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社區(qū)醫(yī)療合作協(xié)議

時(shí)間:2024-02-21 07:45:21 協(xié)議書 我要投稿
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社區(qū)醫(yī)療合作協(xié)議

  在日常生活和工作中,協(xié)議起到的作用越來(lái)越大,協(xié)議能夠成為雙方當(dāng)事人的合法依據(jù)。協(xié)議的注意事項(xiàng)有許多,你確定會(huì)寫嗎?下面是小編整理的社區(qū)醫(yī)療合作協(xié)議,歡迎大家分享。

社區(qū)醫(yī)療合作協(xié)議

社區(qū)醫(yī)療合作協(xié)議1

  甲方:____________

  乙方:____________

  經(jīng)雙方友好協(xié)商,甲、乙雙方共同組建××街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“婦科診療中心”(以下簡(jiǎn)稱婦科診療中心)由乙方負(fù)責(zé)管理與運(yùn)營(yíng),甲、乙雙方就合作事宜達(dá)成如下意向:

一、合作目標(biāo)

  根據(jù)雙方的實(shí)際情況及需求,本合作協(xié)議將采取目標(biāo)責(zé)任制管理模式,乙方協(xié)助甲方進(jìn)行科室管理,負(fù)責(zé)“婦科診療中心”部分醫(yī)務(wù)人員崗前及在崗培訓(xùn),承擔(dān)追加的醫(yī)療設(shè)備投入、市場(chǎng)營(yíng)銷推廣、企劃宣傳費(fèi)用及合作后的裝修經(jīng)費(fèi)。甲方負(fù)責(zé)醫(yī)療的控制管理。通過雙方共同努力逐步將醫(yī)院婦科建成漢正街地區(qū)具備良好品牌及實(shí)力的婦科診療中心;

  二、合作范圍:婦科門診、計(jì)劃生育門診、醫(yī)學(xué)影像科

  三、投資方式與資金來(lái)源

  在現(xiàn)在婦科門診,醫(yī)學(xué)影像及計(jì)劃生育科的基礎(chǔ)上,由乙方投資拓展醫(yī)療業(yè)務(wù),改造裝修現(xiàn)有科室及增建簡(jiǎn)易病房擴(kuò)大收容;產(chǎn)生更大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。以上所需資金由乙方出資投入,預(yù)算約為萬(wàn)元,其中設(shè)備投入萬(wàn)元,其他萬(wàn)元,由月經(jīng)“婦科診療中心”進(jìn)行返回。

  四、甲方責(zé)任和義務(wù):

 。ㄒ唬┘追教峁┽t(yī)院二樓現(xiàn)有婦科診室、計(jì)劃生育科、手術(shù)室、觀察室、心超室及四間房和“婦科診療中心”所需,水、電取暖設(shè)備等。甲方所需的醫(yī)療、技術(shù)、輔診、財(cái)務(wù)、安全保衛(wèi)、后勤及行政科室,應(yīng)向“婦科診療中心”提供完善的管理服務(wù)。

 。ǘ└鶕(jù)“婦科診療中心”工作需要,被聘用的非甲方醫(yī)務(wù)人員由“婦科診療中心”發(fā)放工資、獎(jiǎng)金;被聘用的甲方醫(yī)務(wù)人員由“婦科診療中心”發(fā)方獎(jiǎng)金,工資、人事關(guān)系仍由甲方負(fù)責(zé)。

  (三)甲方負(fù)責(zé)辦理物價(jià)申請(qǐng),經(jīng)費(fèi)由乙方負(fù)責(zé),征得甲方同意后,乙方可在院內(nèi)制作宣傳欄、標(biāo)牌以及印制?菩麄髻Y料并對(duì)外宣傳。

 。ㄋ模┘、乙雙方必須共同保證管理經(jīng)營(yíng)的“婦科診療中心”的獨(dú)立性,除“婦科診療中心”以外其他科室不得以任何形式接診“婦科診療中心”診療范圍內(nèi)病源(婦科常見疾病、炎癥類、手術(shù)類等)。甲方在一樓處提供宣傳位,為二樓“婦科診療中心”進(jìn)行行醫(yī)指向及宣傳。

