甲方：______________________

　　乙方： _____________(配偶) ，身份證號(hào)：____________________

　　_____________(子女) ，身份證號(hào)：__________________

　　________年____月____日晚，____與甲方在吃飯后突發(fā)疾病(心臟病心肌梗死)，后經(jīng)搶救無效意外死亡，為妥善處理____的善后事宜，甲方本著人道主義精神，自愿就____意外死亡作出補(bǔ)償�，F(xiàn)甲、乙雙方在互諒互讓的基礎(chǔ)上，就補(bǔ)償事宜達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方一次性支付乙方意外死亡補(bǔ)償金(含死亡補(bǔ)償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、精神撫慰金、喪葬費(fèi)等費(fèi)用)共計(jì)人民幣_(tái)__________萬元整(￥：____________元)，除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。

　　二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方補(bǔ)償款之日起，甲、乙雙方同意終結(jié)____的意外死亡紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄____死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

　　三、乙方及其近親屬不得再就____意外死亡事宜向甲方提出任何形式的賠償或補(bǔ)償要求，不得再對(duì)本事件有任何異議。

　　四、甲方于_________年_____月______日之前支付乙方全部補(bǔ)償金，支付方式為現(xiàn)金支付/銀行轉(zhuǎn)賬，乙方須開具收款收條。

　　五、乙方自行負(fù)責(zé)補(bǔ)償款項(xiàng)在____供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。

　　六、乙方保證在簽署并協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為____的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

　　七、乙方在收到甲方支付的全部款項(xiàng)后，不得就此事宜再向甲方提出任何異議，否則除返還甲方支付的本金外，另需向甲方承擔(dān)違約金 元整(￥：_______________________ )。

　　八、本協(xié)議一式十份，甲方執(zhí)八份，乙方執(zhí)兩份，自雙方簽字后生效，具有同等法律效力。

　　甲方(簽字)：________________

　　乙方(簽字)：________________

　　見證人：_________________

　　簽訂日期：______年_____月_____日