【推薦】賠償協(xié)議書合集10篇
隨著社會不斷地進步，越來越多地方需要用到協(xié)議，簽訂協(xié)議可以解決現(xiàn)實生活中的糾紛。擬起協(xié)議來就毫無頭緒？下面是小編收集整理的賠償協(xié)議書10篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
賠償協(xié)議書 篇1
甲方(出租方)：XXXXXX
乙方(承租方)：XXXXXX
乙方于20xx年7月15日，租賃甲方名下管理的商鋪：×××××××××××××，地址：工人文化宮內(nèi)，套內(nèi)面積約為260.5平方米(其中，一樓屋外空地26.5㎡，一樓樓梯間32㎡，二樓228.5㎡)，用于中、西餐廳。
根據(jù)該房屋租賃合同寫明乙方租賃的地方包括兩個地方，二樓的商鋪174.5㎡，一樓樓梯間32㎡，一樓屋外空地26.5㎡。其中一樓屋外空地26.5㎡在租賃合同達成之日并未正常投入使用。
原因如下：
一、本著合同原則，乙方打算將租來的一樓屋外空地打造成本餐廳的樓道之用(見原合同)。因此，在合同達成之日起，乙方就購置了將近六萬多元鋼板、鋼管及人工油漆等合計85000元整材料費，用于通往餐廳的樓道裝修用材，打算于租賃生效之日起裝修該地方。但后期由于甲方未與富城方面協(xié)商好，導致后期臨時修改大廈的裝修策略，需要把該空地建成富城商廈的升降電梯，因此并未按照租賃合同執(zhí)行，且未有任何的補償乙方行為。
二、在該電梯安裝之時，耗費了較久的時間以及裝修設(shè)計圖一修再修的，直接導致餐廳未能按預期時間開業(yè)，開業(yè)時間一拖再拖。在該電梯安裝好之后，電梯并未能完全正常使用，在乙方餐廳20xx年11月8日正式
對外營業(yè)之后，該電梯連續(xù)三個月經(jīng)常出現(xiàn)問題，直接導致餐廳用餐客人無法正常到達餐廳用餐，這給餐廳的正常營業(yè)帶來了嚴重的影響，也導致顧客對于乙方餐廳產(chǎn)生了一定的不良影響，造成客人不便;電梯進水、損壞及樓上裝修搬運材料的人為損壞。房屋賠償協(xié)議書范本三、在甲方裝修該升降電梯和富城商廈靠近商鋪之處時，工人搬運建材上上下下，嚴重影響了電梯內(nèi)的衛(wèi)生問題和正常運作;在裝修附近商鋪時，濃重的油漆味道和煙塵，給乙方餐廳帶來了嚴重的危害，直接導致餐廳的花木壞死和本餐廳員工上班不時嘔吐。
綜合以上三點內(nèi)容，乙方在與甲方簽訂了租賃合同后，甲方并未完全按照租賃合同執(zhí)行，導致乙方的運營不正常。同時，由于甲方在建設(shè)規(guī)劃之初沒有為乙方考慮周全，導致后期乙方餐廳的運營中出現(xiàn)了大大小小的問題，給餐廳造成了非常大的經(jīng)濟損失。
因此，現(xiàn)就以上出現(xiàn)的矛盾問題而造成的經(jīng)濟損失，乙方提出以下要求：
要求甲方減免乙方在20xx年 11月 8日至20xx年 4月11日期間， 一樓的租金由原來的 500 元/㎡將至 380 元/㎡
二樓的租金由原來的220元/㎡將至130元/㎡
甲方(蓋章)：
經(jīng)辦人(簽字)：
電話：
賠償協(xié)議書 篇2
男方： （甲方）
女方： （乙方）
鑒于：
1、甲方系一發(fā)育正常的完全民事行為能力男人，有愿意并有能力戀愛，擬通過合法途徑自由戀愛；
2、乙方系一優(yōu)秀出眾的具有完全民事行為能力的女孩，具備良好的資質(zhì)，愿意并有能力接受甲方的戀愛請求；
3、甲、乙雙方已經(jīng)就上述有關(guān)事項達成意向。
為了明確甲、乙雙方的權(quán)利義務(wù)，甲、乙雙方經(jīng)平等友好協(xié)商一致，根據(jù)《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國協(xié)議法》和《中華人民共和國戀愛法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，共同訂立本協(xié)議信守執(zhí)行。
第一章 約會形式
1、約會頻率每周不得少于一次，累計時間每周不得少于八小時。甲方工作繁忙出差除 外，但出差結(jié)束后要雙倍補償。
2、應(yīng)乙方家長，不，長輩要求，周日到周四約會結(jié)束時間不得晚于22點，周五周六可以延長半小時結(jié)束。結(jié)束時間指乙方進入自家第一道防盜門的時間。在太陽下山后結(jié)束約會的，甲方必須親自送乙方回家，不得委托代理人。
3、鑒于雙方收入不高，約會開銷不宜過大。在天氣宜人的情況下盡量步行；若路途遙遠氣候惡劣可適當選擇廉價的交通工具，如地鐵，空調(diào)大巴；若路途極為遙遠，氣候極為惡劣可選用出租汽車，要求車型為現(xiàn)代或富康。在外用餐，衛(wèi)生條件良好菜式可口的情況下，盡量選擇低價位飯館，人均消費不得高于100元人民幣／餐。
第二章 約會內(nèi)容
1、乙方不得強制甲方陪其逛街，甲方不得逼迫乙方與其一同看球。雙方自愿除外。
2、對于約會內(nèi)容都無良好建議的情況下，甲方不得因工作壓力過大而不耐煩發(fā)脾氣，要耐心想創(chuàng)意出新意，拿出高中大學戀愛時一半的激情。
