施工消防協(xié)議書3篇
現(xiàn)如今,需要使用協(xié)議書的場合越來越多,簽訂協(xié)議書可以保障自身的權(quán)益不被侵害。我們該怎么擬定協(xié)議書呢?下面是小編收集整理的施工消防協(xié)議書3篇,歡迎閱讀與收藏。
施工消防協(xié)議書 篇1
甲方:
乙方:
依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及其他有關(guān)法律、行政法規(guī),遵循平等、自愿、公平和誠實(shí)信用的原則,雙方就本建設(shè)工程施工事項協(xié)商一致,訂立本協(xié)議。
一、工程名稱:天人世紀(jì)城-世紀(jì)嘉興
二、工程地點(diǎn):六盤水鳳凰新區(qū)天人世紀(jì)城小區(qū)內(nèi)
三、承保范圍:
1、設(shè)計施工圖紙內(nèi)所包括的給排水、電氣、消防設(shè)施、建筑智能化系統(tǒng)、水電安裝工程全部內(nèi)容。(如施工圖紙變更,按變更后的內(nèi)容施工)。
2、承包方式:本工程采取乙方包工包料(含主材和輔材),進(jìn)行安裝、調(diào)試、和開通使用及竣工驗收合格通過。并通過六盤水市建筑工程質(zhì)量監(jiān)督站和消防部門驗收等全部手續(xù)完善,相關(guān)費(fèi)用由建設(shè)單位承擔(dān)。
3、乙方負(fù)責(zé)所屬工程現(xiàn)場臨時施工用電、消防系統(tǒng)、用水的安裝及維護(hù)。此項工作內(nèi)容不列入工程結(jié)算、不計取費(fèi)用。
四、承包工程保證金
1、工程安全質(zhì)量保證金伍拾萬元(50.00萬元),結(jié)構(gòu)封頂后全額退還。
五、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量驗收:
1、工程質(zhì)量按總包合同有關(guān)質(zhì)量的約定及國家現(xiàn)行安裝工程施工的有關(guān)規(guī)范、規(guī)程、驗收標(biāo)準(zhǔn)之規(guī)定,本工程質(zhì)量必須達(dá)到符合國家建設(shè)工程質(zhì)量驗收規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。
2、乙方自行負(fù)責(zé)承包范圍內(nèi)工程質(zhì)量驗收手續(xù)并承擔(dān)驗收費(fèi)用;
3、乙方向甲方提交證明其工程質(zhì)量達(dá)到上述驗收標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)備案資料后,甲方再行與乙方辦理結(jié)算手續(xù)。
4、嚴(yán)格按設(shè)計施工圖紙進(jìn)行施工,材料嚴(yán)格按設(shè)計要求進(jìn)行采購;
所有材料必須有合格證、質(zhì)量證明相關(guān)資料、所進(jìn)場材料必須報經(jīng)現(xiàn)場管理人員及監(jiān)理單位進(jìn)行驗收,驗收合格后方可進(jìn)行使用。
六、工程資料:資料統(tǒng)一由乙方負(fù)責(zé)按規(guī)定報驗、整理、裝訂成冊,工程完工后完整的交給甲方。
七、質(zhì)量保修:按甲方與建設(shè)單位訂立《房屋建筑工程質(zhì)量保修書》執(zhí)行。
八、工程安全事故
1、如承包給乙方的項目發(fā)生安全事故,事故產(chǎn)生的金額伍萬元(5.00萬元)以下由乙方自己承擔(dān);金額伍萬元(5.00萬元)以上,由甲方承擔(dān)70%,乙方承擔(dān)30%。
九、工期:開工日期:以現(xiàn)場通知為準(zhǔn)。
開工日期為日歷天,年月日—年月日(因施工圖紙變更導(dǎo)致工期延長,延誤的工期根據(jù)建設(shè)工程施工合同相應(yīng)順延)
十、結(jié)算方式:按照《貴州省安裝工程20xx計價定額》下浮9%后,進(jìn)行結(jié)算,稅金由乙方負(fù)責(zé)。(注:主材按照六盤水每月的信息價為主且不下浮。)
十一、變更