  (五)甲方對(duì)“婦科診療中心”的醫(yī)療新技術(shù)、管理模式,經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況等嚴(yán)格保密。

  二、乙方的`責(zé)任和義務(wù)

  (一)乙方根據(jù)實(shí)際所需投資購(gòu)買“婦科診療中心”所需的醫(yī)療設(shè)備,并負(fù)責(zé)設(shè)備的管理、維修、保養(yǎng)。

 。ǘ┱鞯眉追酵夂,乙方可對(duì)“婦科診療中心”門診、病房及可以使用的閑置房屋進(jìn)行裝修、改造。

  (三)乙方根據(jù)業(yè)務(wù)需要,開拓市場(chǎng)、制訂對(duì)外宣傳計(jì)劃,所需費(fèi)用由乙方承擔(dān),宣傳材料需經(jīng)甲方機(jī)關(guān)審定同意。

 。ㄋ模┮曳截(fù)責(zé)聘請(qǐng)具有高級(jí)生業(yè)技術(shù)或知名專家與甲方專家共同組成“婦科診療中心”高級(jí)顧問組,負(fù)責(zé)專家門診,確!皨D科診療中心”的診斷、治療質(zhì)量的不斷提高和保障醫(yī)療安全。

 。ㄎ澹爸行摹贬t(yī)、技、護(hù)等人員若短缺,由“婦科診療中心”招聘,列入甲方招聘人員管理,工資、獎(jiǎng)金等費(fèi)用由“婦科診療中心”承擔(dān)。所需醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有相應(yīng)的“執(zhí)業(yè)資格”,并向甲方提供身份證、執(zhí)業(yè)證、職稱證的復(fù)印件等材料,由甲方醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部審核并備案。如現(xiàn)有職工不服從“婦科診療中心”管理,報(bào)醫(yī)院黨委研究由醫(yī)院另行安排工作。

 。皨D科診療中心”若發(fā)生醫(yī)療糾紛和差錯(cuò)。由乙方出面按醫(yī)院的相關(guān)程序進(jìn)行調(diào)解和處理,并征得甲方同意,所造成的經(jīng)濟(jì)損失列入“婦科診療中心”成本。

 。ㄆ撸┮曳皆诠芾怼皨D科診療中心”期間,所有收入必須經(jīng)過甲方收費(fèi)系統(tǒng)收入“婦科診療中心”,乙方不得以“婦科診療中心”或其他形式進(jìn)行私自收費(fèi)。

  財(cái)務(wù)管理及經(jīng)濟(jì)分配原則

  一、本合作協(xié)議期限為__年,“婦科診療中心”藥品收入歸甲方所有,其他收入雙方按經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)進(jìn)行效益分配。

  1、甲方在“婦科診療中心”收入中(藥品收入除外)每月劃撥1.1萬(wàn)元作為甲方的收入;

  2、“婦科診療中心”如果實(shí)際月營(yíng)收高于3.5萬(wàn)元的預(yù)計(jì)月營(yíng)收,超出部分按10%計(jì)提給甲方作為上繳利潤(rùn);

  3、“婦科診療中心”如果實(shí)際月營(yíng)收高于10萬(wàn)元的預(yù)計(jì)月營(yíng)收,超出部分按12%計(jì)提給醫(yī)院作為上繳利潤(rùn);

  4、“婦科診療中心”如果實(shí)際月營(yíng)收高于20萬(wàn)元的預(yù)計(jì)月營(yíng)收,超出部分按15%計(jì)提給醫(yī)院作為上繳利潤(rùn);

  二、根據(jù)有關(guān)規(guī)定,收費(fèi)全部由甲方統(tǒng)一進(jìn)行,“婦科診療中心”不得另行收費(fèi)。

  “婦科診療中心”的耗材成本費(fèi)用,由乙方承擔(dān)并由乙方自行采購(gòu)并計(jì)入“婦科診療中心”成本支出中。甲方應(yīng)嚴(yán)格遵守財(cái)務(wù)制度,做到收支帳目清晰。雙方帳目實(shí)行日清月結(jié),每月1日-5日結(jié)算(節(jié)假日順延),并匯入雙方指定帳號(hào)或以現(xiàn)金形式結(jié)算。分成比例,從項(xiàng)目合作開始即日起計(jì)算。

