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東莞最新社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理
社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構是指經(jīng)過相關部門審批，與社會保險經(jīng)辦機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，為醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務的機構。為了加強對東莞市醫(yī)保定點機構管理，東莞社保中心制定并頒布了《東莞市社會保障局 東莞市衛(wèi)生局社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理實施辦法》。本辦法總共有二十六條，其明確了確定醫(yī)保定點機構的原則及目的，同時還對定點醫(yī)療機構的申請與確定等內(nèi)容作了詳細說明。
【政策文件】：《東莞市社會保障局 東莞市衛(wèi)生局社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理實施辦法》
【發(fā)文字號】：東社�！�2014〕7號
【執(zhí)行時間】：2014年2月25日
【到期時間】：2018年9月30日
第一章 總 則
第一條 為加強和規(guī)范我市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》(勞社部發(fā)〔1999〕14號)、《東莞市社會基本醫(yī)療保險規(guī)定》(東莞市人民政府令第135號)、《關于印發(fā)〈東莞市重大疾病醫(yī)療保險試行辦法〉和〈東莞市補充醫(yī)療保險辦法〉的通知》(東府〔2013〕117號)等規(guī)定，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱的社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(以下簡稱“定點醫(yī)療機構”)，是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構，以及經(jīng)軍隊主管部門和衛(wèi)生行政部門批準有資格開展對外服務的軍隊編內(nèi)醫(yī)療機構中，經(jīng)本市社會保險行政部門審查確定，并與本市社會保險經(jīng)辦機構簽訂了醫(yī)療服務協(xié)議，為醫(yī)療保險參保人(以下簡稱“參保人”)提供醫(yī)療服務的機構。
第三條 市社會保險行政部門負責本市定點醫(yī)療機構的規(guī)劃、資格審查和核定等工作，并對市社會保險經(jīng)辦機構及定點醫(yī)療機構執(zhí)行醫(yī)療保險政策的情況實施監(jiān)督評價管理。
市社會保險經(jīng)辦機構負責與定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議并對其履行服務協(xié)議的情況進行日常管理、參保人醫(yī)療費用的審核結算、違規(guī)處理等工作。
第二章 定點醫(yī)療機構的申請與確定
第四條 確定定點醫(yī)療機構的原則：
(一)總量控制，合理布局，擇優(yōu)簽約，方便參保人就醫(yī)并便于管理;
(二)兼顧�？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構的作用，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置;
(三)動態(tài)管理，獎優(yōu)懲劣，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用，合理控制醫(yī)療服務成本和提高醫(yī)療服務質(zhì)量。
第五條 以下醫(yī)療機構可以申請定點醫(yī)療機構資格：
(一)綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)院、專科醫(yī)院、專科疾病防治院(所、站)、衛(wèi)生院、婦幼保健院及其分院可以申請定點醫(yī)院，承擔參保人的住院及門診醫(yī)療服務;
(二)綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)院、衛(wèi)生院、�？漆t(yī)院的門診部及其他分支機構(除分院外)，可以申請定點門診部，承擔參保人的門診醫(yī)療服務;