施工中甲方需對原工程設(shè)計進(jìn)行變更,應(yīng)提前3天以書面形式向乙方發(fā)出變更通知。變更超過原設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)或批準(zhǔn)的建設(shè)規(guī)模時,甲方應(yīng)報規(guī)劃管理部門和其他主管部門重新審查批準(zhǔn),并有原設(shè)計單位提供變更的相應(yīng)圖紙和說明。
十二、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn):
。ㄒ唬┒~標(biāo)準(zhǔn)
1、執(zhí)行《貴州省安裝工程20xx計價定額》。
2、執(zhí)行本協(xié)議之后按相關(guān)部門出臺的政策性調(diào)整文件執(zhí)行。
。ǘ┲鞑暮驮O(shè)備的價格標(biāo)準(zhǔn)
該安裝工程所需主材和輔材均由乙方自行采購。其規(guī)格、品牌和質(zhì)量必須符合設(shè)計和建設(shè)單位規(guī)定要求。
1、貴州省建設(shè)工程造價管理總站頒布的同期《造價信息》;
2、六盤水市同期市場價格、須經(jīng)甲方、建設(shè)單位、監(jiān)理單位認(rèn)可價格為準(zhǔn)。
3、乙方所采購的主材和設(shè)備的檔次必須與附后預(yù)算清單價格、檔次、品牌相同,且乙方須經(jīng)甲方和建設(shè)單位、代建單位、監(jiān)理單位認(rèn)可后才能購買。
十三、安全施工:乙方必須遵照安全生產(chǎn)、文明施工的法律法規(guī)進(jìn)行施工操作,不得違章作業(yè),因乙方自身防護(hù)不力,造成的安全事故,一切責(zé)任、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用完全由乙方自行負(fù)責(zé)承擔(dān)。
十四、付款方式:按照甲方與建設(shè)單位訂立的《建設(shè)工程施工合同》執(zhí)行,工程的支付:支付每一筆工程款或進(jìn)度款時,甲方須扣除下浮的9%后撥付給乙方。乙方墊資至轉(zhuǎn)換層,轉(zhuǎn)換層以后每月按實(shí)際工程量進(jìn)度報表的85%支付進(jìn)度款。
最終支付:甲方收到乙方遞交的結(jié)算資料后,60天內(nèi)進(jìn)行核實(shí),給予確認(rèn)或提出修改意見。經(jīng)甲方確認(rèn)結(jié)算資料,并經(jīng)審計部門審定合格
后,一個月后向乙方支付工程款至97%,剩余3%作為工程保修金,保修金的返還在工程竣工驗收后該工程工期保修期(二年)滿后返還,(保修范圍及保修金的返還按照甲方與建設(shè)單位簽訂的《建設(shè)施工合同》)相關(guān)約定執(zhí)行。
十五、雙方職責(zé):
甲方職責(zé)
1、提供施工場地所具備的開工條件,辦理相關(guān)的開工手續(xù)(其中相關(guān)費(fèi)用均由乙方承擔(dān))。
2、甲方為乙方進(jìn)場后協(xié)調(diào)解決作業(yè)場所,乙方所屬工程施工用電及用水事項(費(fèi)用由乙方承擔(dān))。
3、甲方負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)乙方與監(jiān)理,建設(shè)方的協(xié)調(diào)工作。
4、甲方應(yīng)按時對本工程進(jìn)度、工程質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督,及時辦理乙方工程移交簽證手續(xù),督促乙方按規(guī)定做好各項記錄資料及報表整理、報送。
5、按合同約定撥付工程款。
乙方職責(zé)
1、乙方必須嚴(yán)格按照設(shè)計施工圖,國家技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、施工規(guī)范進(jìn)行施工,并認(rèn)真做好各項技術(shù)資料,質(zhì)量證明文件及時提交使用材料質(zhì)量證明文件和合格證、檢測試驗報告及各相關(guān)報表的與施工相關(guān)的技術(shù)參數(shù)(費(fèi)用由乙方承擔(dān))。
