最新家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書

　　家庭醫(yī)生簽約分有償和無(wú)償服務(wù)，簽了無(wú)償，您個(gè)人不需要掏一分錢就可享受國(guó)家規(guī)定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目;簽了有償，國(guó)家替您支付50元，醫(yī)保專項(xiàng)支付50元，您個(gè)人只需要支付20元/年，就可以享受體檢、家庭健康咨詢等服務(wù)。今天cnrencai小編跟大家分享幾篇家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書，希望對(duì)大家有所幫助!

　　貧困戶家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書

　　甲方：

　　村衛(wèi)生室 村醫(yī)姓名： 聯(lián)系電話：1 橫江 鎮(zhèn)衛(wèi)生院 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生姓名： 聯(lián)系電話：

　　縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 醫(yī)生姓名： 聯(lián)系電話：

　　幫扶干部姓名： 所在單位： 聯(lián)系電話：

　　乙方： 行政村 村民小組 戶主姓名：

　　家庭人口數(shù)： 聯(lián)系電話： 1

　　指導(dǎo)單位：橫江(鎮(zhèn))衛(wèi)生院 聯(lián)系電話： 0797-5750662

　　為提高建檔立卡貧困戶的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)和健康幫扶水平，充分發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請(qǐng)甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生和幫扶干部，成為甲方的服務(wù)對(duì)象。經(jīng)甲乙雙方及指導(dǎo)單位四者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

　　一 、甲方職責(zé)

　　甲方為乙方提供以下服務(wù)：

　　1.按照指導(dǎo)單位的統(tǒng)一時(shí)間安排，負(fù)責(zé)通知乙方到指定地點(diǎn)接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對(duì)簽約家庭進(jìn)行1次家庭健康狀況評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制訂個(gè)性化的健康規(guī)劃。鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每周開展一次隨訪，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員至少每月開展一次隨訪，縣級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)健康咨詢、就診引導(dǎo)等服務(wù)。各級(jí)簽約醫(yī)生要做好隨訪記錄，建立工作臺(tái)賬。

　　2.免費(fèi)發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。及時(shí)將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份;及時(shí)將健康大課堂或健康教育講座等健康活動(dòng)信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。

　　3.免費(fèi)為所有建檔立卡貧困戶建立健康檔案(含電子檔案)，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費(fèi)為家庭中65歲以上成員體檢一次，對(duì)0-6歲兒童進(jìn)行預(yù)防接種管理，對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的主動(dòng)健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時(shí)錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報(bào)給指導(dǎo)單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》的要求進(jìn)行。

　　4.提供24小時(shí)免費(fèi)電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。

　　5.定期通過門診、電話、上門等方式對(duì)乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時(shí)幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。

　　6.各幫扶干部要大力宣傳建檔立卡貧困人口五道醫(yī)療保障線，即“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+疾病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)+醫(yī)療救助+民政救急難”醫(yī)療保障體系，提供醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策、流程及健康扶貧相關(guān)政策咨詢。

　　7.各幫扶干部每半個(gè)月需主動(dòng)了解幫扶對(duì)象的健康狀況，對(duì)有疾病的及時(shí)開展就診指導(dǎo)，并幫助其聯(lián)系對(duì)口簽約醫(yī)生、跟蹤疾病治療和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況。對(duì)貧困戶醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、疾病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)和醫(yī)療救助報(bào)銷后還出現(xiàn)高額自付費(fèi)用、可能會(huì)導(dǎo)致因病致貧因病返貧的聯(lián)系對(duì)象，幫扶干部要及時(shí)向所在鄉(xiāng)(鎮(zhèn))匯報(bào)。

　　以上7項(xiàng)服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目，不收取費(fèi)用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細(xì)化服務(wù)項(xiàng)目。對(duì)乙方中行動(dòng)不便的家庭成員，可以提供上門服務(wù)，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費(fèi)按照國(guó)家有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。如涉及特殊收費(fèi)項(xiàng)目，由雙方協(xié)商確定。

　　為了保障乙方及時(shí)得到家庭簽約服務(wù)，甲方在接到乙方的求助申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)提供服務(wù)。在甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因難以保證上門服務(wù)時(shí)，可以請(qǐng)指導(dǎo)單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。

　　二、乙方職責(zé)

　　1.乙方所有家庭成員主動(dòng)配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。

　　2.需甲方上門服務(wù)時(shí)，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。

　　3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動(dòng)，認(rèn)真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。

　　三、指導(dǎo)單位應(yīng)加強(qiáng)對(duì)甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時(shí)間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。

　　四、乙方如對(duì)甲方服務(wù)不滿意，可向指導(dǎo)單位投訴，也可請(qǐng)指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請(qǐng)更換簽約醫(yī)生。

　　五、甲方給乙方提供服務(wù)的過程中，因乙方對(duì)甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的.防治方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。

　　六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導(dǎo)單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動(dòng)解約。

