工傷死亡賠償協(xié)議書

時(shí)間：2020-11-21 19:12:16 協(xié)議書我要投稿

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工傷死亡賠償協(xié)議書模板匯編5篇

　　隨著社會(huì)一步步向前發(fā)展，協(xié)議書使用的情況越來越多，簽訂了協(xié)議書就有了法律依靠。那么協(xié)議書怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢？下面是小編整理的工傷死亡賠償協(xié)議書5篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

工傷死亡賠償協(xié)議書模板匯編5篇

工傷死亡賠償協(xié)議書篇1

　　甲方：××xxx公司

　　法定代表人：××，職務(wù)：××

　　乙方：1、××，××之妻。身份證號(hào)碼：………。

　　2、××，××之子，身份證號(hào)碼：………。

　　3、××，××之父。身份證號(hào)碼：………。

　　4、××，××之母。身份證號(hào)碼：………。

　　乙方××之夫××系甲方工人，因工作原因于xxxx年x月x日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于xxxx年x月xx日死亡。xx，性別，歲，身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxxxxxx，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：

　　父親：xx，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ;

　　母親：xx，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ;

　　配偶：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ;

　　子女：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ;

　　為妥善解決××死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、賠償金額：

　　甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì) 萬(wàn)元，該費(fèi)用包含依照《工傷保險(xiǎn)條例》甲方應(yīng)依法支付的全部費(fèi)用，包括但不限于喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金等，雙方對(duì)該數(shù)據(jù)依法進(jìn)行了核算。經(jīng)乙方確認(rèn)，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項(xiàng)權(quán)利，除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。

　　乙方及其近親屬自愿放棄基于xxx工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)。

　　二、付款方式和期限：

　　甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。該款項(xiàng)在乙方的分配方式為：xxx人民幣元，xxx人民幣元，xxx人民幣元，xxx人民幣元，乙方各位成員不持異議。如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方自行負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。

　　三、違約責(zé)任：

　　1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。

　　2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、律師費(fèi)等。

　　3、乙方保證在簽署本協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為xxx的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

　　四、其他

　　1、甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

　　2、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。

　　3、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí) 份，自雙方簽章之日起生效。

　　甲方(簽章)：乙方簽字：

　　年月日年月日

工傷死亡賠償協(xié)議書篇2

　　甲方：馬宗果家屬

　　乙方：溧陽(yáng)申菱電梯工程有限公司

　　丙方：

　　馬宗果(身份證號(hào)612524198311275635)系乙方職員，于20xx年9月4日非因工死亡(醫(yī)院診斷為腦疝形成珠網(wǎng)膜下腦出血經(jīng)搶救無效死亡)。為妥善解決馬宗果死亡善后事宜，甲、乙雙方結(jié)合國(guó)家相關(guān)法律規(guī)定，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成如下補(bǔ)償協(xié)議：

　　一、喪葬事宜：甲方負(fù)責(zé)處理死者喪葬的全部事宜(從太平間起到死者安葬完畢為止)。

　　二、補(bǔ)償金額：

　　1、太平間尸體存放及相關(guān)費(fèi)用5400元(伍仟肆佰元整);火化及骨灰盒費(fèi)用3080元;運(yùn)尸費(fèi)2300元(從神木縣醫(yī)院太平間到榆林殯儀館)。

　　2、喪葬費(fèi)：?jiǎn)T工所在單位平均工資3個(gè)月的補(bǔ)助(3個(gè)月*1876元/月=5628元)。

　　3、一次性困難補(bǔ)助費(fèi)：?jiǎn)T工所在單位平均工資12個(gè)月的補(bǔ)助(12月*1876元/月=22512元)。

　　4、家屬來回車費(fèi)補(bǔ)貼：10580元(壹萬(wàn)零伍佰捌拾元整)。

　　5、家屬電話費(fèi)補(bǔ)貼：500元(伍佰元整)。

　　6、發(fā)放未領(lǐng)月工資，金額為：

　　三、乙方已代付全部醫(yī)院費(fèi)用、安排家屬賓館食宿費(fèi)用，該款由乙方全部承擔(dān)(如甲方違反本協(xié)議，乙方有保留追討之權(quán)利)。

　　四、付款方式：乙方一次性支付給甲方現(xiàn)金元。

　　五、違約責(zé)任：

　　1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

　　2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。

　　六、見證條款：丙方見證雙方全面實(shí)際地履行補(bǔ)償協(xié)議

　　七、甲方負(fù)責(zé)補(bǔ)償款項(xiàng)合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由甲方負(fù)責(zé)，與乙方無關(guān)。

　　八、協(xié)議簽訂執(zhí)行后，雙方再無其他任何爭(zhēng)議，任何一方不得反悔，不得以任何理由就馬宗果非因工死亡事件對(duì)乙方提起訴訟、仲裁，如甲方

　　跟非乙方提起訴訟、仲裁，乙方會(huì)積極配合甲方進(jìn)行訴訟、仲裁。

　　九、本協(xié)議一式陸份，甲乙丙雙方各執(zhí)貳份。

　　甲方(簽名及手印)：乙方(簽名及手印)：

　　丙方(簽名及手印)：

　　__________年_______月________日

工傷死亡賠償協(xié)議書篇3

　　甲方：廣州市XXX工程有限公司

　　法定代表人：XXX，職務(wù)：經(jīng)理

　　乙方：劉XX，XXX之父，身份證號(hào)碼：

　　黃XX，XXX之母，身份證號(hào)碼：

　　乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于20xx年x月x日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效于20xx年x月x日死亡。xx，男，xx歲，身份證號(hào)碼：4107xxxXXX2173015，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：

