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揭陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息

時(shí)間:2022-07-18 12:03:49 醫(yī)療保險(xiǎn) 我要投稿
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關(guān)于揭陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息

  一、揭陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷待遇標(biāo)準(zhǔn)

 。ㄒ唬┳≡浩鸶稑(biāo)準(zhǔn):400元

  (二)住院基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例:

  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在我院住院的基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為70%,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷比例為90%。對(duì)特殊病種(只限確診為惡性腫瘤、身體器官功能不全達(dá)到血液或腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)重疾病、器官移植及器官移植后抗排斥治療)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷給予傾斜,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例為80%,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷比例為95%。

 。ㄈ┗踞t(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷計(jì)算公式:

  城鄉(xiāng)居民報(bào)銷金額 =(住院總費(fèi)用-自費(fèi)費(fèi)用、掛鉤自付費(fèi)用-起付標(biāo)準(zhǔn)400元)× 70%

  職工醫(yī)保報(bào)銷金額 =(住院總費(fèi)用-自費(fèi)費(fèi)用、掛鉤自付費(fèi)用-起付標(biāo)準(zhǔn)400元)× 90%

  (四)基本醫(yī)療住院報(bào)銷限額:

  城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金每人年累計(jì)實(shí)際支付限額30萬(wàn)元,限額內(nèi)個(gè)人自付及超限額部分的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷按大病保險(xiǎn)制度執(zhí)行。

  二、揭陽(yáng)市大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度

  參保人在保險(xiǎn)期間超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用,在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付待遇后,個(gè)人年度累計(jì)自付的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用(包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付限額內(nèi)應(yīng)由個(gè)人支付的住院費(fèi)用、超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度累計(jì)支付限額的住院費(fèi)用,以下簡(jiǎn)稱“自付費(fèi)用”)超過(guò)1.5萬(wàn)元的,由承保機(jī)構(gòu)按以下標(biāo)準(zhǔn)賠付:

 。ㄒ唬┏青l(xiāng)居民大病保險(xiǎn)參保人,自付費(fèi)用年度累計(jì)超過(guò)1.5萬(wàn)元以上部分按60%比例賠付,年度累計(jì)賠付限額為20萬(wàn)元。

 。ǘ┏擎(zhèn)職工大病保險(xiǎn)參保人,自付費(fèi)用年度累計(jì)超過(guò)1.5萬(wàn)元以上部分按90%比例賠付,年度累計(jì)賠付限額為30萬(wàn)元。

  三、醫(yī)保辦事流程和注意事項(xiàng)

  普寧市城鄉(xiāng)居民、揭陽(yáng)市直職工、揭西縣、惠來(lái)縣、大南山管理區(qū)、大南海管理局和汕頭市各縣(區(qū))的醫(yī)保報(bào)銷辦事流程如下:

  (一)參;颊唔氃谌朐喝齻(gè)工作日內(nèi)(節(jié)假日順延),由參保人或其家屬持本人二代身份證或社?ǎ▋和瘺](méi)有身份證或社?ǖ模蓱{戶口簿和其母親二代身份證或社?ǎ┰皬(fù)印件(身份證或社?殢(fù)印正反面,戶口簿須復(fù)印戶主和本人)找主診醫(yī)師辦理醫(yī)保申報(bào)手續(xù)。

 。ǘ﹨⒈H嘶蚱浼覍夙氃谥髟\醫(yī)師辦理醫(yī)保申報(bào)手續(xù)的當(dāng)天上班時(shí)間內(nèi),將主診醫(yī)師簽名確認(rèn)后的身份證或社?ǖ仍皬(fù)印件和蓋章后的《疾病診斷證明書(shū)》(《疾病診斷證明書(shū)》須先到醫(yī)院保健股蓋章)一并送醫(yī)院醫(yī)保辦申報(bào)登記并存檔。

