答疑：門(mén)診能否用醫(yī)�？▓�(bào)銷(xiāo)？
近日，市民何先生向某熱線(xiàn)咨詢(xún)，他稱(chēng)，多年前，他以靈活就業(yè)人員身份買(mǎi)了社會(huì)醫(yī)保，但是一直以來(lái)都只能報(bào)銷(xiāo)住院費(fèi)用，卻不能報(bào)門(mén)診費(fèi)用。聽(tīng)說(shuō)去年荊州推出醫(yī)保惠民政策，報(bào)銷(xiāo)門(mén)診是否實(shí)現(xiàn)全覆蓋?他現(xiàn)在能報(bào)門(mén)診費(fèi)用嗎?
根據(jù)何先生的咨詢(xún)，某記者先后采訪(fǎng)市醫(yī)保、新農(nóng)合部門(mén)相關(guān)負(fù)責(zé)人，對(duì)各種參保人員能否享受門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)進(jìn)行了詳細(xì)了解。
居民醫(yī)保
每人每年可報(bào)銷(xiāo)門(mén)診費(fèi)140元
參加居民醫(yī)保人員，能否享受門(mén)診待遇?市醫(yī)保局結(jié)算科科長(zhǎng)肖青介紹，參加居民醫(yī)保的參保人均可享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇，居民醫(yī)保門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)在50元以上、400元以下的，由統(tǒng)籌基金支付40%，個(gè)人自付60%。最高可報(bào)門(mén)診費(fèi)用為350元×40%=140元。但是參保人須到門(mén)診定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記簽約，并使用醫(yī)�？ńY(jié)算。
比如市直參保居民簽約的門(mén)診協(xié)議機(jī)構(gòu)是荊州市東區(qū)衛(wèi)生院、荊州市沙棉職工醫(yī)院、荊州開(kāi)發(fā)區(qū)聯(lián)合街辦社區(qū)服務(wù)中心、荊州職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)務(wù)室、長(zhǎng)大醫(yī)院、長(zhǎng)大西校區(qū)門(mén)診部、長(zhǎng)大醫(yī)學(xué)院門(mén)診部、長(zhǎng)大南校區(qū)門(mén)診部、長(zhǎng)大城中校區(qū)門(mén)診部。
職工醫(yī)保
部分退休人員建立門(mén)診統(tǒng)籌制度
職工參加醫(yī)保，能否享受門(mén)診待遇?市醫(yī)保局繳費(fèi)記錄科科長(zhǎng)袁致勇介紹，用人單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)按現(xiàn)行的政策規(guī)定，必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受每月劃入門(mén)診費(fèi)(即個(gè)人賬戶(hù))。沒(méi)有單位而是以靈活就業(yè)人員身份參保的個(gè)人可以選擇性參保，即可選擇有個(gè)人賬戶(hù)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，也可選擇無(wú)個(gè)人賬戶(hù)的住院醫(yī)療保險(xiǎn)�；踞t(yī)療保險(xiǎn)僅僅比往院醫(yī)療保險(xiǎn)多了每月劃入的個(gè)人賬戶(hù)，其它待遇相同，比如門(mén)診普通和特殊慢性病住院醫(yī)療保險(xiǎn)也可享受。
針對(duì)退休已認(rèn)定不繳費(fèi)無(wú)個(gè)人賬戶(hù)人員，建立了無(wú)個(gè)人賬戶(hù)門(mén)診統(tǒng)籌制度。也就是實(shí)行醫(yī)保最低繳費(fèi)年限制度后，達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限不再繳費(fèi)的'無(wú)個(gè)人賬戶(hù)退休人員，可享受門(mén)診統(tǒng)籌相關(guān)待遇，其當(dāng)年門(mén)診醫(yī)療費(fèi)可報(bào)銷(xiāo)240元。也就是說(shuō)，這部分人員在簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診就醫(yī)、購(gòu)藥費(fèi)用，累計(jì)額在200元以上600元以下部分報(bào)銷(xiāo)60%。
參保的市直無(wú)帳戶(hù)退休人員可在城區(qū)門(mén)診簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門(mén)診待遇，這些簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)已在城區(qū)全覆蓋，目前，有12個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心屬門(mén)診簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
12個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別是荊州區(qū)東城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、荊州市古城醫(yī)院、荊州市荊州區(qū)中醫(yī)院、沙市區(qū)崇文社區(qū)服務(wù)中心(二醫(yī)院洪家苑門(mén)診)、沙市區(qū)朝陽(yáng)社區(qū)服務(wù)中心、荊州市季家臺(tái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(奧達(dá)紡織有限公司醫(yī)院)、沙市區(qū)北京路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、沙市區(qū)南湖路社區(qū)站(一棉職工醫(yī)院)、荊州市中醫(yī)院毛家坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(中醫(yī)院大賽巷分院)、沙市區(qū)北菱社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、沙市區(qū)中山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、沙市區(qū)紅星路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
袁致勇提醒，靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的須在每年的9月——12月到銀行繳納下一年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。超過(guò)繳費(fèi)時(shí)間段再繳費(fèi)將會(huì)影響參保職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
參合城鎮(zhèn)居民、職工
有門(mén)診特殊慢性病待遇保障
專(zhuān)門(mén)從事門(mén)診慢性病管理的李偉科長(zhǎng)介紹說(shuō)，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象，患有經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的惡性腫瘤(門(mén)診放化療)、腎功能衰竭(門(mén)診透析治療)和器官移植術(shù)后(門(mén)診抗排斥用藥治療)、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重性精神病6種門(mén)診特殊慢性病門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用，范圍內(nèi)醫(yī)保費(fèi)用由居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人自付40%。
參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象，經(jīng)過(guò)醫(yī)保機(jī)構(gòu)確認(rèn)患有以上6種門(mén)診特殊慢性病的，由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自付10%。
參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象，有13種門(mén)診普通慢性病待遇保障。門(mén)診普通慢性病病種有銀屑病、慢性病毒性肝炎(乙肝、丙肝活動(dòng)期)、慢性再生障礙性貧血、甲狀腺疾病(甲亢、甲減)、結(jié)核病、帕金森氏病、強(qiáng)直性脊柱炎、重癥肌無(wú)力、糖尿病、高血壓(極高危)、肝硬化、帕金森綜合征、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎13種普通門(mén)診慢性病病種。凡經(jīng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)鑒定通過(guò)的13種門(mén)診普通慢性病病種，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種的，范圍內(nèi)門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付65%，個(gè)人自付35%;參加城鎮(zhèn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的，范圍內(nèi)基本醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%。
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