2、乙方在施工期間,必須嚴(yán)格按照甲方有關(guān)規(guī)定,并必須接受甲方代表的質(zhì)量檢查與監(jiān)督。搞好安全施工,承擔(dān)并負(fù)責(zé)本項目施工安全及安全相關(guān)責(zé)任確保現(xiàn)場文明施工。
3、乙方負(fù)責(zé)編制該項目安全施工方案。嚴(yán)格按照設(shè)計圖紙、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、施工驗收規(guī)范、有關(guān)技術(shù)要求及施工組織設(shè)計精心組織施工,確保工程質(zhì)量達(dá)到符合國家施工驗收規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)?茖W(xué)安排作業(yè)計劃,投入足夠的人力、物力、保證工期,加強(qiáng)安全教育,認(rèn)真執(zhí)行安全技術(shù)規(guī)范,嚴(yán)格遵守安全制度,落實(shí)安全措施,確保施工安全,加強(qiáng)現(xiàn)場管理,嚴(yán)格執(zhí)行建設(shè)主管部門及環(huán)保、消防、環(huán)衛(wèi)等有關(guān)部門對施工現(xiàn)場的管理規(guī)定,做到文明施工,承擔(dān)由于自身責(zé)任造成的質(zhì)量整改、返工、工期拖延、安全事故、現(xiàn)場臟亂造成的損失及各種罰款。乙方必須配備具有資格證的施工員二名,姓名,聯(lián)系電話;姓名,聯(lián)系電話;安全員一名,姓名,聯(lián)系電話常駐施工現(xiàn)場工作。
4、按時向甲方提交工程報表、完整的原始技術(shù)經(jīng)濟(jì)資料,配合甲方辦理交工驗收工作,乙方必須向甲方提供的資料范圍:施工組織設(shè)計資料、施工技術(shù)資料、施工安全資料(包括機(jī)械設(shè)備所有資料)、竣工資料、工程結(jié)算資料及其它施工形成的資料。工程竣工驗收后提交完成的竣工資料6套交予甲方。
5、乙方自行解決辦公用房,做好施工現(xiàn)場地周圍建筑物、構(gòu)筑物和地下管線和已完工程部分的成品半成品保護(hù)工作,因乙方責(zé)任發(fā)生損壞,乙方自行承擔(dān)由此引起的一切經(jīng)濟(jì)損失及各種罰款。
6、乙方須服從甲方轉(zhuǎn)發(fā)的建設(shè)方及工程師的指令。
7、施工過程中涉及安全、質(zhì)量建設(shè)行政主管部門監(jiān)管需發(fā)生的費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)。
8、乙方原因延誤工程,甲方將從乙方結(jié)算總金額中扣除10%作為對
乙方工期延誤的罰款:其他違約責(zé)任均按照甲方與建設(shè)單位簽定的《建設(shè)工程施工合同》執(zhí)行。
9、本合同中明確,但在總包合同、補(bǔ)充協(xié)議中明確了甲方的責(zé)任和義務(wù),乙方應(yīng)承擔(dān)其相應(yīng)承包部分的責(zé)任和義務(wù)。
10、合同期內(nèi)乙方必須信守合同。如乙方在施工中質(zhì)量和進(jìn)度等達(dá)不到建設(shè)方和甲方的要求,甲方有權(quán)中途更換承包人和采取其它制約措施:如乙方無故終止合同,合同期內(nèi)自行退場或未解除合同前退場,甲方不承擔(dān)支付工程款的責(zé)任并且可要求乙方賠償因其行為給甲方造成的一切損失。
十六、安全施工與檢查
1、乙方應(yīng)遵守建筑施工安全生產(chǎn)有關(guān)管理規(guī)定,嚴(yán)格按安全標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行施工,并隨時接受行業(yè)安全檢查人員依法實(shí)施的監(jiān)督檢查,必須采取有效的安全防護(hù)措施,消除事故隱患,由乙方安全措施不力造成事故的責(zé)任和因此而發(fā)生的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用,由乙方全部承擔(dān)。乙方應(yīng)在整個施工期間為其現(xiàn)場施工操作的乙方人員全部投保人身意外傷害保險,繳納保險費(fèi)。
