民事調(diào)解協(xié)議書集合15篇
在學(xué)習(xí)、工作生活中，協(xié)議使用的情況越來越多，簽訂協(xié)議后則有法可依，有據(jù)可尋。那么什么樣的協(xié)議才是有效的呢？以下是小編為大家整理的民事調(diào)解協(xié)議書，希望對大家有所幫助。
民事調(diào)解協(xié)議書1
甲方：_______________
乙方：______________
甲方與乙方因小事發(fā)生沖突，繼而打了起來，乙方把甲方打傷。經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商，達成以下賠償協(xié)議：
一、乙方一次性賠償甲方人民幣____________元，該款包括醫(yī)療費、誤工費、住院伙食費、護理費、營養(yǎng)費等相關(guān)費用。
二、乙方在____________月____________日前把該款支付給甲方。(如果錢比較多，可以約定分期付款)
三、甲方收到該款后，不能再追究乙方關(guān)于本次傷人事件中一切相關(guān)責(zé)任。打架民事糾紛協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，均具有同等的`法律效力，本協(xié)議自雙方簽名生效。
甲方簽名：_______________乙方簽名：_______________
簽訂日期：_______________ 簽訂日期：_______________
民事調(diào)解協(xié)議書2
受害人：
彭躍進，男，19ｘｘ年5月7日生，20ｘｘ年5月11日因交通事故死亡。
戴秋風(fēng)，女，19ｘｘ年4月25日生，20ｘｘ年5月11日因交通事故死亡。
法定代理人：
彭娟，女，19ｘｘ年8月25日生，系以上兩位受害人之女。
彭敏，男，19ｘｘ年3月21日生，系以上兩位受害人之子。
肇事人：
郭先剛，男，1976年10月19日生，漢族，�。hｘｘ鎮(zhèn)ｘｘｘ村。
法定代理人：
李淑先，女，1953年7月16日生，系肇事人之母。
肇事人郭先剛在20ｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日晚九點左右對彭躍進，戴秋風(fēng)及孫子三人所駕的兩輪摩托進行相撞，造成彭躍進、戴秋風(fēng)倆人死亡�，F(xiàn)肇事人郭先剛被關(guān)在押，雙方的法定代理人在鎮(zhèn)政府多次主持調(diào)解下就人身死亡賠償事宜進行了充分的協(xié)商，現(xiàn)雙方達成如下賠償協(xié)議：
一、肇事人郭先剛對受害人彭躍進、戴秋風(fēng)的死亡賠償所有各項損失費貳拾陸萬元（其中含車輛交強險賠償11萬，郭先剛交付現(xiàn)金壹拾伍萬元）。郭先剛在彭家辦喪事時已賠償了人民幣叁萬元，余下壹拾貳萬元在簽本協(xié)議時已經(jīng)付清。
二、雙方達成協(xié)議簽字后，受害人的`子女表示對肇事人郭先剛予以諒解，并希望司法機關(guān)在對郭先剛作出刑事判決時予以最大限度從輕處罰。并由彭娟、彭敏向人民法院提交書面諒解書。
三、鎮(zhèn)黨委、政府考慮受害方家庭條件及其特殊，由鎮(zhèn)政府出面，銜接相關(guān)部門解決陸萬元（即不再從交強險中扣除縣已墊付的陸萬元現(xiàn)金）。
四、協(xié)議簽字后，受害人的子女彭娟、彭敏不再向人民法院提出附帶民事訟訴賠償。
五、該協(xié)議簽字生效，雙方放棄，一切再議權(quán)力。
受害方：ｘｘｘ 肇事方：ｘｘｘ
法定代理人：ｘｘｘ 法定代理人：ｘｘｘ
20ｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日
民事調(diào)解協(xié)議書3
甲方：
年齡：
姓名：
工作單位：
住址：
乙方：
年齡：
姓名：
工作單位：
住址：
甲乙雙方本系夫妻，因生活情趣不同，雙方本著友好的態(tài)度達成如下協(xié)議：
1、甲、乙雙方同意離婚。
2、婚生女xxx由甲方撫養(yǎng)，乙方每月支付撫養(yǎng)費肆佰元整（￥：400元）。撫養(yǎng)費以半年為單位支付，支付時間不遲于當(dāng)年六月三十日、十二月三十日。
3、乙方有探視xxx的權(quán)利，每周末可視情況接女兒回乙方處居住。
4、雙方所欠肆萬元整（￥：40000元）債務(wù)，甲乙雙方各承擔(dān)貳萬元整（￥：xxx00元）。甲方應(yīng)承擔(dān)的份額交乙方歸還債權(quán)人。
5、現(xiàn)住址處電器歸甲方所有，甲方自愿補償乙方貳仟元整（￥：xxx0元）。
6、甲、乙雙方位于xx區(qū)xx花園207—301的'房產(chǎn)一處，雙方同意由乙方配合甲方在三個月之內(nèi)出售，出售后10日內(nèi)甲方支付給乙方壹拾柒萬元整（￥：170000元）。