　　父親：XXX，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日，家庭住址： ;

　　母親：XXX，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日，家庭住址：。

　　為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《省工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方一次性支付乙方喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金共計(jì)人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬(wàn)壹仟元整)，除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。

　　二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方叁拾伍萬(wàn)壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié)劉三的工傷死亡賠償紛爭(zhēng)，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的'各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

　　乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的尸體運(yùn)回河南省XX市，而應(yīng)就地在殯儀館進(jìn)行火化處理;如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

　　三、付款方式和付款時(shí)間

　　甲方于20xx年xx月xx日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬(wàn)壹仟元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。

　　四、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。

　　五、乙方保證在簽署并協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

　　六、違約責(zé)任

　　1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬(wàn)壹仟元整)作為違約金。

　　2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)(每天50元)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。

　　七、爭(zhēng)議解決

　　甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交廣州仲裁委員會(huì)裁決。

　　八、其他

　　本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。

　　甲方(蓋章)：

　　乙方簽字：

　　簽訂時(shí)間：

工傷死亡賠償協(xié)議書篇4

　　甲方：用人單位

　　乙方：（死者配偶、子女、死者父母）

　　鑒于：

　　死者姓名（性別，出生年月日，公民身份證號(hào)，）系甲方員工，于 20xx 年月日因疾病送醫(yī)，并于20xx年月日醫(yī)治無效死亡。為妥善解決死亡善后事宜，甲方現(xiàn)以工亡標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)所規(guī)定的費(fèi)用與乙方達(dá)成賠償協(xié)議如下：

　　1、乙方已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，十分清楚十分明白本協(xié)議所約定的權(quán)利義務(wù)，并在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

　　2、乙方承諾：乙方為所有有權(quán)賠償權(quán)利主體，若出現(xiàn)其它有權(quán)賠償權(quán)利主體，則一次性工亡賠償金乙方承諾與該權(quán)利主體之間進(jìn)行再分配。

　　3、協(xié)議雙方確認(rèn)，死者治療費(fèi)用業(yè)已由甲方予以支付�，F(xiàn)雙方協(xié)議甲方向乙方另行賠償元，該費(fèi)用包括但不限于喪葬補(bǔ)助金元，供養(yǎng)親屬撫恤金，一次性工亡補(bǔ)助金等。

　　4、除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。

　　5、具體賠償方式為：本協(xié)議生效后，由甲方于內(nèi)向乙方指定銀行帳號(hào)支付全部賠償費(fèi)用。

　　6、乙方指定帳號(hào)，開戶人：，開戶行：，開戶帳號(hào)：

　　7、甲方履行本協(xié)議項(xiàng)下的賠償義務(wù)后，乙方不得向甲方提起任何形式(包括但不限于相同理由)的民事賠償要求。

　　7、乙方不得在任何場(chǎng)合任何時(shí)間任何地點(diǎn)以任何方式詆毀、侮辱、損害甲方的企業(yè)形象；亦不得以任何形式向有關(guān)政府部門或司法機(jī)關(guān)申訴、投訴、仲裁或訴訟。

　　8、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣元作為違約金。

　　9、協(xié)議任何一方違約，則應(yīng)向協(xié)議相對(duì)方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)、律師費(fèi)等。

　　10、本協(xié)議各方當(dāng)事人對(duì)本協(xié)議有關(guān)條款的解釋或履行發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)通過友好協(xié)商的方式予以解決，否則則任何一方當(dāng)事人均有權(quán)向甲方所在地法院提起訴訟。

　　11、本協(xié)議一式份，甲方執(zhí) 份，乙方執(zhí) 份。本協(xié)議雙方簽字蓋章后生效，未盡事宜，雙方可簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力；

　　12、乙方須提供乙方身份證、結(jié)婚證、戶口本等可以證明死者繼承人的身份的證件作為本協(xié)議附件。

　　甲方：

　　法定代表人或授權(quán)代表簽字：簽訂日期：年月日乙方：

　　簽訂日期：年月日

工傷死亡賠償協(xié)議書篇5

　　甲方：××xxx公司

　　法定代表人：××，職務(wù)：××

　　乙方：1、××，××之妻。身份證號(hào)碼：………。

　　2、××，××之子，身份證號(hào)碼：………。

　　3、××，××之父。身份證號(hào)碼：………。

　　4、××，××之母。身份證號(hào)碼：………。

　　父親：xx，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；

　　母親：xx，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；

　　配偶：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；

　　子女：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；

　　為妥善解決××死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)(中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法)、(工傷保險(xiǎn)條例)等有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、賠償金額：

　　甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì) 萬(wàn)元，該費(fèi)用包含依照(工傷保險(xiǎn)條例)甲方應(yīng)依法支付的全部費(fèi)用，包括但不限于喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金等，雙方對(duì)該數(shù)據(jù)依法進(jìn)行了核算。經(jīng)乙方確認(rèn)，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項(xiàng)權(quán)利，除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。

　　乙方及其近親屬自愿放棄基于xxx工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)。

　　二、付款方式和期限：

　　三、違約責(zé)任：

　　1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。

　　四、其他

　　2、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。

　　3、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí) 份，自雙方簽章之日起生效。

　　甲方(簽章)：

　　乙方簽字：

　　年月日

　　附件：1.戶口簿復(fù)印件；2.父母配偶身份證復(fù)印件。

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