2、甲方應(yīng)對其在施工場地的工作人員進(jìn)行安全教育、監(jiān)督檢查。
十七、安全防護(hù)
1、乙方在施工現(xiàn)場內(nèi)使用的安全保護(hù)用品(如安全帽、安全帶及其它保護(hù)用品),由乙方自行提供使用。
2、乙方應(yīng)嚴(yán)格按照國家安全標(biāo)準(zhǔn)制定施工安全操作堆積、配備必要的安全生產(chǎn)和勞動保護(hù)設(shè)施,加強(qiáng)對乙方人員的安全教育。由于乙方
人員違反安全操作規(guī)程、自身防護(hù)不力所造成安全事故、傷亡事故,
由乙方全部承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切經(jīng)濟(jì)費(fèi)用及法律及責(zé)任。
十八、施工驗收
乙方應(yīng)確保所有完成的施工質(zhì)量應(yīng)符合本合同約定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),
乙方施工完畢,應(yīng)在自檢合格的基礎(chǔ)上向甲方提交完工報告及相關(guān)技
術(shù)資料、通知甲方驗收。甲方應(yīng)當(dāng)在收到乙方的上述報告后及時組織
相關(guān)部門及技術(shù)人員進(jìn)行驗收。若驗收結(jié)果未達(dá)到《工程施工質(zhì)量收
規(guī)范》,乙方應(yīng)無條件進(jìn)行驗收,其工期不予順延。如因乙方施工質(zhì)量
引起的所有問題由乙方全部承擔(dān)所有損失和責(zé)任。
十九、其它事項:按甲方與建設(shè)單位訂立的`《建設(shè)工程施工合同》相
關(guān)條款執(zhí)行。
二十、本協(xié)議一式陸份,甲方持肆份,乙方持貳份,均具有同等法律效力,雙方簽章后生效。
甲方(簽章):乙方(簽章):
簽訂日期:年月日簽訂日期:年月日
施工消防協(xié)議書 篇2
建設(shè)(監(jiān)理)方:xx有限公司 (以下簡稱甲方)
施工總承包方:xx有限公司 (以下簡稱乙方)
為確保xx施工改造及裝飾工程的順利完成,依據(jù)國家、北京市的有關(guān)規(guī)定,特簽訂本安全協(xié)議書。
1、貫徹消防“誰主管,誰負(fù)責(zé)”的工作原則,乙方須認(rèn)真執(zhí)行北京市消防條例和國家關(guān)于北京市建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全管理規(guī)定(第84號令XX年)第四條規(guī)定:“施工現(xiàn)場的消防安全由施工單位負(fù)責(zé)”。甲、乙雙方應(yīng)共同督促施工單位做好消防安全工作。乙方要組建安全領(lǐng)導(dǎo)小組,全面負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場的安全工作。
2、乙方在本協(xié)議簽訂三日內(nèi),必須向當(dāng)?shù)毓蚕罊C(jī)構(gòu)申報,經(jīng)公安消防機(jī)構(gòu)核發(fā)施工現(xiàn)場消防安全許可證后,方可繼續(xù)進(jìn)行施工。
3、乙方須在三日內(nèi)到北京市消防局領(lǐng)取并如實(shí)填寫《北京市建筑工程施工現(xiàn)場消防安全審批表》、《北京市建筑工程現(xiàn)場消防安全審核備案表》,并將施工組織設(shè)計、施工現(xiàn)場防火安全措施和消防保衛(wèi)方案及現(xiàn)場治安措施方案一并報市公安消防監(jiān)督機(jī)構(gòu)審批。
4、乙方對進(jìn)駐施工現(xiàn)場人員須進(jìn)行嚴(yán)格審查,并負(fù)全部責(zé)任,做好對施工人員的法律、法規(guī)、及消防安全教育,嚴(yán)格遵守甲方及長城飯店的各項安全規(guī)定。