7、本協(xié)議第4項、第5項、第6項約定的款項在甲方售房后10日內(nèi)支付給乙方。如甲方到期后未支付，乙方可以申請法院強制執(zhí)行。
8、甲方自愿承擔(dān)本案訴訟費用170元。
雙方當(dāng)事人一致同意本調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容，自雙方在調(diào)解協(xié)議筆錄上簽名或捺印后即具有法律效力。
甲方
乙方：
20xx年5日4日
民事調(diào)解協(xié)議書4
申請人名稱：________有限責(zé)任公司法定代表人：袁金平委托代理人：李泉
被申請人名稱：_______紡織有限責(zé)任公司法定代表人：江長清委托代理人：黃偉
爭議的主要事實：
申請方與被請方于20____年9月10日簽訂棉紗購銷合同，總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產(chǎn)，被請方按封樣驗收。20____年10月，申請方發(fā)送到被訴方的棉紗經(jīng)被申請方驗貨后，以其中價值1千元的產(chǎn)品含有化纖成份，顏色不符，要求退貨。申請方認為，產(chǎn)品與封樣相符，不同意退貨。為此，雙方發(fā)生爭執(zhí)。協(xié)商不成，樂山市金源紡織有限責(zé)任公司向我局提出調(diào)解申請。調(diào)解結(jié)果：
經(jīng)查明：此產(chǎn)品與雙方封存的樣品相符，應(yīng)視為合同約定的'質(zhì)量。經(jīng)本局主持調(diào)解，雙方共同協(xié)商，達成協(xié)議如下：
一、申請方所發(fā)棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應(yīng)退回申請方外，其余貨品由被申請方收購。
二、20____年____月____日雙方所訂購銷合同，自本協(xié)議成立之日起終止。
三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于20____年____月底前付清。
四、其他無爭議。
本調(diào)解書與裁決書具有同等法律效力。
申請方代理人：________被申請方代理人：________調(diào)解員署名：________
20____年____月____日
民事調(diào)解協(xié)議書5
甲方：________身份證號碼：________住址：________聯(lián)系電話：________
乙方：________身份證號碼：________住址：________聯(lián)系電話：________
甲乙雙方因人身傷害賠償糾紛達到如下協(xié)議：
1、事情經(jīng)過：____年____月____日乙方因與甲方產(chǎn)生口交，乙方就召集一些人員在甲方上班工廠門口等待甲方下班，準(zhǔn)備給甲方“教訓(xùn)”一下。甲方因害怕出廠被打，故電話向朋友求救。甲方朋友到廠門口后，當(dāng)即與乙方及乙方召集來的朋友產(chǎn)生口交，雙方打架。后甲方叫來的朋友（甲方不知是哪位打了乙方，因為當(dāng)時甲方仍在廠里，不敢出來。）將乙方打傷�，F(xiàn)制定本協(xié)議，針對該傷害的賠償事宜進行約定。
2、甲方自愿一次性賠償乙方人民幣____元（大寫：____元），該賠償款包括醫(yī)療費、營養(yǎng)費、交通費、后續(xù)治療費、診斷費、護理費、誤工費等一切費用。
3、甲方履行上述賠償義務(wù)后，雙方之間的.民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系終止。乙方不得向甲方再提起任何民事權(quán)利請求（索賠），包括向人民法院提起刑事附帶民事訴訟或單獨提起民事訴訟。
4、鑒于事故發(fā)生甲乙雙方之間均存在主觀過錯并且乙方所受到的傷害輕微，乙方愿意在收取甲方支付的賠償款后，主動向公安機關(guān)申請撤回報案，可以建議公安機關(guān)對案件給予終止偵查且建議不移送起訴。
5、因甲方認真積極履行賠償義務(wù)，認罪態(tài)度好；故乙方在收取甲方賠償?shù)目铐椇�，乙方�?yīng)當(dāng)出具諒解書給甲方，以便建議公安機關(guān)撤銷立案或者為乙方爭取緩刑。
6、如公安機關(guān)認為案件影響較大，不宜撤案，甲方應(yīng)自愿投案自首。后如被公安機關(guān)移送起訴，則乙方不得在刑事訴訟中提出附帶民事訴訟。
7、乙方應(yīng)當(dāng)配合甲方投案自首，爭取諒解，并盡可能的向檢察院、法院提起諒解意見，以盡可能的讓甲方得到免予起訴、免予追究刑事責(zé)任或緩刑處罰。
8、甲乙方雙方均保證，在本協(xié)議簽訂日后應(yīng)和平相處，不得以任何理由再產(chǎn)生糾紛與口交，保證不再發(fā)生傷害對方身體的行為。
