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解讀五險(xiǎn)一金中的醫(yī)療保險(xiǎn)政策
1、單位和職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)是多少?
基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和職工個(gè)人共同繳納。按保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)進(jìn)行繳納。繳費(fèi)比例是單位6%，個(gè)人2%。職工自批準(zhǔn)法定退休的次月起，個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
2、單位和職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，怎樣建立個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金?
個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(2%)，全部記入個(gè)人賬戶。單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(6%)，拿出其中的一部分按職工不同年齡段分別劃入個(gè)人賬戶，其余部分作為醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。個(gè)人賬戶的資金由三部分組成：一是職工本人繳納的2%;二是單位繳費(fèi)中劃入的部分，45周歲以下的(含45周歲)從單位繳費(fèi)中按本人工資額1%劃入，45周歲以上的按1.5%劃入，退休人員按養(yǎng)老金的4.2%劃入。
3、個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的范圍是如何劃分的?
個(gè)人賬戶用于支付門診醫(yī)療費(fèi)和按規(guī)定由個(gè)人負(fù)擔(dān)的其他醫(yī)療費(fèi)。個(gè)人賬戶不足時(shí)，職工個(gè)人用現(xiàn)金支付。個(gè)人賬戶為職工個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，相當(dāng)于在銀行的存款，但不得提取現(xiàn)金，不得透支或挪作他用。基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費(fèi)和指定病種門診醫(yī)療費(fèi)的補(bǔ)助。
4、統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)的具體比例和標(biāo)準(zhǔn)是多少?
起付標(biāo)準(zhǔn)(門檻)以上，最高支付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照分檔計(jì)算累加負(fù)擔(dān)的辦法，由統(tǒng)籌基金和職工個(gè)人按以下比例分別負(fù)擔(dān)：
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起付線
(以當(dāng)?shù)厥召M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為最終價(jià)格)
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一級(jí)醫(yī)院
200元
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二級(jí)醫(yī)院
300元
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三級(jí)醫(yī)院
400元
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統(tǒng)籌金支付比例
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在職
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退休
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在職
|
退休
|
在職
|
退休
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5000元以下
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87
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92
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83
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88
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80
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85
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5001-15000元
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90
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95
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87
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92
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85
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90
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15000元以下
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90
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95
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90
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95
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90
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95
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大額
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90
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90
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90
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90
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90
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90
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5、個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)卡丟失怎么辦?
個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)卡被盜或遺失，當(dāng)事人憑有效證件(身份證及身份證正、反面復(fù)印件)到建設(shè)銀行指定窗口辦理掛失和補(bǔ)卡手續(xù)。若代辦人辦理掛失和補(bǔ)卡手續(xù)，除持當(dāng)事人的有效證件外還需提供代辦人的有效證件。補(bǔ)辦新卡時(shí)，建設(shè)銀行收取10元掛失費(fèi)和10元補(bǔ)卡費(fèi)。
6、急診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)如何結(jié)算?
因公出差、探親等發(fā)生急診住院時(shí)，患者須在入院后5日內(nèi)攜帶醫(yī)療證、《急診證明》、單位證明、身份證復(fù)印件到醫(yī)療保險(xiǎn)處進(jìn)行急診登記(可有家人代辦)。出院后持有效醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、住院(或門診)病歷復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用清單、處方(化價(jià))、檢查單到醫(yī)療保險(xiǎn)處審核。符合支付范圍的費(fèi)用首先自負(fù)5%后，再按規(guī)定比例予以報(bào)銷。急診觀察時(shí)間不能超過(guò)3天，急診觀察期間的醫(yī)療費(fèi)，按住院醫(yī)療費(fèi)計(jì)算。
7、哪些病種屬于特殊疾病?
