解讀五險一金中的醫(yī)療保險政策

　　1、單位和職工繳納基本醫(yī)療保險費的標準是多少?

　　基本醫(yī)療保險費由單位和職工個人共同繳納。按保險繳費基數(shù)進行繳納。繳費比例是單位6%，個人2%。職工自批準法定退休的次月起，個人不再繳納基本醫(yī)療保險費。

　　2、單位和職工繳納醫(yī)療保險費后，怎樣建立個人賬戶和統(tǒng)籌基金?

　　個人繳納的醫(yī)療保險費(2%)，全部記入個人賬戶。單位繳納的醫(yī)療保險費(6%)，拿出其中的一部分按職工不同年齡段分別劃入個人賬戶，其余部分作為醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。個人賬戶的資金由三部分組成：一是職工本人繳納的2%;二是單位繳費中劃入的部分，45周歲以下的(含45周歲)從單位繳費中按本人工資額1%劃入，45周歲以上的按1.5%劃入，退休人員按養(yǎng)老金的4.2%劃入。

　　3、個人賬戶和統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的范圍是如何劃分的?

　　個人賬戶用于支付門診醫(yī)療費和按規(guī)定由個人負擔的其他醫(yī)療費。個人賬戶不足時，職工個人用現(xiàn)金支付。個人賬戶為職工個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，相當于在銀行的存款，但不得提取現(xiàn)金，不得透支或挪作他用�；�本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費和指定病種門診醫(yī)療費的補助。

　　4、統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費的具體比例和標準是多少?

　　起付標準(門檻)以上，最高支付限額以下的住院醫(yī)療費用，按照分檔計算累加負擔的辦法，由統(tǒng)籌基金和職工個人按以下比例分別負擔：

起付線 (以當?shù)厥召M標準為最終價格)	一級醫(yī)院 200元		二級醫(yī)院 300元		三級醫(yī)院 400元
統(tǒng)籌金支付比例	在職	退休	在職	退休	在職	退休
5000元以下	87	92	83	88	80	85
5001-15000元	90	95	87	92	85	90
15000元以下	90	95	90	95	90	95
大額	90	90	90	90	90	90

　　5、個人醫(yī)療保險卡丟失怎么辦?

　　個人醫(yī)療保險卡被盜或遺失，當事人憑有效證件(身份證及身份證正、反面復印件)到建設銀行指定窗口辦理掛失和補卡手續(xù)。若代辦人辦理掛失和補卡手續(xù)，除持當事人的有效證件外還需提供代辦人的有效證件。補辦新卡時，建設銀行收取10元掛失費和10元補卡費。

　　6、急診發(fā)生的醫(yī)療費如何結(jié)算?

　　因公出差、探親等發(fā)生急診住院時，患者須在入院后5日內(nèi)攜帶醫(yī)療證、《急診證明》、單位證明、身份證復印件到醫(yī)療保險處進行急診登記(可有家人代辦)。出院后持有效醫(yī)療費用單據(jù)、住院(或門診)病歷復印件、醫(yī)療費用清單、處方(化價)、檢查單到醫(yī)療保險處審核。符合支付范圍的費用首先自負5%后，再按規(guī)定比例予以報銷。急診觀察時間不能超過3天，急診觀察期間的醫(yī)療費，按住院醫(yī)療費計算。

　　7、哪些病種屬于特殊疾病?

　　(1)惡性腫瘤患者的放、化療;(2)尿毒癥患者的透析治療;(3)器官移植患者的抗排異治療;(4)I、Ⅱ型糖尿病(并感染或有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者);(5)高血壓�、笃�;(6)冠心病;(7)腦出血、腦梗塞恢復期;(8)肺心病(出現(xiàn)右心衰竭者);(9)支氣管哮喘;(10)類風濕性關節(jié)炎(活動期);(11)慢性肝炎(ALT高于正常值2倍以上);(12)再生障礙性貧血;(13)系統(tǒng)性紅斑狼瘡;(14)銀眉病;(15)永久性甲狀腺功能減退;(16)風濕性心臟病;(17)結(jié)核病;(18)各類精神病;(19)前列腺增生;(20)重癥肌無力;(21)帕金森綜合癥;(22)消化性潰瘍;(23)甲狀腺功能亢進;(24)股骨頭壞死;(25)頸、腰椎病;(26)周圍血管疾病(包括血管閉塞性脈管炎和下肢靜脈曲張)。對規(guī)定的26種特殊疾病實行分類管理。為了減輕部分醫(yī)療費用較高的參保病人個人負擔，將惡性腫瘤放化療、尿毒癥患者的透析治療和器官移植患者的抗排異治療列為甲類管理病種，其他23種為乙類管理病種。