(三)機關、企事業(yè)單位、學校的醫(yī)務室可以申請定點門診部，承擔衛(wèi)生行政部門規(guī)定范圍內(nèi)參保人的門診醫(yī)療服務;
(四)綜合門診部、�？崎T診部、中醫(yī)門診部、民族醫(yī)院門診部、診所等可以申請定點門診部，承擔衛(wèi)生行政部門規(guī)定范圍內(nèi)參保人的門診醫(yī)療服務;
(五)堅持公益性及政府辦政府管為原則、為參保人提供社區(qū)門診基本醫(yī)療服務的基層醫(yī)療機構可以申請定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構，承擔參保人的社區(qū)門診醫(yī)療服務;
(六)醫(yī)療機構有多個執(zhí)業(yè)地點的，各執(zhí)業(yè)地點應單獨申請定點醫(yī)療機構資格。
第六條 申請定點醫(yī)療機構資格必須具備以下基本條件：
(一)遵守國家、省和市有關醫(yī)療服務及物價管理的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度;
(二)醫(yī)療機構及其職工按規(guī)定參加當?shù)厣鐣ｋU，并按時足額繳納社會保險費;
(三)取得執(zhí)業(yè)許可證并正式投入運營1年以上(實行“政府辦政府管”、“收支兩條線”的社區(qū)衛(wèi)生服務機構不受此項規(guī)定限制)且近兩年內(nèi)無違法記錄，社會聲譽良好;
(四)衛(wèi)生技術人員(指全日制人員)的配備符合相應等級醫(yī)療機構的要求，且具有當?shù)貓?zhí)業(yè)資格;
(五)所提供的醫(yī)療服務以基本醫(yī)療服務項目為主，各項醫(yī)療質(zhì)量指標達到相應等級醫(yī)療機構規(guī)定的標準;
(六)配備醫(yī)療業(yè)務管理信息系統(tǒng)，并且能夠與社會保險信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。
第七條 愿意承擔醫(yī)療保險定點服務的醫(yī)療機構，可向市社會保險行政部門提供以下材料：
(一)要求成為定點醫(yī)療機構的書面申請，并填寫《東莞市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書》(見附件一);
(二)醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正、副本(驗原件，交復印件);
(三)組織機構代碼證副本(驗原件，交復印件);
(四)擬分管醫(yī)療保險服務工作的負責人、從事醫(yī)療保險醫(yī)療管理工作的專(兼)職人員、各類衛(wèi)生專業(yè)技術人員名單，以及職稱證明材料(驗原件，交復印件);
(五)大型醫(yī)療衛(wèi)生儀器設備清單及《大型醫(yī)用設備配置許可證》、《貴重醫(yī)療設備許可證》(驗原件，交復印件)，編制床位和實際開放床位數(shù)量，以及臨床科室床位分配情況;
(六)近兩年醫(yī)療機構運營情況(含近兩年財務、業(yè)務等相關情況)書面材料及電子文檔(包括全院業(yè)務收支情況及診療服務分析表<見附件二>;全院住院病人分科費用情況統(tǒng)計表<見附件三>);
(七)按要求提供醫(yī)療機構的收費項目(電子文檔)，需標明藥品或醫(yī)用材料的通用名、商品名、藥品劑型、規(guī)格、價格、產(chǎn)地(廠家)、批準文號(產(chǎn)品注冊證號)、國家藥品編碼本位碼等;
(八)經(jīng)物價部門審查通過的醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格備案表(驗原件);
(九)醫(yī)療服務場所產(chǎn)權或租賃合同相關材料(驗原件，交復印件);
(十)社會保險登記證(驗原件，交復印件);
(十一)社會保險行政部門規(guī)定的其他材料。
第八條 審定定點醫(yī)療機構按以下程序辦理：
市社會保險行政部門于每年下半年按照規(guī)劃要求制定本年度新增定點醫(yī)療機構計劃，并向社會公布;愿意為參保人提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構可于規(guī)定期限內(nèi)向市社會保險行政部門提出申請，市社會保險行政部門根據(jù)醫(yī)療機構的申請及提供的各項材料對醫(yī)療機構進行初選，并自初選后30個工作日內(nèi)給予答復。經(jīng)復查和綜合評定后，綜合條件最優(yōu)的確定為定點醫(yī)療機構并向全社會公布，供參保人選擇。