3、乙方要體諒甲方年老色衰，不得有過激要求，以免對甲方造成人身傷害。
第三章 戀愛費用支出
1、由于乙方正在上學，尚無收入，因此大部分戀愛費用由甲方支出。一旦一方有工作收入時，則要承擔相應(yīng)費用。戀愛費用指雙方一起消費時的費用。
2、乙方不得要求甲方為其買衣服鞋子包包化妝品等個人生活用品，節(jié)日禮物除外，但不得超過甲方月薪的十分之一（10％）。雖然乙方無收入，但甲方不得拒絕乙方在特殊節(jié)日所贈之禮品。
第四章 保密
1、雙方均要對戀愛全過程中發(fā)生的事情嚴格保密，除非對方同意，不得向第三人透露。
2、本協(xié)議項下雙方的秘密是指雙方所有或持有的'不為外界所公知的、經(jīng)雙方采取了保密措施的各類信息，無論該類信息采用的是書面的、口頭的、圖形的、電磁的還是任何其他的形式。
3、如果一方違反上述保密義務(wù)，另一方除有權(quán)要求違約方支付相應(yīng)金額作為違約金；如果一方給另一方造成的實際損失無法用金錢彌補，則違約方應(yīng)按受害方的要求補償直至足以彌補實際損失。
第五章 違約責任
1、若無不可抗力，雙方約會出行不得遲到，否則罰吻兩個，若公共場合不便接吻，可改作親吻面頰三次。本協(xié)議項下的不可抗力，是指不能預見、不能避免并無法克服的客觀情況，包括但不限于火災(zāi)、雷擊、洪水、地震及動亂，騷亂，堵車，便秘，化妝打扮等。
2、不可抗力事件終止或被排除后，受阻方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議，并應(yīng)盡快通知另一方，受阻方應(yīng)可延長履行義務(wù)的時間，延長期應(yīng)相當于不可抗力事件實際造成延誤的時間。
3、雙方盡量不把工作學習中的負面情緒帶到戀愛中來，不得把對方作為發(fā)泄對象，對對方造成精神損害的要予以補償。
第六章 通知及送達
本協(xié)議項下需由一方發(fā)出的任何通知或其他通訊應(yīng)以中文書面作出，并采用專人遞送、特快專遞或手機短信發(fā)至另一方。特快專遞的交寄日以郵戳為準。手機短信時效為6小時，因不可抗力6小時內(nèi)未受到短信可以不做回復。
第七章 適用法律和爭議解決
1、本協(xié)議的成立、有效性、解釋、履行、簽署、修訂和終止以及爭議的解決均應(yīng)適用中華人民共和國法律。
2、因為本協(xié)議而發(fā)生的任何爭議，都應(yīng)由雙方通過友好協(xié)商解決。協(xié)商應(yīng)在一方向另一方送達關(guān)于協(xié)商的書面要求后立即開始。
3、在任何爭議期間和/或?qū)幾h仲裁期間，除爭議所直接涉及的條款外，任何一方有權(quán)按照本協(xié)議的條款行使其在本協(xié)議項下的權(quán)利，同時，應(yīng)履行其在本協(xié)議項下的所有義務(wù)。
第八章 其他規(guī)定
1、本協(xié)議對不得轉(zhuǎn)讓（無論是通過法律運作、證券或資產(chǎn)的銷售、合并或其他方式）本協(xié)議的全部或部分。任何企圖在違反本條規(guī)定情況下進行的轉(zhuǎn)讓均無效。
2、任何一方未行使其于此協(xié)議項下的任何權(quán)利均不得構(gòu)成或被視為該方對這些權(quán)利或其它權(quán)利的放棄或喪失。
3、如果此協(xié)議中的任何條款或規(guī)定被認為非法或不可執(zhí)行，則除這些條款和規(guī)定以外的其他條款的效力和可執(zhí)行性不得因此而受到影響。
4、本協(xié)議的附件與本協(xié)議具有同等法律效力，本協(xié)議及其附件（含補充協(xié)議）構(gòu)成雙方之間就本協(xié)議項下之合作所達成的全部協(xié)議，并替代雙方以前或執(zhí)行本協(xié)議過程中所做的任何口頭交流、聲明或協(xié)議。對本協(xié)議的任何修改僅得以經(jīng)雙方蓋章生效后的書面補充協(xié)議進行，否則此協(xié)議不得更改。
5、雙方一致同意本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起開始生效。
6、本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)兩份，具有同等法律效力。
7、本協(xié)議于 年 月 日在 簽署。
甲方： 乙方：
年月日 年月日
賠償協(xié)議書 篇3
甲方：寧夏__市__紙業(yè)有限責任公司
法定代表人：劉__
乙方：高__
丙方：汪__
甲方雇用乙方高__的汽車運送化學物品，行到賀蘭縣德勝工業(yè)園區(qū)時，和丙方汪__駕駛的汽車相撞，貨物散落外泄，給甲方造成約十五萬元損失。經(jīng)賀蘭縣交警隊現(xiàn)場認定，乙方在事故中負次要責任，丙方負主要責任。在此情況下，甲、乙、丙三方經(jīng)協(xié)商，現(xiàn)就損失賠償一事達成以下協(xié)議：
1、由乙方和丙方共同賠償甲方貨物損失80000元。其中乙方賠償30000元，丙方賠償50000元。