5、乙方與各分包及班組應(yīng)簽訂安全協(xié)議書,專業(yè)施工隊?wèi)?yīng)與每個進(jìn)場的工人簽訂安全協(xié)議。施工現(xiàn)場實(shí)行逐級防火責(zé)任制。乙方應(yīng)組成現(xiàn)場安全保衛(wèi)組,制定施工現(xiàn)場各項安全制度和措施并張貼在施工現(xiàn)場,負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場安全管理。甲方負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場防火安全的監(jiān)督檢查。
6、施工單位每天收工后,乙方須留有一定的保安人員,負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場的消防安全,因乙方安全檢查員不到位,經(jīng)甲方查出,將對乙方進(jìn)行人民幣100元罰款。
7、施工現(xiàn)場由乙方負(fù)責(zé)配備abc干粉滅火器及其它消防器材設(shè)施,乙方防火負(fù)責(zé)人對施工人員進(jìn)行消防知識和器材使用的培訓(xùn)。長城飯店保衛(wèi)部可協(xié)助,做到未經(jīng)安全培訓(xùn)的人員不得上崗,違者甲方將對乙方負(fù)責(zé)人處以人民幣100元罰款。
8、施工前,乙方應(yīng)對進(jìn)場施工人員辦理施工出入證,施工人員佩帶后,方可進(jìn)入施工現(xiàn)場,尤其對特殊工種應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)。
9、施工單位使用的電氣焊設(shè)備須甲方及長城飯店專業(yè)人員檢查認(rèn)可后,方可投入使用。
10、施工期間嚴(yán)格管理明火作業(yè)。動火前,由長城飯店現(xiàn)場消防管理人員辦理“動火證”,長城飯店消防專職人員和乙方保安人員到現(xiàn)場查看后,方可動用明火。動火人必須先清理現(xiàn)場可燃物和易燃物并持有特殊工種操作證,設(shè)看火人,配備必要的滅火器、水桶。嚴(yán)禁非焊工操作。違者甲方或長城飯店保衛(wèi)部將根據(jù)實(shí)際情況對乙方進(jìn)行罰款或其它處理。
11、施工中必須使用的易燃、易爆物品,要設(shè)專人負(fù)責(zé),建立領(lǐng)用制度,妥為保管,嚴(yán)禁亂扔、亂放,本著當(dāng)日用多少,取多少的原則,嚴(yán)禁在作業(yè)場所分裝、調(diào)料、儲存及交叉作業(yè)。
12、施工單位的工程用料,須建立嚴(yán)格的管理制度,物料進(jìn)出飯店要有嚴(yán)格手續(xù),主動接受保安人員的查驗,施工現(xiàn)場所用材料、工具等,由乙方自行組織力量進(jìn)行看管,如有丟失甲方不負(fù)任何責(zé)任。
13、甲方認(rèn)為施工現(xiàn)場存在重大隱患,有權(quán)責(zé)令停工整改,停工期間所造成損失及工程進(jìn)度滯后,由乙方自己負(fù)責(zé)和承擔(dān)。
施工消防協(xié)議書 篇3
為了保障二次裝修工程的安全,防止火災(zāi)危害和發(fā)生治安災(zāi)害事故,根據(jù)《中華人民共和國消防法》和《吉林省消防條例》及其它相關(guān)的法律、法規(guī)對建筑施工現(xiàn)場安全防火工作的有關(guān)規(guī)定,經(jīng)_______物業(yè)服務(wù)中心(甲方)和_______(乙方)協(xié)商,制定如下安全、防火協(xié)議書:
一、施工現(xiàn)場的安全、防火工作,由乙方負(fù)責(zé),甲方負(fù)責(zé)檢查監(jiān)督安全防火措施的落實(shí)和執(zhí)行情況,甲、乙雙方共同接受政府公安消防部門的指導(dǎo)和監(jiān)督。乙方應(yīng)確定一名施工負(fù)責(zé)人為現(xiàn)場安全、防火工作負(fù)責(zé)人,全面負(fù)責(zé)現(xiàn)場的安全、防火工作并將所有施工人員基本情況表交至甲方備案。
