意外傷亡協(xié)議書(shū)范例
甲方：******限公司
乙方： （系***的父親）。
�。ㄏ�***的母親）。
用工及因工意外死亡概況：
20xx年8月5日，***自愿到***公司*****施工隊(duì)打工，20xx年8月6日與單位簽訂用工合同， 20xx年8月18日，***在***工地二層排水洞抬鋼筋時(shí)，因鋼筋較長(zhǎng)，采取人工拖拉鋼筋過(guò)程中，在樁號(hào)0+126m處，觸既380V電纜線接頭，造成觸電傷害。
事發(fā)后現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)人員和值班電工全力搶救，并與***120急救中心取得聯(lián)系，組織搶救。因傷勢(shì)過(guò)重死亡。送***縣殯儀館存放。并及時(shí)通知***家屬前往***參加善后處理工作。
20xx年8月19日，***的親屬： （系***的父親），現(xiàn)年歲，（系***的母親），現(xiàn)年歲。與甲方就***因工意外死亡一事協(xié)商一次性按工亡解決賠償。經(jīng)雙方友好協(xié)商，根據(jù)《勞動(dòng)法》和《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)調(diào)解，雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上，就***因工傷害意外死亡一事按工亡給予賠償及相關(guān)事宜達(dá)成協(xié)議如下：
1、由于***未婚，且父母等均未達(dá)到法定供養(yǎng)親屬條件，經(jīng)雙方友好協(xié)商，喪葬補(bǔ)助金賠償金額、撫恤金、一次性工
亡補(bǔ)助賠償金額共計(jì) 拾萬(wàn)元。
2、乙方負(fù)責(zé)提供本人身份證、戶口本復(fù)印件等相關(guān)要求的.資料。
3、此協(xié)議一經(jīng)甲、乙雙方簽字發(fā)生法律效力后，甲、乙雙方必須共同遵守。如違反此協(xié)議，由違反方承擔(dān)法律和經(jīng)濟(jì)責(zé)任。
4、此協(xié)議一式五份，甲方四份，乙方壹份，具有同等效力。
甲方：***公司
甲方代表：日期：年 月 日
乙方： （系***的父親），日期： 年 月 日
（系***的母親）， 日期： 年 月 日
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