(1)惡性腫瘤患者的放、化療;(2)尿毒癥患者的透析治療;(3)器官移植患者的抗排異治療;(4)I、Ⅱ型糖尿病(并感染或有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者);(5)高血壓�、笃�;(6)冠心病;(7)腦出血、腦梗塞恢復(fù)期;(8)肺心病(出現(xiàn)右心衰竭者);(9)支氣管哮喘;(10)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(活動(dòng)期);(11)慢性肝炎(ALT高于正常值2倍以上);(12)再生障礙性貧血;(13)系統(tǒng)性紅斑狼瘡;(14)銀眉病;(15)永久性甲狀腺功能減退;(16)風(fēng)濕性心臟病;(17)結(jié)核病;(18)各類精神病;(19)前列腺增生;(20)重癥肌無(wú)力;(21)帕金森綜合癥;(22)消化性潰瘍;(23)甲狀腺功能亢進(jìn);(24)股骨頭壞死;(25)頸、腰椎病;(26)周圍血管疾病(包括血管閉塞性脈管炎和下肢靜脈曲張)。對(duì)規(guī)定的26種特殊疾病實(shí)行分類管理。為了減輕部分醫(yī)療費(fèi)用較高的參保病人個(gè)人負(fù)擔(dān)，將惡性腫瘤放化療、尿毒癥患者的透析治療和器官移植患者的抗排異治療列為甲類管理病種，其他23種為乙類管理病種。
8、住院就醫(yī)定點(diǎn)
兗州市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院11家：兗州市第一人民醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院、市中醫(yī)院、久益醫(yī)院、鐵路醫(yī)院、榮復(fù)軍人醫(yī)院、興隆礦醫(yī)院、兗州中山醫(yī)院、兗州人民醫(yī)院(漕河衛(wèi)生院)、兗州市大安衛(wèi)生院、兗州大陸機(jī)械職工醫(yī)院;濟(jì)寧市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院3家：濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、濟(jì)寧第一人民醫(yī)院、濟(jì)寧精神病醫(yī)院。兗州市區(qū)定點(diǎn)�？崎T診3家：兗州市口腔醫(yī)院、兗州市皮膚病防治院、兗州市婦幼保健院。
9、如何辦理特殊疾病申請(qǐng)?
參保人員申報(bào)特殊疾病門診治療，必須符合特殊疾病目錄規(guī)定的病種。一人患兩種或兩種以上特殊疾病的，可以同時(shí)提出申報(bào)。甲類病種隨時(shí)鑒定，乙類病種每月25號(hào)以后集中辦理。鑒定資料：近期一寸免冠照片3張、《醫(yī)療證》、二級(jí)以上醫(yī)院住院病歷復(fù)印件、檢查單、病理單等;方法：首先在兗定點(diǎn)醫(yī)院中，任意選擇一所醫(yī)院作為自己的門診治療定點(diǎn)醫(yī)院，一年內(nèi)不得變更。持上述資料到本人選定的門診特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)院填寫《門診特殊疾病鑒定審批表》并鑒定，鑒定合格者到醫(yī)療保險(xiǎn)處辦理《特殊疾病醫(yī)療證》。異地安置的特殊疾病患者的有關(guān)申報(bào)材料也可由所在單位統(tǒng)一上報(bào)。
10、特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷的比例是多少?
特殊疾病門診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，一年內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，超出500元以上的部分，甲類管理的病種門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷85%;乙類管理的病種門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷75%。從統(tǒng)籌基金支付的特殊疾病門診治療費(fèi)與住院醫(yī)療費(fèi)合并計(jì)算，一年內(nèi)最高支付限額為50000元。超過(guò)50000元以上的部分，再由大額醫(yī)療救助金按規(guī)定給予報(bào)銷。
11、大額醫(yī)療救助金的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少?
大額醫(yī)療救助金主要由單位和職工共同繳納，凡參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工和退休人員，按每人每月8元(單位5元，個(gè)人3元)的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。也就是說(shuō)，凡參加大額救助的，必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。大額醫(yī)療救助金按年度收取，于每年初一次性足額繳納，即每人每年96元;年度內(nèi)新參保的單位必須繳納一年的大額醫(yī)療救助金。這項(xiàng)資金由市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)處單獨(dú)列帳，�？顚Ｓ�。
12、大額醫(yī)療救助金的支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)和最高限額是多少?
大額醫(yī)療教助金用于支付統(tǒng)籌基金最高支付限額(50000元)以上的醫(yī)療費(fèi)用。具體支付標(biāo)準(zhǔn)是：超過(guò)50000元以上的部分，大額醫(yī)療救助金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，最高支付額為15萬(wàn)元。一年內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療救助金兩部分，共支付醫(yī)療費(fèi)總額為20萬(wàn)元。
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