第九條 醫(yī)療機構有下列情形之一的，市社會保險行政部門不受理其定點醫(yī)療機構資格申請：
(一)存在弄虛作假行為;
(二)因違規(guī)或綜合評價等原因被終止服務協(xié)議不滿2年;
(三)有違法違規(guī)行為，正在接受調(diào)查處理;
(四)社會保險行政部門規(guī)定的其他情形。
第十條 取得定點醫(yī)療機構資格的醫(yī)療機構，應按市社會保險經(jīng)辦機構的要求做好開展定點醫(yī)療服務的有關準備工作，配備相應的醫(yī)療業(yè)務管理信息系統(tǒng)，完成醫(yī)療保險相關政策及操作的業(yè)務培訓。
第三章 定點醫(yī)療機構管理
第十一條 市社會保險經(jīng)辦機構根據(jù)實際情況，與取得定點醫(yī)療機構資格并符合醫(yī)療保險管理及結算條件的醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議，明確雙方責任、權利和義務。協(xié)議內(nèi)容包括服務人群、服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、醫(yī)療費用結算辦法、醫(yī)療費用支付標準以及醫(yī)療費用審核與控制等。任何一方違反協(xié)議的，對方均有權解除協(xié)議，但須提前一個月通知對方和有關參保人。定點醫(yī)療機構自愿提出終止協(xié)議、并經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構同意的，雙方可解除協(xié)議。
第十二條 建立定點醫(yī)療機構轉(zhuǎn)院、社區(qū)門診轉(zhuǎn)診及特定門診醫(yī)療費用分擔機制，合理控制參保人住院、社區(qū)門診及特定門診醫(yī)療費用。
第十三條 定點醫(yī)療機構應當嚴格遵守以下規(guī)定，為參保人提供基本醫(yī)療服務：
(一)嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險政策和各項管理辦法及協(xié)議有關約定。
(二)建立健全內(nèi)部醫(yī)療保險服務管理制度，定點醫(yī)院應按規(guī)定成立醫(yī)療保險辦公室，二級及以上醫(yī)院設立獨立的醫(yī)療保險辦公室，500張床位以上醫(yī)院配備醫(yī)療保險管理人員不少于3人，300張床位以上醫(yī)院配備不少于2人，其他醫(yī)院至少配備1人;其他定點醫(yī)療機構應指定專人負責醫(yī)療保險工作，并有單位領導分管，負責本單位的醫(yī)療保險管理工作，保證醫(yī)療保險有關業(yè)務的正常運作。
(三)定點醫(yī)療機構必須具備開展醫(yī)療保險業(yè)務所需的醫(yī)療業(yè)務管理信息系統(tǒng)、設備和網(wǎng)絡，按規(guī)定對參保人就醫(yī)及核付醫(yī)療保險待遇實行計算機管理。配合市社會保險經(jīng)辦機構開展異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算和社會保險自助服務系統(tǒng)建設等各項工作，并保證系統(tǒng)及設備正常運行和網(wǎng)絡安全。
(四)對參保人的醫(yī)療費用相關資料要規(guī)范管理，并按要求及時、準確地向市社會保險經(jīng)辦機構提供參保人醫(yī)療費用的發(fā)生情況以及與費用審核、檢查監(jiān)督等相關的資料和數(shù)據(jù)，參保人的處方、檢查、治療、費用單據(jù)等按規(guī)定妥善保管。
(五)根據(jù)本醫(yī)療機構服務能力及參保人數(shù)量，為參保人提供相應的醫(yī)療服務與管理資源，并為參保人免費提供預約服務，建立為參保人提供優(yōu)質(zhì)、高效服務的途徑。
(六)嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險各項管理規(guī)定，在參保人掛號、就診、住院及辦理醫(yī)療保險待遇核付時，應當認真核驗就診人員的社會保障卡、身份證等有效身份證明，確認其參保身份，對參保人身份不符或有疑問的，不能辦理醫(yī)療保險待遇核付。
(七)嚴格遵循保障基本醫(yī)療、因病施治、合理用藥的原則，遵守醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目及服務設施有關政策規(guī)定，切實做到合理檢查、合理用藥、合理治療，避免醫(yī)療保險基金不合理使用;優(yōu)先使用醫(yī)療保險范圍內(nèi)藥品、診療項目及醫(yī)療服務設施，不誘導參保人使用超出基本醫(yī)療的高價服務。實行自費項目使用告知制度，因病情需要為參保人使用自費的藥品、診療項目及服務設施時，須經(jīng)本人、家屬或其他代辦人確認。