9、甲方已經(jīng)積極主動支付賠償款，并且當(dāng)面向乙方進行賠禮道歉，已經(jīng)取得乙方當(dāng)面諒解，乙方對其傷害行為，表示不再追究責(zé)任。
10、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。
11、一式二份，雙方各持一份。
甲方：________乙方:________
____年____月____日____年____月____日
民事調(diào)解協(xié)議書6
甲方：
乙方：
依照《勞動法》、《勞動合同法》以及相關(guān)勞動法律法規(guī)規(guī)定，甲乙雙方本著平等、自愿的原則，經(jīng)過協(xié)商一致，雙方就解除勞動關(guān)系、未簽訂勞動合同、加班、社保等所產(chǎn)生的`勞動爭議達成如下與解協(xié)議：
一、甲乙雙方協(xié)商一致，同意自 年 月 日起解除雙方的勞動關(guān)系。
二、甲方一次性向乙方支付經(jīng)濟補償金、未簽訂勞動合同雙倍工資、加班費等與勞動關(guān)系有關(guān)的所有款項共計人民幣__元，其余款項與權(quán)利乙方自愿放棄，前述款項甲方于本協(xié)議簽訂之日起__日內(nèi)支付給乙方，乙方承諾不再要求甲方另行支付其它任何款項。
三、乙方確認：收到本協(xié)議第二條約定的款項后，雙方勞動爭議一次性了結(jié)，各類款項全部結(jié)清，無其它任何未了的勞動爭議與事宜。
四、乙方已清楚了解本協(xié)議所有條款的含義，無異議與不明確之處，愿意按協(xié)議約定嚴(yán)格執(zhí)行。
五、本協(xié)議自雙方簽字并加蓋甲方公章后生效，協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方（公章）： 乙方（簽名）：
代表簽字：
年 月 日
民事調(diào)解協(xié)議書7
甲方：
乙方： 身份證號：
茲就甲方與乙方有關(guān)勞動合同等勞動糾紛事宜，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，達成如下協(xié)議，以期共同遵守。
一、對于未能及時簽訂勞動合同的事宜，甲方已經(jīng)充分理解到自己的做法確實存在一定問題，并給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意。
二、因校區(qū)搬遷，用工崗位進行調(diào)整，因此從_____年_____月起甲方不再繼續(xù)聘用乙方，并與乙方解除勞動關(guān)系。
三、補償辦法
1、考慮到乙方在甲方工作期間的實際情況，甲方經(jīng)研究決定向乙方按在甲方工作的實際年限，每滿一年支付乙方最近一個月的.工資的標(biāo)準(zhǔn)(六個月以上的按一年計算;不滿六個月的支付半個月的工資)，一次性向乙方支付經(jīng)濟補償金。
乙方于_____年_____月進入甲方工作，工作年限為_____年_____月，最近一月工資額為_____元整。因此，甲方向乙方一次性支付經(jīng)濟補償金人民幣_____元(大寫：______整)。
甲方支付乙方之補償費用，已經(jīng)充分考慮了乙方的實際情況，并本著以人為本的原則，充分體現(xiàn)甲方對乙方的人文關(guān)懷，而做出的一次性補償。
2、其他：___________________________________
四、本協(xié)議書簽訂后，乙方須在三日內(nèi)向勞動監(jiān)察部門對雙方的勞動爭議提出撤回投訴，并向甲方提供撤回投訴申請的相應(yīng)證明文書，甲方在收到乙方提供的該文書后于五個工作日內(nèi)支付一次性補償費用。
五、甲方將以現(xiàn)金形式支付乙方一次性補償費用，乙方或者其代理人簽收領(lǐng)取該款項后即視為甲方已經(jīng)履行完畢支付義務(wù)。
六、乙方承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，乙方承諾不得再以任何理由向甲方主張任何其他民事權(quán)利。
七、甲乙雙方約定，雙方均應(yīng)積極履行完畢本協(xié)議第二、三、四條約定的事項，甲方應(yīng)按約定向乙方或者經(jīng)其特別授權(quán)的代理人交付上述約定款項，乙方(或者特別授權(quán)代理人)收到后應(yīng)簽署收款憑據(jù)。如果甲方不按照約定履行付款義務(wù)，應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。
八、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。
九、本協(xié)議一式肆份，甲方叁份，乙方壹份。
甲方：____________乙方：____________