  三、“婦科診療中心”的收入包括掛號(hào)費(fèi)、治療費(fèi)、處置費(fèi)、觀察費(fèi)、檢查費(fèi)、醫(yī)用耗材費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)費(fèi)及住院費(fèi)等為“中心”的收益。

  合同期限:____________

  本合同期限為__年,自__年______月______日至__年______月______日,本合同一式兩份,雙方各執(zhí)一份,均具有同等法律效力,自雙方蓋章、法人代表簽字之日起生效。

  其他:

  一、甲、乙方雙方合作期間,均應(yīng)認(rèn)真履行合同規(guī)定的雙方責(zé)任和義務(wù),本著“求大同,存小異”和互諒互讓的原則,盡力維護(hù)病人和甲、乙雙方權(quán)益,確保合作順利進(jìn)行。甲、乙雙方如違反合同,守約方有權(quán)要求解除合同。

  二、由于合作一方不履行合同規(guī)定的義務(wù),或嚴(yán)重違反合同規(guī)定,或應(yīng)政策原因等造成“中心”無(wú)法經(jīng)營(yíng),守約方有權(quán)終止本合同,并要求違約方賠償由此造成的一切損失(甲方終止合同,應(yīng)賠償乙方投入的所有的“中心”設(shè)備、藥品、耗材和房屋裝修改造費(fèi)用以及大樓的建設(shè)費(fèi)用等的即時(shí)作價(jià)款,乙方終止合同,乙方投資的所有設(shè)備及裝修改造等歸甲方所有)。

  三、合同到期后,如甲方有意繼續(xù)合作,在乙方提出申請(qǐng),并附評(píng)估報(bào)告,績(jī)效說(shuō)明等時(shí),乙方享有優(yōu)先續(xù)約權(quán)。

  四、合作期滿后,“中心”設(shè)備及修建大樓歸甲方所有(其中不含藥品、耗材等)。

  五、甲、乙雙方如遇不可抗力的原因(地震、水災(zāi)、戰(zhàn)爭(zhēng)等)終止合同,可免除相關(guān)責(zé)任(修建大樓的善后處置事宜以甲乙雙方簽訂的補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn))。

  六、本合同未盡事宜,由甲、乙雙方協(xié)商解決。本合同及附件經(jīng)雙方簽字、蓋章后具有同等的法律效力。

  七、本合同簽字后,雙方合作依此合同書各條款實(shí)施。本合同修改、變更、補(bǔ)充條款等,經(jīng)雙方簽章后具有同等的法律效力。

  甲方:乙方:____________

  法人代表:法人代表:____________

  日期:__日期:____________

社區(qū)醫(yī)療合作協(xié)議2

  甲方:___________

  負(fù)責(zé)人:___________

  身份證號(hào):___________

  乙方:___________

  負(fù)責(zé)人:___________

  身份證號(hào):___________

  風(fēng)險(xiǎn)提示:合作的方式多種多樣,如合作設(shè)立公司、合作開發(fā)軟件、合作購(gòu)銷產(chǎn)品等等,不同合作方式涉及到不同的項(xiàng)目?jī)?nèi)容,相應(yīng)的協(xié)議條款可能大不相同。

  本協(xié)議的條款設(shè)置建立在特定項(xiàng)目的基礎(chǔ)上,僅供參考。實(shí)踐中,需要根據(jù)雙方實(shí)際的合作方式、項(xiàng)目?jī)?nèi)容、權(quán)利義務(wù)等,修改或重新擬定條款。經(jīng)雙方友好協(xié)商,甲、乙雙方共同組建_________街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心婦科診療中心(以下簡(jiǎn)稱診療中心)由乙方負(fù)責(zé)管理與運(yùn)營(yíng),甲、乙雙方就合作事宜達(dá)成如下意向:

  一、合作目標(biāo)根據(jù)雙方的實(shí)際情況及需求,本合作協(xié)議將采取目標(biāo)責(zé)任制管理模式,乙方協(xié)助甲方進(jìn)行科室管理,負(fù)責(zé)診療中心部分醫(yī)務(wù)人員崗前及在崗培訓(xùn),承擔(dān)追加的醫(yī)療設(shè)備投入、市場(chǎng)營(yíng)銷推廣、企劃宣傳費(fèi)用及合作后的裝修經(jīng)費(fèi)。甲方負(fù)責(zé)醫(yī)療的控制管理。通過雙方共同努力逐步將醫(yī)院婦科建成_____________地區(qū)具備良好品牌及實(shí)力的診療中心。

  二、合作范圍婦科門診、計(jì)劃生育門診、醫(yī)學(xué)影像科。

  三、投資方式與資金來(lái)源在現(xiàn)在婦科門診,醫(yī)學(xué)影像及計(jì)劃生育科的基礎(chǔ)上,由乙方投資拓展醫(yī)療業(yè)務(wù),改造裝修現(xiàn)有科室及增建簡(jiǎn)易病房擴(kuò)大收容;產(chǎn)生更大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。以上所需資金由乙方出資投入,預(yù)算約為________萬(wàn)元,其中設(shè)備投入________萬(wàn)元,其他________萬(wàn)元。風(fēng)險(xiǎn)提示:

  合作的方式多種多樣,如合作設(shè)立公司、合作開發(fā)軟件、合作購(gòu)銷產(chǎn)品等等,不同合作方式涉及到不同的項(xiàng)目?jī)?nèi)容,相應(yīng)的協(xié)議條款可能大不相同。

  本協(xié)議的.條款設(shè)置建立在特定項(xiàng)目的基礎(chǔ)上,僅供參考。實(shí)踐中,需要根據(jù)雙方實(shí)際的合作方式、項(xiàng)目?jī)?nèi)容、權(quán)利義務(wù)等,修改或重新擬定條款。

  四、甲方責(zé)任和義務(wù)

  1、甲方提供醫(yī)院_______樓現(xiàn)有婦科診室、計(jì)劃生育科、手術(shù)室、觀察室、心超室及四間房和診療中心所需,水、電取暖設(shè)備等。甲方所需的醫(yī)療、技術(shù)、輔診、財(cái)務(wù)、安全保衛(wèi)、后勤及行政科室,應(yīng)向診療中心提供完善的管理服務(wù)。

  2、根據(jù)診療中心工作需要,被聘用的非甲方醫(yī)務(wù)人員由診療中心發(fā)放工資、獎(jiǎng)金;被聘用的甲方醫(yī)務(wù)人員由診療中心發(fā)方獎(jiǎng)金,工資、人事關(guān)系仍由甲方負(fù)責(zé)。

  3、甲方負(fù)責(zé)辦理物價(jià)申請(qǐng),經(jīng)費(fèi)由乙方負(fù)責(zé),征得甲方同意后,乙方可在院內(nèi)制作宣傳欄、標(biāo)牌以及印制?菩麄髻Y料并對(duì)外宣傳。

  4、甲、乙雙方必須共同保證管理經(jīng)營(yíng)的診療中心的獨(dú)立性,除診療中心以外其他科室不得以任何形式接診診療中心診療范圍內(nèi)病源(婦科常見疾病、炎癥類、手術(shù)類等)。甲方在________樓處提供宣傳位,為________樓診療中心進(jìn)行行醫(yī)指向及宣傳。

  5、甲方對(duì)診療中心的醫(yī)療新技術(shù)、管理模式,經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況等嚴(yán)格保密。

  五、乙方的責(zé)任和義務(wù)

  1、乙方根據(jù)實(shí)際所需投資購(gòu)買診療中心所需的醫(yī)療設(shè)備,并負(fù)責(zé)設(shè)備的管理、維修、保養(yǎng)。

  2、征得甲方同意后,乙方可對(duì)診療中心門診、病房及可以使用的閑置房屋進(jìn)行裝修、改造。

  3、乙方根據(jù)業(yè)務(wù)需要,開拓市場(chǎng)、制訂對(duì)外宣傳計(jì)劃,所需費(fèi)用由乙方承擔(dān),宣傳材料需經(jīng)甲方機(jī)關(guān)審定同意。

