌握用藥指針,落實(shí)處方點(diǎn)評及干預(yù),一月一總結(jié)一通報(bào)一處罰,情節(jié)輕微者批評教育,嚴(yán)重者扣除當(dāng)月部分績效工資,力求住院患者抗菌素使用不超過60%,門診抗菌素使用不超過20%,急診抗菌素使用不超過40%。(四)、加強(qiáng)監(jiān)督消毒隔離制度的落實(shí),各類物品的消毒方法符合要求,紫外線消毒要有執(zhí)行、有記錄,“84”消毒液每日更換、戊二醛每周更換并記錄,為加強(qiáng)消毒效果監(jiān)測,院感辦配備了消毒液濃度測試卡和紫外線濃度測試卡。不定時(shí)到臨床科室對使用中的消毒液濃度、紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測。

  (五)、對院感漏報(bào)情況加強(qiáng)管理,個(gè)別醫(yī)生心存顧慮,今后要加強(qiáng)對臨床醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)院感染診斷知識培訓(xùn),院感科不定時(shí)到各臨床科室檢查病歷,引導(dǎo)臨床醫(yī)生對病例上報(bào)有正確認(rèn)識和積極的態(tài)度。經(jīng)常性到病案室翻閱病歷,檢查督促醫(yī)院感染病例的填報(bào)工作符合上級要求。

 。、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的管理,保障員工安全。強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露知識的培訓(xùn),規(guī)范銳器的處置方法,要求每人掌握銳器傷后的處理流程,盡量減少職業(yè)暴露造成的危害。對已發(fā)生職業(yè)暴露的人員按暴露源的種類進(jìn)行追蹤監(jiān)測及指導(dǎo),保證醫(yī)務(wù)人員的安全。

  (七)、新大樓建設(shè)將按院感防控要求對重點(diǎn)科室(手術(shù)室、產(chǎn)房等)的布局與流程將進(jìn)一步規(guī)范,消毒供應(yīng)室有良好的清洗及消毒環(huán)節(jié),保證消毒滅菌效果。

  由于醫(yī)院條件有限,醫(yī)院感染管理工作還存在很多不足,在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視下,我們相信,只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、虛心學(xué)習(xí),將會(huì)把醫(yī)院感染管理工作做得更好。

  科室院感自查存在問題及整改措施

  存在問題:

  1、專職人員不符合規(guī)定。未定期開展和召開醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)及醫(yī)院感染委員會(huì)議。

  2、醫(yī)院感染各項(xiàng)制度知曉率不高,執(zhí)行不到位。

  3、沒有微生物室,細(xì)菌室。未開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。

  4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測,監(jiān)測數(shù)據(jù)與實(shí)際不符。

  5、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率、執(zhí)行率低。

  6、個(gè)別科室器械包、器械清洗不干凈。供應(yīng)室布局不合理,全院未開展醫(yī)療器械集中清洗、消毒,供應(yīng)室未開展生物監(jiān)測。

  7、醫(yī)院未開展多重耐藥菌監(jiān)測。

  8、有個(gè)別科室未使用戊二醛消毒液濃度檢測卡,無記錄。個(gè)別科室紫外線強(qiáng)度監(jiān)測未按時(shí)進(jìn)行。

  9、污水處理無日常運(yùn)行監(jiān)測記錄。醫(yī)療廢物警示標(biāo)識不全。

  10、醫(yī)院傳染病報(bào)告不符合標(biāo)準(zhǔn),未開展傳染病處置演練。

  整改措施:

  1、加強(qiáng)專職人員的學(xué)習(xí)與培訓(xùn),參加衛(wèi)生廳組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理人員崗位培訓(xùn),持證上崗。制定全員培訓(xùn)計(jì)劃,定期培訓(xùn),使制度落實(shí)到實(shí)處。按照醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議制度召開醫(yī)院感染委員會(huì)議

  2、組織科室學(xué)習(xí)醫(yī)院感染各項(xiàng)制度,使制度落到實(shí)處。

  3、積極和市人民醫(yī)院(二甲醫(yī)院)展開合作簽定協(xié)議,定期對醫(yī)院進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。選派人員學(xué)習(xí)微生物(已經(jīng)在地區(qū)醫(yī)院學(xué)習(xí)中)。在新醫(yī)院組建微生物室。

  4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測,要深入每個(gè)臨床科室,認(rèn)真仔細(xì)收集病人各種資料,分析醫(yī)院感染在一定人群中發(fā)生分布及其影響因素,確定病人感染原因,結(jié)果,預(yù)防,落實(shí)監(jiān)測工作,確保監(jiān)測數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性,并將結(jié)果分析,按每個(gè)月反饋到各個(gè)科室。

  5、加強(qiáng)培訓(xùn),通過統(tǒng)計(jì)各科室洗手液、速干手消液用量,提高各科室手衛(wèi)生依從性。

  6、各個(gè)科室一定要掌握《消毒技術(shù)規(guī)范》,按規(guī)范要求工作。每月對供應(yīng)室壓力鍋及無菌物品生物監(jiān)測,確保醫(yī)療安全。醫(yī)療器械集中清洗在新醫(yī)院組建中完成。

  7、在院領(lǐng)導(dǎo),醫(yī)院感染委員會(huì),會(huì)議決定后,短時(shí)間內(nèi),解決問題,開展耐藥菌監(jiān)測。

  8、院感科加強(qiáng)檢查。

  9、污水處理按國家消毒標(biāo)準(zhǔn),要有日常運(yùn)行監(jiān)測記錄,加藥后濃度監(jiān)測每日兩次;按糞大腸細(xì)菌培養(yǎng)每季度一次,致病菌監(jiān)測半年一次。醫(yī)療廢物警示標(biāo)識齊全。

  10、傳染病報(bào)告要按年計(jì)劃要求,做到每天下科室收集傳染病報(bào)告卡,完善各種項(xiàng)目,準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)確網(wǎng)絡(luò)直報(bào),絕對不能遲報(bào),瞞報(bào),漏報(bào)。立即開展傳染病處置演練。

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