　　七、本協(xié)議為試點(diǎn)版本，如與國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國(guó)家法律法規(guī)為準(zhǔn)。

　　甲方：鄉(xiāng)村醫(yī)生簽名： 乙方(簽名)：

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生簽名：

　　縣級(jí)醫(yī)生簽名：

　　幫扶干部簽字：

　　年 月 日

　　最新農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書

　　為了向農(nóng)村居民提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿、互利互惠的原則，甲方自愿聘請(qǐng)乙方人員為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生，成為乙方的服務(wù)對(duì)象。經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，并在充分理解簽約服務(wù)條款的前提下，簽訂本協(xié)議:

　　一、甲方職責(zé)

　　(一)為乙方提供以下免費(fèi)服務(wù)

　　1、提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。按照工作時(shí)間安排，通知乙方到指定地點(diǎn)接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對(duì)簽約家庭進(jìn)行一次家庭健康狀況評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制訂個(gè)性化的健康規(guī)劃。

　　2、發(fā)放健康教育資料。及時(shí)將健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料等資料發(fā)放給簽約居民，每年不少于兩份。及時(shí)將健康活動(dòng)信息和季節(jié)性疾病防控、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等信息告知簽約居民，每年不少于兩次。

　　3、開展健康管理服務(wù)。為所有家庭成員建立健康檔案，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)和高血壓、糖尿病、重型精神病患者的篩查、隨訪、健康生活行為干預(yù)指導(dǎo)等工作。咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時(shí)錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)。

　　4、實(shí)施健康咨詢指導(dǎo)。提供24小時(shí)電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。

　　5、制定疾病防治方案。定期通過門診、電話、上門等方式對(duì)乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。

　　(二)為乙方提供雙方商定服務(wù)

　　協(xié)議雙方可通過協(xié)商增加服務(wù)項(xiàng)目。甲方對(duì)乙方中行動(dòng)不便的家庭成員，在告知乙方在家診療有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，可以提供上門診療服務(wù)，其收費(fèi)按照國(guó)家有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　(三)聯(lián)系轉(zhuǎn)診服務(wù)

　　如乙方病情超出甲方診療水平和能力的，甲方不得擅自接診，而應(yīng)主動(dòng)告訴乙方轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診;并積極協(xié)助乙方聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院的預(yù)約診療服務(wù)，履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。

　　(四)保障乙方及時(shí)得到簽約服務(wù)

　　甲方在接到乙方的求助申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)提供服務(wù);在甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因不能提供服務(wù)時(shí)，要積極協(xié)調(diào)村衛(wèi)生室(或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)安排其他村醫(yī)為其服務(wù)。

　　二、乙方職責(zé)

　　(一)提供健康相關(guān)信息

　　乙方所有家庭成員主動(dòng)配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息及時(shí)、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性和合法性。

　　(二)預(yù)約商定上門服務(wù)

　　需甲方上門服務(wù)時(shí)，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約、商定。

　　(三)執(zhí)行疾病防治措施

　　積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的活動(dòng),認(rèn)真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病相關(guān)措施。

　　(四)反饋甲方服務(wù)情況

　　乙方如對(duì)甲方服務(wù)不滿意，可向村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投訴，乃至更換簽約醫(yī)生。

　　(五)承擔(dān)不遵守規(guī)定的后果

　　乙方在接受甲方服務(wù)過程中，因乙方對(duì)甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的不良后果由乙方自負(fù)。

　　本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)壹份，有效期一年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)，不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。

　　機(jī)構(gòu)地址：南張家莊衛(wèi)生室 聯(lián)系電話：15364640513 13233016228 7388959

　　名稱 職務(wù)/類別 姓名 所在單位 電話 職責(zé)

　　團(tuán)隊(duì)長(zhǎng) 衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人 云代云 南張家莊衛(wèi)生室 15364640513 負(fù)責(zé)宣傳發(fā)動(dòng)、帶隊(duì)入戶、組織協(xié)調(diào)

　　副團(tuán)隊(duì)長(zhǎng) 二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)生 白雪梅 李向東 介休人民醫(yī)院 13453219040 18634886800 負(fù)責(zé)本團(tuán)隊(duì)的技術(shù)支持、指導(dǎo);協(xié)調(diào)會(huì)診、聯(lián)系上轉(zhuǎn)

　　團(tuán)隊(duì)成員① 副院長(zhǎng) 燕金愛 宋古衛(wèi)生院 13353447527

　　團(tuán)隊(duì)成員② 全科醫(yī)生 段金鳳 宋古衛(wèi)生院 13453231115

　　團(tuán)隊(duì)成員③ 全科護(hù)士 段海琴 宋古衛(wèi)生院 13393445136

　　團(tuán)隊(duì)成員④ 婦幼負(fù)責(zé)人 宋林芬 宋古衛(wèi)生院 13353447503

　　團(tuán)隊(duì)成員⑤ 慢病負(fù)責(zé)人 燕濤 南張家莊衛(wèi)生室 13233016228