　　8、住院就醫(yī)定點

　　兗州市區(qū)定點醫(yī)院11家：兗州市第一人民醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院、市中醫(yī)院、久益醫(yī)院、鐵路醫(yī)院、榮復軍人醫(yī)院、興隆礦醫(yī)院、兗州中山醫(yī)院、兗州人民醫(yī)院(漕河衛(wèi)生院)、兗州市大安衛(wèi)生院、兗州大陸機械職工醫(yī)院;濟寧市區(qū)定點醫(yī)院3家：濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院、濟寧第一人民醫(yī)院、濟寧精神病醫(yī)院。兗州市區(qū)定點�？崎T診3家：兗州市口腔醫(yī)院、兗州市皮膚病防治院、兗州市婦幼保健院。

　　9、如何辦理特殊疾病申請?

　　參保人員申報特殊疾病門診治療，必須符合特殊疾病目錄規(guī)定的病種。一人患兩種或兩種以上特殊疾病的，可以同時提出申報。甲類病種隨時鑒定，乙類病種每月25號以后集中辦理。鑒定資料：近期一寸免冠照片3張、《醫(yī)療證》、二級以上醫(yī)院住院病歷復印件、檢查單、病理單等;方法：首先在兗定點醫(yī)院中，任意選擇一所醫(yī)院作為自己的門診治療定點醫(yī)院，一年內(nèi)不得變更。持上述資料到本人選定的門診特殊疾病定點醫(yī)院填寫《門診特殊疾病鑒定審批表》并鑒定，鑒定合格者到醫(yī)療保險處辦理《特殊疾病醫(yī)療證》。異地安置的特殊疾病患者的有關申報材料也可由所在單位統(tǒng)一上報。

　　10、特殊疾病門診醫(yī)療費報銷的比例是多少?

　　特殊疾病門診治療發(fā)生的醫(yī)療費，一年內(nèi)，起付標準為500元，超出500元以上的部分，甲類管理的病種門診醫(yī)療費報銷85%;乙類管理的病種門診醫(yī)療費報銷75%。從統(tǒng)籌基金支付的特殊疾病門診治療費與住院醫(yī)療費合并計算，一年內(nèi)最高支付限額為50000元。超過50000元以上的部分，再由大額醫(yī)療救助金按規(guī)定給予報銷。

　　11、大額醫(yī)療救助金的繳費標準是多少?

　　大額醫(yī)療救助金主要由單位和職工共同繳納，凡參加基本醫(yī)療保險的在職職工和退休人員，按每人每月8元(單位5元，個人3元)的標準繳費。也就是說，凡參加大額救助的，必須參加基本醫(yī)療保險。大額醫(yī)療救助金按年度收取，于每年初一次性足額繳納，即每人每年96元;年度內(nèi)新參保的單位必須繳納一年的大額醫(yī)療救助金。這項資金由市社會醫(yī)療保險處單獨列帳，�？顚Ｓ谩�

　　12、大額醫(yī)療救助金的支付范圍、標準和最高限額是多少?

　　大額醫(yī)療教助金用于支付統(tǒng)籌基金最高支付限額(50000元)以上的醫(yī)療費用。具體支付標準是：超過50000元以上的部分，大額醫(yī)療救助金支付90%，個人負擔10%，最高支付額為15萬元。一年內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療救助金兩部分，共支付醫(yī)療費總額為20萬元。

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