____年____月____日____年____月____日
民事調(diào)解協(xié)議書8
肇事賠償方：_______，身份證號：_______ 。所駕車號：_______
受害方：____________身份證號：_____________
20____年7月31日21時10分許，肇事方駕駛“云A666G7”號轎車停放在柏果金雷賓館B樓西南面的坡上，在無人駕駛的情況下滑行與受害方敖晶停放在金雷賓館B樓旁邊的“云D777KA”相撞，造成敖晶的“云D777KA”轎車損壞。
事故發(fā)生后，經(jīng)盤縣交通警察大隊進行現(xiàn)場勘察，于20____年7月31日以“第520222820____00279號”《道路交通事故認定書》作出認定：“桂俊勇承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任”，“敖晶無責(zé)任”。
現(xiàn)經(jīng)柏果鎮(zhèn)綜合治理辦公室主持雙方調(diào)解，雙方就相關(guān)賠償問題，自愿達成本協(xié)議：
一、車輛修理及費用負擔(dān)：
由肇事方桂俊勇在本協(xié)議簽訂后兩日內(nèi)負責(zé)將敖晶受損害的車輛送到有資質(zhì)的`轎車修理廠家進行修復(fù)。修復(fù)車輛所產(chǎn)生的全部費用由桂俊勇負擔(dān)。
二、車輛修復(fù)期限：
肇事方桂俊勇應(yīng)當(dāng)在20____年____月____日前將前述車輛修復(fù)后完好地交付給受損害方敖晶。其修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)以“4S店”確定為準(zhǔn)。雙方確定本車修理廠家為《柏果萬通修理廠》。車輛修復(fù)后，由肇事方及時通知受損害方在《萬通修理廠》進行現(xiàn)場驗收，并交付受損方敖晶。
三、車輛受損貶值補償金
肇事方除前述負責(zé)修復(fù)車輛外，另一次性補償給車輛受損害方敖晶人民幣叁萬伍仟陸佰元(￥35600.00)，作為因新車受損貶值的補償。此款在本協(xié)議簽訂時當(dāng)場給付，給付后由受損方敖晶出具收款收條。
四、違約責(zé)任：
雙方必須誠信守約，按照約定履行義務(wù)，否則承擔(dān)另一方所造成損失的200%損失賠償責(zé)任。
五、其他約定：
本協(xié)議簽訂后，雙方各自自覺履行約定，不得互相糾纏。否則承擔(dān)所產(chǎn)生的不利后果責(zé)任。
五、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，調(diào)解主持單位存檔一份，并自簽字署名之日起生效。
協(xié)議雙方(簽章)：________肇事方擔(dān)保人：________
簽訂日期：____________
民事調(diào)解協(xié)議書9
甲方：高某某，男，漢族，(戴某某之配偶)身份證：3210831975122xxxxx
乙方：錢某某，男，漢族，(袁某某之配偶)身份證：3207231968041xxxxx
20xx年8月14號，因為瑣事發(fā)生糾紛，袁春霞不慎將戴桂華打傷，被拘留;經(jīng)友好協(xié)商，現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達成如下協(xié)議：
一 乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;
該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。
二 甲方承諾不再追究袁春霞的任何責(zé)任(刑事責(zé)任和民事責(zé)任);同樣，乙方也不再追究戴桂華的.任何責(zé)任;
甲方和乙方表示互相原諒對方;
三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關(guān)一份，三份法律效力相同。
甲方： 乙方：
日期： 日期
民事調(diào)解協(xié)議書10
調(diào) 解 協(xié) 議 甲方：×××（犯罪嫌疑人×××家屬）
乙方：×××（被害人本人或被害人×××家屬）
因×××致傷×××一事，現(xiàn)雙方經(jīng)協(xié)商一致，達成以下協(xié)議，共同遵守：
一、甲方就×××致傷×××，向乙方表示誠摯的'道歉；
二、甲方于20xx年4月×日前賠償×××各項損失×××元，此賠償為一次性解決問題，以后甲方不得以任何理由就此事向甲方或犯罪嫌疑人×××提出賠償；
三、乙方在收取甲方款項時，須向甲方出具收據(jù)，并出具諒解書，請求司法機關(guān)從輕處理×××；
四、本協(xié)議自雙方簽字即生效，不得反悔。
本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，派出所留存一份。