2、以上賠償費由乙方和丙方在協(xié)議簽字時，一次性付清，甲方無論損失多大，今后都不得因本事件再次向乙方、丙方索賠或提起訴訟。
3、甲方原和乙方協(xié)商此次運費為元，因此事故發(fā)生，甲方不再向乙方支付此次貨物運費。
4、此次交通事故中乙方和丙方的損失由乙、丙雙方自行解決，于甲方無任何關(guān)系。
5、因甲方已向賀蘭縣法院提起訴訟，本協(xié)議簽訂后，由甲方持本協(xié)議書和撤訴申請書到賀蘭縣人民法院辦理撤訴手續(xù)，法院不予退還的訴訟費由乙方、丙方按賠償比例承擔。即乙方承擔元，丙方承擔元。
6、本協(xié)議在乙、丙兩方將協(xié)議約定的賠償款全部償付給甲方后，由三方在協(xié)議上簽字后生效。各方均不反悔。
甲方：寧夏__市__紙業(yè)有限責任公司
法定代表人：劉__委托代理人：
乙方(簽字)：
丙方(簽字)：
協(xié)議簽訂時間：
簽訂地點：
賠償協(xié)議書 篇4
甲方：XXXX景區(qū)管理委員會
乙方：XXX，男，XXXX年XX月XX日出生，漢族，住（略），系受害人XXX之父。
XXXX年XX月XX日XX時XX分許，受害人XXX在XX景區(qū)乘游船游玩時不幸落水，已下落不明達X天，至今找尋不到尸體，已無生還可能，經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)就相關(guān)的事項，自愿達成協(xié)議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費、贍養(yǎng)費，交通費，住宿費，精神撫慰金等合計人民幣XX萬元。
二、付款時間及辦法：
三、保險費事項：
四、工資事項：
五、向法院申請宣告死亡事項：
六、搜尋尸體事項：
七、資料的提供事項：
本協(xié)議書一式X份，雙方各執(zhí)一份，交有關(guān)部門若干份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。
甲方： 乙方：
時間：
賠償協(xié)議書 篇5
甲方：（_____運輸公司及其“船號”）及其負責人或合伙人
乙方：受害人_______________________之第一順序繼承人?______年_____月_____日_____時_____分許，“船號”在_______市_______水域航行時不幸沉沒，船員_________失蹤，已下落不明達______天，至今找尋不到尸體，已無生還可能，經(jīng)雙方協(xié)商一致，都認為應(yīng)按船員_________死亡進行賠償處理，現(xiàn)就相關(guān)的事項，自愿達成協(xié)議如下：
一 、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費（和贍養(yǎng)費），交通費，住宿費，精神撫慰金等合計人民幣___________元。
二、付款時間及辦法（含有關(guān)條件）：____________________
三、保險費事項：_____________________________________
四、工資事項：______________________________________
五、向法院申請宣告死亡事項：_________________________
六、搜尋尸體事項：___________________________________
七、資料的提供事項：________________________________
本協(xié)議書一式________份，雙方各執(zhí)一份，交有關(guān)部門若干份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。
甲方：________________
乙方：________________
賠償協(xié)議書 篇6
甲方：__________，性別__________，出生日期：__________，現(xiàn)住__________ ，身份證號碼為 __________。
乙方：__________，性別__________，出生日期：__________，現(xiàn)住__________ ，身份證號碼為 __________。
20xx 年xx月xx日下午6時許，甲方在xx市xx區(qū)xx蔬菜市場路口被一女子所踩的三輪車撞其所踩的三輪煤車，雙方為此爭打起來，后市場城監(jiān)人員到場處理，甲方因怕被打而逃走。xx蔬菜市場的保安員乙方聽到有人喊“搶劫”，疑是甲方所為，乙方于是和市場城監(jiān)追趕甲方，當追至民勤大排檔時，乙方上前用雙手抱著甲方雙腳，并按住甲方的頭部向地下砸了幾下致其受輕傷�，F(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過錯程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議：