(八)嚴格執(zhí)行國家和省、市物價收費標準，醫(yī)療服務收費價格不高于廣東省醫(yī)療服務項目價格規(guī)定的收費標準。
(九)建立基本醫(yī)療服務區(qū)，優(yōu)先為參保人提供合理的基本醫(yī)療服務。優(yōu)化參保人服務流程，合理控制參保人醫(yī)療費用，減輕參保人個人負擔。
(十)按規(guī)定要求做好社會保險信息系統(tǒng)的維護、對接、錄入等工作。準確錄入?yún)⒈Ｈ司驮\信息及費用明細，并及時、正確、完整上傳至社會保險信息系統(tǒng)，信息系統(tǒng)軟硬件出現(xiàn)故障及時按照相關運維規(guī)范報告處理，并做好應急處置工作。
(十一)及時妥善處理參保人對醫(yī)療保險服務的投訴、反映情況等，不得無故拒絕或推諉參保人。
(十二)加強對醫(yī)務人員的管理及醫(yī)療保險知識培訓，向參保人宣傳醫(yī)療保險政策、法規(guī)，在醫(yī)療場所顯要位置設立醫(yī)療保險政策宣傳欄，張貼醫(yī)療保險有關操作規(guī)程等宣傳資料。
(十三)遵守信息公開制度，方便參保單位和參保人查詢。
(十四)恪守職業(yè)道德，不得以定點醫(yī)療機構的名義進行任何商業(yè)性廣告宣傳，不得以誤導、欺騙等手段對參保人進行促銷活動;不得將醫(yī)療機構或醫(yī)療機構納入定點范圍的科室轉(zhuǎn)包或承包給他人，轉(zhuǎn)包或承包發(fā)生醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。
(十五)定點醫(yī)療機構應按其類型、級別配備相應的診療服務技術、設施及床位等項目，超出范圍的項目須經(jīng)市社會保險行政部門審核同意后，方可納入醫(yī)療保險購買參保人住院基本醫(yī)療服務總額(以下簡稱“服務總額”)范圍。未經(jīng)社會保險行政部門審核同意的項目，不能納入服務總額范圍;
定點醫(yī)療機構新增診療科室、大型診治項目、診治方法及住院床位數(shù)等項目時，應在衛(wèi)生行政主管部門批準后30日內(nèi)，持有關證明材料到市社會保險行政部門辦理申報手續(xù)，經(jīng)核定后方可納入服務總額范圍。
(十六)建立收費項目代碼管理制度，由相關專業(yè)人員負責社會保險藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務設施范圍等收費項目代碼管理工作，確保收費項目醫(yī)療保險支付標準的準確執(zhí)行。
(十七)積極配合因突發(fā)性疾病流行和自然災害等造成的大范圍急、危、重病人救治及醫(yī)療保險服務工作。
(十八)嚴格執(zhí)行服務協(xié)議，遵守國家、省和市有關定點醫(yī)療機構管理的其他規(guī)定。
第十四條 定點醫(yī)院的住院就醫(yī)管理應遵守以下規(guī)定：
(一)不得違反衛(wèi)生行政管理部門的有關規(guī)定和標準安排參保人入院、出院或轉(zhuǎn)院;不得對已入院的參保人分解住院，不得無故推諉符合住院標準的參保人住院。
(二)執(zhí)行住院參保人知情確認制度，對所有住院的病人，引導其確認是否為我市參保人，并由本人、家屬或其他代辦人簽名確認;對不以參保人身份住院或拒絕簽名的，不得辦理醫(yī)療保險待遇核付。
(三)對于市內(nèi)定點醫(yī)院，須遵守下列轉(zhuǎn)院規(guī)定：
1.實行雙向轉(zhuǎn)診、首診負責制和等級醫(yī)院的有關規(guī)定。屬本等級醫(yī)院診療能力范圍內(nèi)可以治療的參保人不得轉(zhuǎn)院;確需轉(zhuǎn)院的，應嚴格按照轉(zhuǎn)院條件及轉(zhuǎn)院程序辦理，并將轉(zhuǎn)院率控制在規(guī)定范圍內(nèi);對突發(fā)事件、急危重病例、特殊疑難病例等，應視情況救治或轉(zhuǎn)院，事后補辦相關手續(xù);
2.市內(nèi)一、二級醫(yī)院及未定級醫(yī)院對超出本院診療能力范圍的參保人，原則上應轉(zhuǎn)市內(nèi)上級醫(yī)院處理;確屬本市無法確診或無條件診治的危重患者，未在市內(nèi)定點醫(yī)院住院，可直接經(jīng)門診轉(zhuǎn)往市外定點醫(yī)院;對超出本市診療能力范圍且未在市內(nèi)定點醫(yī)院住院的危重患者，市內(nèi)三級醫(yī)院可直接經(jīng)門診轉(zhuǎn)往市外定點醫(yī)院。