甲方：×××
乙方：××× 20xx年4月×日
民事調(diào)解協(xié)議書11
甲方：_______________醫(yī)院
乙方（患方）：____________
患者基本情況： 姓名：________ 性別：_______ 年齡：_______ 住址：______________________________ 住院號：_______________________ 調(diào)解人：______________律師事務(wù)所 律師：______________________ 患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治療結(jié)果：死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。 乙方認為___________________是甲方造成的。 甲方認為_______________________________。
經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：
一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。
三、賠償款給付時間：____________________
四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。
五、____________（死亡患者）存放于太平間的'尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運出自行處理。
六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_________元。
七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報_________衛(wèi)生局一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
調(diào)解人：___律師事務(wù)所
律師：_______________
_____年_____月_____日
民事調(diào)解協(xié)議書12
事由：民事糾紛
經(jīng)村委會以及調(diào)節(jié)小組確認以下案件事實：
20xx年4月26日晚上2時，王城村四社村民王成華在澆水過程中與王城村四社村民張希民發(fā)生口角，兩人經(jīng)旁人勸阻后分開，在澆水結(jié)束回家的'時候，王成華由于懷恨在心，拿手上的鐵鍬在張希民未加防備的情況下向張希民的頭上打了幾下，導(dǎo)致張希民住院治療50天，花費醫(yī)療費用3470元，經(jīng)醫(yī)院確診為輕微腦震蕩。
經(jīng)村委會以及調(diào)節(jié)小組調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達成協(xié)議如下：
一、王成華賠償張希民醫(yī)療費用3470元，誤工費4500元;
二、王成華在村民大會上公開向張希民道歉;
雙方當(dāng)事人一致同意，本調(diào)解協(xié)議經(jīng)雙方當(dāng)事人在調(diào)解協(xié)議上簽名、按手印起生效。
雙方當(dāng)事人簽字：
調(diào)節(jié)小組代表簽字：
20xx年5月30日
民事調(diào)解協(xié)議書13
甲方：年齡____，姓名________，工作單位____________，住址________________;
乙方：年齡____，姓名________，工作單位____________，住址________________;
甲乙雙方本系夫妻，因生活情趣不同，雙方本著友好的態(tài)度達成如下協(xié)議：
1、甲、乙雙方同意離婚。
2、婚生女___由甲方撫養(yǎng)，乙方每月支付撫養(yǎng)費肆佰元整(￥：400元)。撫養(yǎng)費以半年為單位支付，支付時間不遲于當(dāng)年六月三十日、十二月三十日。
3、乙方有探視___的'權(quán)利，每周末可視情況接女兒回乙方處居住。
4、雙方所欠肆萬元整(￥：40000元)債務(wù)，甲乙雙方各承擔(dān)貳萬元整(￥：20000元)。甲方應(yīng)承擔(dān)的份額交乙方歸還債權(quán)人。
5、現(xiàn)住址處電器歸甲方所有，甲方自愿補償乙方貳仟元整(￥：20xx元)。
6、甲、乙雙方位于__區(qū)__花園207-301的房產(chǎn)一處，雙方同意由乙方配合甲方在三個月之內(nèi)出售，出售后__日內(nèi)甲方支付給乙方壹拾柒萬元整(￥：170000元)。