一、乙方一次性向甲方支付1500元(包括醫(yī)藥費、誤工費、營養(yǎng)費、交通、通訊費、精神損失費)。
二、甲方今后不得再因此事追究乙方的任何責任。
四、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。
甲方： 乙方：
年 月 日
賠償協(xié)議書 篇7
甲方：工程有限公司 法定代表人：， 職務(wù)：
乙方： 之父， 身份證號碼：
之母，身份證號碼：
乙方之子系甲方單位的工人，因工作原因于年月日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效于年月死亡。，，歲，身份證號碼：，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：
父親：，年齡：歲，出生日期：年月日，家庭住址： ;
母親：，年齡：歲，出生日期：年月日，家庭住址： 。
為妥善處理工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣元(大寫：整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié)的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利，自愿放棄基于工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者的尸體運回市，而應(yīng)就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔相應(yīng)法律責任。
三、付款方式和付款時間
甲方于年月日前支付乙方全部賠償金元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。
四、乙方自行負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關(guān)。
五、乙方保證在簽署并協(xié)議時，確認其為的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認可
賠償協(xié)議書 篇8
1調(diào)解協(xié)議書
甲方：
身份證號碼：
住址：
聯(lián)系電話：
乙方：
身份證號碼：
住址：
聯(lián)系電話：
甲乙雙方因人身傷害賠償糾紛達到如下協(xié)議：
1、事情經(jīng)過：年月日乙方因與甲方產(chǎn)生口交，乙方就召集一些人員在甲方上班工廠門口等待甲方下班，準備給甲方“教訓”一下。甲方因害怕出廠被打，故電話向朋友求救。甲方朋友到廠門口后，當即與乙方及乙方召集來的朋友產(chǎn)生口交，雙方打架。后甲方叫來的朋友（甲方不知是哪位打了乙方，因為當時甲方仍在廠里，不敢出來。）將乙方打傷。現(xiàn)制定本協(xié)議，針對該傷害的賠償事宜進行約定。
2、甲方自愿一次性賠償乙方人民幣元（大寫： 元），該賠償款包括醫(yī)療費、營養(yǎng)費、交通費、后續(xù)治療費、診斷費、護理費、誤工費等一切費用。
3、甲方履行上述賠償義務(wù)后，雙方之間的民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系終止。乙方不得向甲方再提起任何民事權(quán)利請求（索賠），包括向人民法院提起刑事附帶民事訴訟或單獨提起民事訴訟。
4、鑒于事故發(fā)生甲乙雙方之間均存在主觀過錯并且乙方所受到的傷害輕微，乙方愿意在收取甲方支付的賠償款后，主動向公安機關(guān)申請撤回報案，可以建議公安機關(guān)對案件給予終止偵查且建議不移送起訴。 1
5、因甲方認真積極履行賠償義務(wù)，認罪態(tài)度好；故乙方在收取甲方賠償?shù)目铐椇�，乙方�?yīng)當出具諒解書給甲方，以便建議公安機關(guān)撤銷立案或者為乙方爭取緩刑。
6、如公安機關(guān)認為案件影響較大，不宜撤案，甲方應(yīng)自愿投案自首。后如被公安機關(guān)移送起訴，則乙方不得在刑事訴訟中提出附帶民事訴訟。
7、乙方應(yīng)當配合甲方投案自首，爭取諒解，并盡可能的向檢察院、法院提起諒解意見，以盡可能的讓甲方得到免予起訴、免予追究刑事責任或緩刑處罰。
8、甲乙方雙方均保證，在本協(xié)議簽訂日后應(yīng)和平相處，不得以任何理由再產(chǎn)生糾紛與口交，保證不再發(fā)生傷害對方身體的行為。
9、甲方已經(jīng)積極主動支付賠償款，并且當面向乙方進行賠禮道歉，已經(jīng)取得乙方當面諒解，乙方對其傷害行為，表示不再追究責任。
10、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。
11、一式二份，雙方各持一份。
甲方：乙方 ：
年月日 年月 日
賠償協(xié)議書 篇9
甲方：中國聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)通信有限公司承德市分公司
乙方：，身份證號：