  4、乙方負(fù)責(zé)聘請(qǐng)具有高級(jí)生業(yè)技術(shù)或知名專家與甲方專家共同組成診療中心高級(jí)顧問組,負(fù)責(zé)專家門診,確保診療中心的診斷、治療質(zhì)量的不斷提高和保障醫(yī)療安全。

  5、中心醫(yī)、技、護(hù)等人員若短缺,由診療中心招聘,列入甲方招聘人員管理,工資、獎(jiǎng)金等費(fèi)用由診療中心承擔(dān)。所需醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格,并向甲方提供身份證、執(zhí)業(yè)證、職稱證的復(fù)印件等材料,由甲方醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部審核并備案。如現(xiàn)有職工不服從診療中心管理,報(bào)醫(yī)院黨委研究由醫(yī)院另行安排工作。

  6、診療中心若發(fā)生醫(yī)療糾紛和差錯(cuò)。由乙方出面按醫(yī)院的相關(guān)程序進(jìn)行調(diào)解和處理,并征得甲方同意,所造成的經(jīng)濟(jì)損失列入診療中心成本。

  7、乙方在管理診療中心期間,所有收入必須經(jīng)過甲方收費(fèi)系統(tǒng)收入診療中心,乙方不得以診療中心或其他形式進(jìn)行私自收費(fèi)。

  六、財(cái)務(wù)管理及經(jīng)濟(jì)分配原則

  1、甲方在診療中心收入中(藥品收入除外)每月劃撥_________萬(wàn)元作為甲方的收入。

  2、診療中心如果實(shí)際月營(yíng)收高于_________萬(wàn)元的預(yù)計(jì)月營(yíng)收,超出部分按_________%計(jì)提給甲方作為上繳利潤(rùn)。

  3、診療中心如果實(shí)際月營(yíng)收高于_________萬(wàn)元的預(yù)計(jì)月營(yíng)收,超出部分按_________%計(jì)提給醫(yī)院作為上繳利潤(rùn)。

  4、診療中心如果實(shí)際月營(yíng)收高于_________萬(wàn)元的預(yù)計(jì)月營(yíng)收,超出部分按_________%計(jì)提給醫(yī)院作為上繳利潤(rùn)。

  5、根據(jù)有關(guān)規(guī)定,收費(fèi)全部由甲方統(tǒng)一進(jìn)行,診療中心不得另行收費(fèi)。

  6、診療中心的耗材成本費(fèi)用,由乙方承擔(dān)并由乙方自行采購(gòu)并計(jì)入診療中心成本支出中。甲方應(yīng)嚴(yán)格遵守財(cái)務(wù)制度,做到收支賬目清晰。雙方賬目實(shí)行日清月結(jié),每月________前結(jié)算(節(jié)假日順延),并匯入雙方指定賬號(hào)或以現(xiàn)金形式結(jié)算。分成比例,從項(xiàng)目合作開始日起計(jì)算。

  7、診療中心的收入包括掛號(hào)費(fèi)、治療費(fèi)、處置費(fèi)、觀察費(fèi)、檢查費(fèi)、醫(yī)用耗材費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)費(fèi)及住院費(fèi)等為中心的收益。

  七、合同期限本合同期限為________年,自________年____月____日至________年____月____日。

  八、其他

  1、甲、乙方雙方合作期間,均應(yīng)認(rèn)真履行合同規(guī)定的雙方責(zé)任和義務(wù),本著求大同,存小異和互諒互讓的原則,盡力維護(hù)病人和甲、乙雙方權(quán)益,確保合作順利進(jìn)行。甲、乙雙方如違反合同,守約方有權(quán)要求解除合同。

  2、本合同一式_______份,雙方各執(zhí)_______份,均具有同等法律效力,自雙方蓋章、法人代表簽字之日起生效。

  3、合同到期后,如甲方有意繼續(xù)合作,在乙方提出申請(qǐng),并附評(píng)估報(bào)告,績(jī)效說(shuō)明等時(shí),乙方享有優(yōu)先續(xù)約權(quán)。