(四)不得引導參保人進行不合理的高價醫(yī)療消費或外購醫(yī)藥用品。
(五)市內(nèi)定點醫(yī)院對出院時因設備故障未能辦理現(xiàn)場醫(yī)療保險待遇核付的參保人，可向其收足押金，并在其出院15天內(nèi)且設備恢復正常后，為其補辦在院醫(yī)療保險待遇核付手續(xù)。
第十五條 定點醫(yī)療機構和定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構的門診就醫(yī)管理應遵守以下規(guī)定：
(一)對參保人的門診、特定門診處方應進行標記，嚴格遵守《處方管理辦法》相關規(guī)定，不得違規(guī)開具處方。
(二)按規(guī)定為參保人提供外配處方，不得拒絕參保人處方外配要求。
(三)按規(guī)定核實轉(zhuǎn)診參保人轉(zhuǎn)診就醫(yī)點、疾病診斷、就診時間等信息，就診信息與轉(zhuǎn)診信息不相符的，不可辦理醫(yī)療保險待遇核付。
(四)定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構應嚴格執(zhí)行首診負責制和逐級轉(zhuǎn)診等有關規(guī)定，嚴格按照轉(zhuǎn)診條件和轉(zhuǎn)診程序辦理參保人轉(zhuǎn)診手續(xù)，合理控制轉(zhuǎn)診率。屬本社區(qū)衛(wèi)生服務機構有能力診治的，不得辦理轉(zhuǎn)診手續(xù);屬本社區(qū)衛(wèi)生服務機構無能力診治的，應當及時辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
(五)定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心應負責轄區(qū)內(nèi)定點社區(qū)衛(wèi)生服務站的醫(yī)療保險日常業(yè)務管理和費用結算工作，各定點社區(qū)衛(wèi)生服務站在本鎮(zhèn)(街)定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心的指導下完成醫(yī)療保險相關工作。
(六)定點醫(yī)院門診部及定點門診部應協(xié)助定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構做好轉(zhuǎn)診參保人的預約接診及就醫(yī)服務工作，優(yōu)化轉(zhuǎn)診參保人就診流程，為參保人提供方便快捷的就醫(yī)通道。
(七)定點醫(yī)院門診部及定點門診部在接診社區(qū)門診轉(zhuǎn)診參保人時，應遵守基本醫(yī)療原則，合理控制轉(zhuǎn)診參保人的門診就診費用及自費金額。對轉(zhuǎn)診參保人，首選基本藥物、基本診療，對未按規(guī)定辦理社區(qū)轉(zhuǎn)診的參保人，不得按轉(zhuǎn)診進行處理。
(八)定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院及定點門診部進行診治的參保人，病情穩(wěn)定后，上級醫(yī)院及定點門診部應及時將其轉(zhuǎn)往下級醫(yī)療機構或相應的定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行后續(xù)治療。
(九)定點醫(yī)院主診醫(yī)生在為參保人辦理特定門診申報手續(xù)時，應按照特定門診病種目錄嚴格把關，不屬于病種目錄內(nèi)或達不到特定門診申報標準的疾病，不得為參保人辦理特定門診疾病診斷證明。
(十)定點醫(yī)院對特定門診參保人的屬特定門診疾病及并發(fā)癥相關的、且在醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用，可按特定門診辦理醫(yī)療保險待遇核付;與特定門診疾病無關或醫(yī)療保險范圍外的醫(yī)療費用，不能按特定門診辦理醫(yī)療保險待遇核付。
第十六條 定點醫(yī)療機構名稱、所有制性質(zhì)、經(jīng)營類別(營利、非營利等)、法人代表、服務對象、醫(yī)院等級、醫(yī)療保險管理人員、收費標準(營利、非營利等)等發(fā)生變化，應當提前在市社會保險行政部門備案并在衛(wèi)生行政主管部門辦理變更手續(xù)后30日內(nèi)，持有關證明材料到市社會保險行政部門申請辦理變更手續(xù)。
定點醫(yī)療機構因故不能在原地址繼續(xù)經(jīng)營、地址遷移的，應在執(zhí)行地址遷移前到市社會保險行政部門備案，取得相關有效證照后90日內(nèi)，持相關資料到市社會保險行政部門辦理相關變更手續(xù)，經(jīng)確認符合定點醫(yī)療機構條件的，保留定點醫(yī)療機構資格，但在協(xié)議期內(nèi)僅準予辦理一次地址變更手續(xù)。