7、本協(xié)議第4項、第5項、第6項約定的款項在甲方售房后__日內(nèi)支付給乙方。如甲方到期后未支付，乙方可以申請法院強制執(zhí)行。
8、甲方自愿承擔(dān)本案訴訟費用170元。
雙方當(dāng)事人一致同意本調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容，自雙方在調(diào)解協(xié)議筆錄上簽名或捺印后即具有法律效力。
甲方：________乙方：________
20__年5日4日
民事調(diào)解協(xié)議書14
甲方： 年齡： 住址： 身份證號碼：
乙方： 年齡： 住址： 身份證號碼：
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就XXXX年XX月XX日發(fā)生在X方工地的'甲方人身損害賠償問題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達成和解協(xié)議如下：
一、各方確認甲方于XXXX年XX月XX日在工作中于X工地受傷，后丙方墊付甲方XX萬元用于其治療康復(fù)，對此，各方予以確認；
二、甲方于XXXX年XX月XX日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復(fù)，對此，各方予以確認；
三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責(zé)任，即 方責(zé)任為 %， 方責(zé)任為 %， 方責(zé)任為 %；
四、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、伙食補助費、后續(xù)治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣 元整（大寫： 萬元 ）； 方支付 方墊付甲方的各種費用 元（大寫： 萬元），甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。
五、、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式X份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復(fù)印件、營業(yè)執(zhí)照、機構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件。
甲方（簽字）
乙方（簽字）
丙方：
丁方 ：
見證人（簽字）
簽約日期： 年 月 日
簽約地點：
民事調(diào)解協(xié)議書15
醫(yī)療機構(gòu)名稱：_____醫(yī)療機構(gòu)法定代理人：__________
調(diào)解機構(gòu)：__________
患者的姓名__________年齡__________性別__________籍貫__________住址_____職業(yè)__________協(xié)議地點：____________________
患者__________于__________年_____月_____日因__________在醫(yī)方處住院(門診)_____科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議;本著當(dāng)事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行。
第一條：醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。
第二條：醫(yī)院同意向患方實行一次性經(jīng)濟補償：__________ (￥_____元)
第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后_____日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的`款項。
第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則患方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條：本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。
調(diào)解機構(gòu)(代表人署名)：________
醫(yī)方代表人簽字：_____________
醫(yī)方法定代表人(簽章)：________
患方簽字：____________
簽注日期：____年____月____日
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