 。ㄈ⿲偕穷^市醫(yī)保的,還須在參保患者入院5個(gè)工作日內(nèi)(節(jié)假日順延),同時(shí)憑醫(yī)院醫(yī)保辦提供的入院準(zhǔn)確時(shí)間和本人身份證或社保卡到參保地縣(區(qū))社保局報(bào)告。

 。ㄋ模┢諏幨谐青l(xiāng)居民、惠來(lái)縣醫(yī)保參保人因個(gè)人意外事故致傷住院的,主診醫(yī)師還須同時(shí)加開(kāi)具《普寧市(惠來(lái)縣)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院申請(qǐng)表》交參保人家屬,讓其先到醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章,后到參保地村(社區(qū))居民委員會(huì)和鎮(zhèn)級(jí)人社所辦理相關(guān)申報(bào)手續(xù),最后把審批后的完整資料及時(shí)送回醫(yī)院醫(yī)保辦申報(bào)登記并存檔。揭西縣醫(yī)保參保人因個(gè)人意外事故致傷住院的,只須提供參保地村(社區(qū))居民委員會(huì)開(kāi)具的個(gè)人意外事故證明書(shū)原件送回醫(yī)院醫(yī)保辦申報(bào)登記并存檔。

  (五)屬生育或新生兒住院隨母享受待遇的參保人還必須同時(shí)提供《計(jì)劃生育服務(wù)證》和《出生醫(yī)學(xué)證明》原件及復(fù)印件。揭西醫(yī)保參保人生育住院的,還須提供參保人的《結(jié)婚證》原件及復(fù)印件。

 。┏鲈簳r(shí)參保人或其家屬憑住院《收費(fèi)預(yù)繳單》和二代身份證或社?ㄔ诋(dāng)天先到醫(yī)院醫(yī)保辦辦理醫(yī)保結(jié)算,領(lǐng)取《揭陽(yáng)市職工(居民)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)算表》后,再到住院收費(fèi)處辦理退(補(bǔ))款手續(xù)。最遲應(yīng)在參保人出院后三個(gè)工作日內(nèi)(病逝者可十五個(gè)工作日內(nèi))辦完醫(yī)保報(bào)銷手續(xù),非特殊情況逾期不予辦理。

  (七)參;颊咧恍璋础督谊(yáng)市職工(居民)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)算表》中交納“總自付”所示金額,并且與“住院押金”相抵后實(shí)際只需按“補(bǔ)交款”或“應(yīng)退款”所示金額到醫(yī)院住院收費(fèi)處結(jié)帳(見(jiàn)下圖)。

  (八)符合轉(zhuǎn)診條件需轉(zhuǎn)診到有醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算的揭陽(yáng)市域外上級(jí)醫(yī)院治療的,在辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的同時(shí)請(qǐng)主診醫(yī)師辦理《揭陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表》和轉(zhuǎn)診《疾病診斷證明書(shū)》,及時(shí)到參保地社保局辦理申報(bào)手續(xù)。

  四、門診透析特殊病種報(bào)銷辦法

  醫(yī)保透析病人可申報(bào)享受門診特殊病種報(bào)銷待遇,報(bào)銷辦法與住院相同,但同時(shí)必須提供有效期內(nèi)特殊門診疾病鑒定表復(fù)印件。

  五、新生兒隨母享受醫(yī)保待遇

  當(dāng)年度出生的新生兒住院可隨母共同享受其母親當(dāng)年度醫(yī)保報(bào)銷待遇,新生兒住院和申報(bào)醫(yī)保補(bǔ)償手續(xù)統(tǒng)一以其母親姓名辦理登記。

  六、床位費(fèi)、檢查項(xiàng)目、血費(fèi)、藥品等項(xiàng)目報(bào)銷規(guī)定

 。ㄒ唬┤沾参毁M(fèi)50元(含50元)內(nèi)列入基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算,超過(guò)部分列入規(guī)定自費(fèi)。

 。ǘ) CT、MRI 、彩超和造影檢查等70%列入基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算,30% 列入規(guī)定自付。

