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醫(yī)療事故調(diào)解協(xié)議書

時(shí)間:2021-01-03 09:42:03 協(xié)議書 我要投稿

醫(yī)療事故調(diào)解協(xié)議書

  醫(yī)療事故賠償行政調(diào)解是在衛(wèi)生行政部門的主持下,根據(jù)自愿和合法的原則,采取說服教育的方法,促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者友好協(xié)商、互諒互讓而達(dá)成對醫(yī)療事故賠償?shù)暮徒鈪f(xié)議。那么醫(yī)療事故調(diào)解協(xié)議書怎么寫呢,下面是小編整理的范文,歡迎參考~
 

醫(yī)療事故調(diào)解協(xié)議書

  篇一:

  甲方:醫(yī)院

  乙方(或患者近親屬):

  患者基本情況:

  姓名:性別:年齡:住址:住院號(hào):

  經(jīng)過調(diào)解,醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達(dá)成如下協(xié)議:

  一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的`原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決。

  二、甲方自愿賠償乙方:(農(nóng)村山林合作協(xié)議書)

  三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切權(quán)利。

  四、違約責(zé)任:本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié),任何一方不得反悔。一方反悔的,應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。

  五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

  甲方:

  乙方:

  年月日
 

  篇二:

  甲方:×××人民醫(yī)院乙方:死者家屬;颊,×××女,52歲,住××××,因病于20XX年11月15日16:00收入二內(nèi)科,因搶救無效于16:35分高死亡,家屬對其治療措施持有異議而與院方發(fā)生糾紛,家屬方不同意行司法鑒定或醫(yī)療事故鑒定程序,要求與院方協(xié)調(diào)解決問題,經(jīng)區(qū)衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)主持協(xié)商調(diào)解,達(dá)成以下協(xié)議:1、甲方一次性給與糾紛調(diào)解費(fèi)壹萬四千元作為本次糾紛的最終了解。2、本調(diào)解協(xié)議書是雙方真是意思的表達(dá),時(shí)間了解后,雙方不得以任何理由尋釁滋事,再次提出任何要求,否則,由違約方承擔(dān)一切后果。
 

  篇三:

  甲方:

  醫(yī)院地址:

  聯(lián)系電話:

  郵政編碼:

  乙方:

  性別:

  年齡:

  身份證號(hào)碼:

  住址:

  聯(lián)系電話:

  郵政編碼:

  與患者關(guān)系:□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬(若非患者本人,必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料;如患者已經(jīng)死亡,乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人,并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)

  甲、乙雙方就患者(身份證號(hào)碼:)于年月日至年月日因診治在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號(hào))期間發(fā)生的醫(yī)療爭議,經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,自愿達(dá)成如下協(xié)議,以便共同遵守。

  1、(簡述治療經(jīng)過)。

  2、(患者的現(xiàn)狀)。

  3、(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)。

  4.(醫(yī)療事故的原因)。

  5、級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定確認(rèn)醫(yī)療事故等級(jí):。

  6、甲方已經(jīng)告知乙方醫(yī)療糾紛經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故后,其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決爭議的所有合法途徑,如:向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請;向法院提起民事訴訟等,但乙方自愿放棄就本醫(yī)療爭議其所享有的上述權(quán)利。

  7、賠償數(shù)額和給付方式:

  甲方就本次醫(yī)療事故向乙方一次性賠償人民幣元。

  8、乙方自甲方給付賠償款后,不再以任何理由就本次醫(yī)療事故向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方任何責(zé)任。

  9、違約責(zé)任:甲乙雙方如一方違反本協(xié)議,則需向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。

  10、本協(xié)議以下列文件作為附件,為本協(xié)議不可分割的一部分:

  (1)乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件;

  (2)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。

  11、本協(xié)議一式份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

  12、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

  甲方:(蓋章)乙方:(簽字)

  (患者本人)

  (患者父母)

  (患者配偶)

  (患者所有子女)

  (委托代理人)

  年月日年月日

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