  4、合作期滿后,中心設(shè)備及修建大樓歸甲方所有(其中不含藥品、耗材等)。

  5、甲、乙雙方如遇不可抗力的原因(地震、水災(zāi)、戰(zhàn)爭(zhēng)等)終止合同,可免除相關(guān)責(zé)任(修建大樓的善后處置事宜以甲乙雙方簽訂的補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn))。

  6、本合同未盡事宜,由甲、乙雙方協(xié)商解決。本合同及附件經(jīng)雙方簽字、蓋章后具有同等的法律效力。

  甲方:___________

  法人代表:___________

  聯(lián)系電話:___________

  簽約日期:________年____月____日

  乙方:___________

  法人代表:___________

  聯(lián)系電話:___________

  簽約日期:________年____月____日

社區(qū)醫(yī)療合作協(xié)議3

  甲方:_________________

  乙方:_________________

  雙方本著公平、公證、互惠的原則,經(jīng)協(xié)商甲方同意將______________衛(wèi)生服務(wù)站中醫(yī)科室承包給乙方。為明確期間雙方的責(zé)任和義務(wù),訂立如下條款:_________________

  1、甲方將____________衛(wèi)生服務(wù)站中醫(yī)科室承包給乙方,時(shí)限為年。時(shí)間從________年____月____日到________年____月____日為止。期間乙方盈虧自負(fù),并承擔(dān)其行為的'一切責(zé)任,乙方承辦期前所發(fā)生的債權(quán)債務(wù),由甲方全權(quán)負(fù)責(zé)處理。

  2、承辦期間,乙方須于每年管理費(fèi)及房租費(fèi)用,若逾期超過月拒交款項(xiàng),甲方有權(quán)終止合同、沒收風(fēng)險(xiǎn)抵押金,損失乙方自負(fù)。

  3、乙方付給甲方人民幣伍仟元作為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)抵押金。乙方承辦期滿且不再續(xù)簽時(shí),結(jié)清財(cái)務(wù)移交,甲方全額退還乙方醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)押金(不計(jì)利息)。

  4、合同籌備期,甲方負(fù)責(zé)清理白石江街道麟東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中醫(yī)科室門面。合同期間,甲方不得在轄區(qū)內(nèi)另設(shè)同名醫(yī)療機(jī)構(gòu),否則視為違約。

  5、甲方負(fù)責(zé)白石江街道麟東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證,允許乙方經(jīng)營(yíng)中醫(yī)科。

  6、甲方協(xié)助乙方搞好上級(jí)及周邊關(guān)系,所花費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé),但不得干預(yù)乙方承辦期間的經(jīng)營(yíng)管理。乙方應(yīng)遵守國(guó)家有關(guān)政策法規(guī)。

  7、乙方在經(jīng)營(yíng)管理期間、發(fā)生重大醫(yī)療事故所造成的所有經(jīng)濟(jì)損失和法律責(zé)任、由乙方承擔(dān);乙方在經(jīng)營(yíng)管理期間發(fā)生重大醫(yī)療事故所造成甲方許可證被取消,應(yīng)賠償甲方損失。

  8、乙方承辦期間,為改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中醫(yī)科就醫(yī)條件的、設(shè)備購(gòu)置費(fèi)和門診正常運(yùn)營(yíng)的管理費(fèi)、水電費(fèi)自行負(fù)擔(dān)。

  9、雙方均不得隨意解約,如違約:_________________違約方需向?qū)Ψ劫r償違約金人民幣五萬(wàn)元。

  10、乙方不得以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站名義對(duì)外擔(dān)保、抵押、借貸。

  11、因不可抗拒原因(自然災(zāi)害、政策變化、)本協(xié)議無(wú)法執(zhí)行,雙方互不承擔(dān)責(zé)任,協(xié)商自行終止。

  12、合同期滿可協(xié)議續(xù)簽合同。本協(xié)議一式兩份、雙方各執(zhí)一份、具同等法律效力,雙方簽字后生效。

  甲方:_________________乙方:_________________

  身份證號(hào):_________________身份證號(hào):_________________

  日期:_________________日期:_________________