甲、乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，本著公平合理的原則，就乙方在甲方營業(yè)廳摔傷事故造成的損害達成如下協(xié)議：
1、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費、護理費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、交通費、精神撫慰金、后續(xù)治療費等共計元。甲方于簽訂本協(xié)議后日內(nèi)支付上述賠償款。
2、甲方賠償?shù)囊陨腺r償項目包括但不限于醫(yī)療費、護理費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、交通費、精神撫慰金、后續(xù)治療費。
3、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方上述費用后，今后乙方自行承擔一切后果，不得以任何理由再向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負任何賠償責任。
4、乙方在收取甲方一次性損害賠償款時，須向甲方出具收條，并將所有的醫(yī)療費用發(fā)票、病歷資料等全部交給甲方。
5、本協(xié)議一式二份，自雙方簽字或蓋章之日生效，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方：乙方：
日期：日期：
賠償協(xié)議書 篇10
甲方：______________________________________
乙方：______________________________________
乙方于____________年____________月____________日在工作期間不慎發(fā)生傷害事故，________________________。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。____________年____________月____________日，經(jīng)乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著公平公正、平等自愿、協(xié)商一致的原則，達成如下協(xié)議：
1、甲乙雙方____________年____________月____________日簽訂的賠償協(xié)議。
2、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計____________元(大寫：人民幣__________________元整)，已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日發(fā)生的任何費用。
3、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性辦結(jié)和賠償傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應(yīng)由甲方給予的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣____________元(大寫：__________________元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。
4、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、本協(xié)議一式____________份，甲乙雙方與中間人各執(zhí)____________份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
7、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應(yīng)均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內(nèi)容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方(簽章)：____________________________乙方(簽章)：_________________________________
聯(lián)系電話：______________________________聯(lián)系電話：__________________________________
________________年__________月__________日________________年__________月__________日
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