二、乙方應(yīng)在施工中制定消防應(yīng)急措施,確保施工安全。
三、施工現(xiàn)場有明顯防火宣傳標(biāo)志,乙方應(yīng)對施工人員進(jìn)行安全、防火知識教育,施工作業(yè)應(yīng)佩戴出入證,防止治安、傷害事故的發(fā)生。
四、進(jìn)行電氣焊、油漆粉刷或從事防水等危險作業(yè)時應(yīng)有防火要求和措施,并對有關(guān)人員進(jìn)行安全教育。
五、乙方應(yīng)制定使用電氣設(shè)備,易燃易爆物品的防火安全措施。
六、使用易燃易爆材料、明火作業(yè),應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行,并要對有關(guān)人員進(jìn)行防火安全教育。
七、從事電氣設(shè)備安裝和電、氣焊切割作業(yè)要有操作證,由施工隊負(fù)責(zé)人到物業(yè)服務(wù)中心辦理用火手續(xù),配備看火人員和滅火器,動火前需清除附近易燃易爆物。
八、搭建臨時建筑或木板房,需符合防火要求,并經(jīng)消防監(jiān)督機(jī)關(guān)批準(zhǔn)。
九、禁止將施工現(xiàn)場建筑物作倉庫使用或長期存放超量易燃可燃材料,施工需要的易燃可燃材料,要根據(jù)工程計劃限量進(jìn)入,并有可靠的防火措施。
十、不準(zhǔn)在施工建筑物或庫房內(nèi)調(diào)配油漆、稀料。
十一、施工現(xiàn)場禁止吸煙。
十二、施工現(xiàn)場及庫區(qū)、料場禁止使用俗稱“小太陽”的強(qiáng)熱光源照明。
十三、不準(zhǔn)在施工工地使用液化石油氣鋼瓶、乙炔發(fā)生器作業(yè)。
十四、施工保溫材料的存放和使用要有防火安全措施,禁止采用可燃保溫材料。
十五、施工現(xiàn)場未經(jīng)物業(yè)服務(wù)中心批準(zhǔn)不得使用電熱器具,批準(zhǔn)使用的電熱器具要符合電氣安裝規(guī)范。
十六、施工材料、設(shè)備的存放、保管要符合防火安全要求。
十七、易燃易爆物品,應(yīng)設(shè)專庫分類單獨(dú)存放保管,有良好的通風(fēng)條件、照明等電氣設(shè)備應(yīng)符合防火規(guī)定。
十八、氧氣瓶、乙炔瓶(罐)工作間距不小于5米,兩瓶與明火作業(yè)距離不小于10米。
十九、嚴(yán)禁在現(xiàn)場喝酒、、打架斗毆、無理取鬧和進(jìn)行其他違法犯罪活動。
二十、乙方應(yīng)按照國家和市府有關(guān)規(guī)定制定關(guān)于安全、防火的獎勵和懲罰條款,并報甲方備案。
二十一、施工現(xiàn)場應(yīng)有專職負(fù)責(zé)人,檢查督促落實(shí)上述規(guī)定的執(zhí)行情況。
二十二、施工期間在施工工地如發(fā)生火災(zāi)和治安、安全方面的事故,均由乙方負(fù)責(zé)。
二十三、搞好文明施工,對施工現(xiàn)場的垃圾要及時清理,尤其對刨花木屑等易燃易爆雜物必須隨時清掃,清除火災(zāi)隱患。
二十四、施工人員要按物業(yè)服務(wù)中心指定出入口進(jìn)出及公共區(qū)域,按指定的路線進(jìn)入施工區(qū)域。
二十五、禁止在施工現(xiàn)場大小便。
二十六、乙方應(yīng)按消防要求在施工現(xiàn)場配備足夠量的滅火器及水桶等,乙方配備的滅火器進(jìn)場,須經(jīng)物業(yè)服務(wù)中心檢驗合格。
二十七、對違反上述有關(guān)的單位及個人甲方視情節(jié)輕重及態(tài)度好壞,給予批評、書面通知、賠償直至交公安消防機(jī)關(guān)處理。
此協(xié)議經(jīng)甲乙雙方同意,由乙方保留協(xié)議全文,甲方只留存簽字頁及協(xié)議樣本壹份,具有同等法律效力。
甲方蓋章: 乙方簽名:
身份證號:
代表人: 聯(lián)系電話:
房間號:
年 月 日 年 月 日
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