定點醫(yī)療機構逾期未辦理變更手續(xù)的，市社會保險經(jīng)辦機構自發(fā)現(xiàn)之日起停止其醫(yī)療費用結算，并責令限期改正;逾期不改正的，市社會保險經(jīng)辦機構可終止服務協(xié)議。
第十七條 建立定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險服務與有關費用相掛鉤的制度。市社會保險經(jīng)辦機構根據(jù)定點醫(yī)療機構年終綜合評價情況對醫(yī)療機構給予獎懲并償付有關費用。
第十八條 定點醫(yī)療機構及其相關科室、工作人員發(fā)生下列情形之一的，除按有關規(guī)定不予支付、追回違規(guī)金額并扣除有關費用外，同時視情節(jié)輕重、違規(guī)次數(shù)多少和造成惡劣影響及基金損失的程度，分別做出限期改正、通報批評、減少或暫停定點醫(yī)療機構或相關科室的醫(yī)療保險服務、停止或取消定點醫(yī)療機構資格等處理，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員取消其醫(yī)療保險服務資格。
(一)經(jīng)查實定點醫(yī)療機構有下列行為之一的，應限期改正;對限期不改正、改正不到位的將減少或暫停定點醫(yī)療機構或相關科室的醫(yī)療保險服務1至6個月：
1.未認真核實參保人身份，發(fā)生冒領醫(yī)療保險待遇，造成醫(yī)療保險基金損失的;
2.將不符合住院標準的參保人收住院治療，達到出院指征不辦理出院，或采用掛床住院、偽造或篡改病歷、病情等方式故意延長參保人住院時間的;
3.計算機錄入的基本信息、收費項目、費用等與病歷、處方、診療單據(jù)項目等記錄或?qū)嶋H情況不相符的、或存在以藥換藥、以藥易物、過量開藥(大處方)等行為的;
4.故意將醫(yī)療保險基金支付范圍外的醫(yī)療費用，或由參保人個人支付的醫(yī)療費用納入醫(yī)療保險基金支付的;
5.以各種方式不合理引導參保人外購醫(yī)藥用品回定點醫(yī)療機構使用并納入醫(yī)療保險基金支付的;
6.轉(zhuǎn)診參保人就診信息與轉(zhuǎn)診信息不相符，仍為其辦理醫(yī)療保險待遇核付的;
7.將未按規(guī)定辦理社區(qū)轉(zhuǎn)診的參保人按轉(zhuǎn)診進行處理、造成不良社會影響的;
8.違反特定門診相關規(guī)定，為不符合條件的參保人出具特定門診疾病診斷證明;
9.以本市定點醫(yī)療機構名義進行任何商業(yè)性廣告宣傳的;
10.未嚴格執(zhí)行物價政策有關規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的;
11.為參保人提供醫(yī)療保險服務時，出現(xiàn)責任事故并造成不良社會影響的;
12.無正當理由拒絕為本市參保人提供相應合理的醫(yī)療保險服務，或提供過度服務、拒絕為參保人提供合理處方外配服務的;
13.不按規(guī)定維護社會保險信息系統(tǒng)，或不按規(guī)定做好收費項目代碼管理，導致醫(yī)療保險待遇核付出現(xiàn)差錯或醫(yī)療保險基金損失的;
14.不接受社會保險行政部門或經(jīng)辦機構監(jiān)督檢查，或不能及時、準確地向市社會保險行政部門或經(jīng)辦機構提供參保人醫(yī)療費用的發(fā)生情況以及與費用審核、檢查監(jiān)督等相關的資料和數(shù)據(jù)的;
15.其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
(二)有下列行為之一的，減少或暫停定點醫(yī)療機構或相關科室的醫(yī)療保險服務，情節(jié)嚴重的，可暫�；蛲Ｖ苟c醫(yī)療機構資格：
1.盜用他人參保信息辦理醫(yī)療保險待遇核付的;
2.銷售假冒、偽劣醫(yī)藥產(chǎn)品的;
3.虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓醫(yī)療收費票據(jù)的;
4.擅自為未取得定點醫(yī)療機構資格的下設機構、科室或其他醫(yī)療機構開展醫(yī)療保險記賬或各種醫(yī)療保險待遇核付業(yè)務的;
5.用誤導、欺騙等不正當手段誘導參保人就診的;
6.用偽造病歷虛假住院、掛名住院等非法手段騙取醫(yī)療保險基金的;
7.其他騙取醫(yī)療保險基金的;