 。ㄈ┧幤返膱(bào)銷,按甲類藥品100%列入基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。乙類藥品90%列入基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算,10%列入規(guī)定自付。藥品目錄中沒(méi)有明確標(biāo)明“【甲】”或“【乙】”字樣的為規(guī)定自費(fèi)用藥,不列入醫(yī)保報(bào)銷范圍。

 。ㄋ模└鶕(jù)臨床用血有關(guān)規(guī)定可列入醫(yī)保報(bào)銷的血費(fèi),按基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品規(guī)定比例報(bào)銷,即90%列入基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算,10%列入規(guī)定自付。

 。ㄎ澹┮淮涡葬t(yī)用耗材70%列入基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算,30%列入規(guī)定自付。介入、植入體內(nèi)的高值醫(yī)用耗材50%列入基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算,50%列入規(guī)定自付。

 。┏鲈簬,一般疾病不超過(guò)三日用量,急性疾病不超過(guò)七日用量,慢性疾病不超過(guò)十五日用量。

 。ㄆ撸﹪(guó)家規(guī)定須自費(fèi)的藥品和醫(yī)療器材,主診醫(yī)師應(yīng)在使用前告知且征得患者或其家屬同意,并讓其在《醫(yī)保人員(自費(fèi))治療、藥品、器械使用同意書(shū)》上簽名后存入病歷中。

  七、有下列情形之一的,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付:

 。ㄒ唬┟鞔_由工傷保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用;

 。ǘ┙煌ㄊ鹿剩芴峁┕步煌ü芾聿块T出具肇事方逃逸的相關(guān)證明除外)、意外事故、醫(yī)療事故等明確由第三方負(fù)責(zé)的;

 。ㄈ⿷(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

 。ㄋ模┓煞ㄒ(guī)規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。

  八、交通事故致傷住院的規(guī)定

  參保人因交通事故致傷住院的,如果參保人無(wú)過(guò)錯(cuò),交通事故肇事者逃逸,無(wú)責(zé)任人負(fù)責(zé)其醫(yī)療費(fèi)用的,一律以交警部門出具的“交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)”作判定,符合規(guī)定的按醫(yī)保結(jié)算,原件送醫(yī)院醫(yī)保股存檔,余者一律不予報(bào)銷。

  九、被盜被搶致傷住院的規(guī)定

  參保人因被盜、被搶致傷住院的,犯罪嫌疑人在逃,須48小時(shí)內(nèi)報(bào)案,并憑公安局出具的證明書(shū)判定,符合規(guī)定的按醫(yī)保結(jié)算,原件送醫(yī)院醫(yī)保股存檔,余者一律不予報(bào)銷。

  十、打架斗毆自殘致傷住院的規(guī)定

  參保人因打架、斗毆、自殘致傷住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,一律不予報(bào)銷。

  十一、汕頭市各縣(區(qū))、揭陽(yáng)市直職工、大南山管理區(qū)、大南海管理局在我院醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)的報(bào)銷范圍

  符合政策納入醫(yī)保報(bào)銷范圍的個(gè)人意外事故、交通事故、被盜被搶和計(jì)劃生育有關(guān)的住院費(fèi)用(如生育、流產(chǎn)、保胎、產(chǎn)后大出血、新生兒隨母享受待遇、節(jié)育術(shù)和計(jì)生后遺癥等)不在本院辦理醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)即時(shí)補(bǔ)償。出院后須直接到住院收費(fèi)處辦理自費(fèi)結(jié)算,并帶齊下列資料回參保地辦理醫(yī)保報(bào)銷:

 。ㄒ唬┏鲈盒〗Y(jié)(加蓋醫(yī)院印章);

 。ǘ┘膊≡\斷證明書(shū)(加蓋醫(yī)院印章);

 。ㄈ┳≡菏召M(fèi)收據(jù)(原件);

 。ㄋ模┽t(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單匯總表(加蓋醫(yī)院印章)。

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