8.長期不能為參保人提供有效服務的;
9.因違規(guī)被責令限期改正后，仍不能達標的，或違規(guī)情節(jié)嚴重的;
10.違反有關部門(衛(wèi)生、財政、物價、藥監(jiān)、工商等)相關規(guī)定，情節(jié)嚴重的。
(三)有下列行為之一的，取消定點醫(yī)療機構資格：
1.嚴重違反有關政策法規(guī)或嚴重損害公共利益并造成惡劣影響的;
2.被吊銷或注銷《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的。
(四)定點醫(yī)療機構或其相關科室、工作人員違規(guī)被處理的，應配合社會保險經(jīng)辦機構做好對參保人的宣傳解釋和善后服務工作。
第十九條 定點醫(yī)療機構因違反醫(yī)療保險規(guī)定被暫停醫(yī)療保險服務或定點醫(yī)療機構資格的，如需恢復，應當在暫停期滿前10個工作日內(nèi)向市社會保險經(jīng)辦機構或市社會保險行政部門提交恢復資格申請書、違規(guī)改正情況報告以及改進措施報告。經(jīng)核查確認改正情況屬實，改進工作措施適當?shù)�，自確認改正有效之日起20個工作日內(nèi)恢復醫(yī)療保險服務或定點醫(yī)療機構資格。 逾期不提出恢復申請的，視為自動放棄相應資格處理。
第二十條 社會保險經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構參保人醫(yī)療費用進行核查。定點醫(yī)療機構有義務提供審核醫(yī)療費用所需的診治資料與收費明細清單(包括電子數(shù)據(jù))以及與費用審核、檢查監(jiān)督等相關資料和數(shù)據(jù)。
第二十一條 市社會保險經(jīng)辦機構按照醫(yī)療保險有關規(guī)定以及與定點醫(yī)療機構的協(xié)議，按時足額與定點醫(yī)療機構結算醫(yī)療費用。對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，市社會保險經(jīng)辦機構不予支付。
第二十二條 市社會保險行政部門根據(jù)醫(yī)療保險有關規(guī)定，不定期會同衛(wèi)生、財政、物價等有關部門對定點醫(yī)療機構的服務和管理情況進行監(jiān)督檢查，并進行年度綜合評價，依據(jù)綜合評價給予獎懲。對綜合評價不合格或嚴重違反有關規(guī)定的定點醫(yī)療機構，責令其限期改正，或通報批評，情節(jié)嚴重的取消定點醫(yī)療機構資格。
年度綜合評價結果作為醫(yī)療保險醫(yī)療費用年度清算、定點醫(yī)療機構分級管理等經(jīng)辦管理工作主要依據(jù)之一。
市社會保險行政部門會同衛(wèi)生等有關部門制定“東莞市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務質(zhì)量綜合評價辦法”(見附件四、附件五)，并在每年初下發(fā)本年度具體評價標準。
第四章 附 則
第二十三條 定點醫(yī)療機構申請書和定點醫(yī)療機構資格證書按人力資源社會保障部制定的格式執(zhí)行。
第二十四條 定點醫(yī)療機構標牌由市社會保險行政部門統(tǒng)一制作、管理、頒發(fā)。定點醫(yī)療機構應妥善保管、維護，不得復制、偽造、轉(zhuǎn)讓或損毀，遺失或意外損毀應及時向市社會保險行政部門報告予以更換。
定點醫(yī)療機構被取消定點醫(yī)療機構資格后的10個工作日內(nèi)，應當將定點醫(yī)療機構資格證書和標牌交回市社會保險行政部門處理。
第二十五條 協(xié)議執(zhí)行期間有新增約定事項，通過補充醫(yī)療服務協(xié)議予以明確。醫(yī)療服務協(xié)議有效期限屆滿前30日內(nèi)，由市社會保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構雙方協(xié)商續(xù)簽事宜。
第二十六條 本辦法自發(fā)文之日起施行，有效期至2018年9月30日�！稏|莞市職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理實施辦法(暫行)》(東社保〔2000〕4號)與《東莞市社會保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理暫行辦法》(東社�！�2008〕62號)自本辦法實施之日起廢止。本市其他定點醫(yī)療機構管理文件與本辦法相抵觸的，以本辦法為準。
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