淺談我國醫(yī)療保險基金面臨的問題及對策
改革開放以來，我國的市場經(jīng)濟體制經(jīng)歷了一個不斷發(fā)展的過程，與市場經(jīng)濟體制相配套的社會保障體系，也得到了高度重視和長足發(fā)展，醫(yī)療保險為保障我國社會成員的健康，完善社會主義市場經(jīng)濟體制，體現(xiàn)社會主義的優(yōu)越性做出了巨大的貢獻。醫(yī)療保險基金是我國醫(yī)療保險運行的物質(zhì)基礎(chǔ)，醫(yī)療保險基金的科學(xué)管理和高效使用，不僅涉及我國醫(yī)療保險資源配置有效性問題，而且直接影響到廣大人民群眾接受基本醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量，事關(guān)基本醫(yī)療保險制度的運行。不斷增強基本醫(yī)療保險基金共濟和保障能力，完善基本醫(yī)療保險基金管理體制，提高基本醫(yī)療保險基金的使用效率，是我國基本醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的必然要求。然而，我國經(jīng)濟與社會的快速變遷、人口老齡化的日趨嚴重、通貨膨脹加劇等壓力使得醫(yī)療保險基金風(fēng)險加大。而且，與其他社保基金管理相比，醫(yī)療保險基金不穩(wěn)定性因素更多，支付壓力和動態(tài)變化也更大，管理難度更大，這使得當(dāng)前我國基本醫(yī)療保險運行面臨的問題更加突出。在此背景下，本文擬從整體的視角通過探討醫(yī)療保險基金的現(xiàn)狀、分析問題存在的原因并尋求解決這些問題的宏觀對策。
一、我國醫(yī)療保險基金運行現(xiàn)狀
醫(yī)療保險基金主要是指以法律或者合同的形式，由醫(yī)療保險參與企事業(yè)單位以及個人按事先確定比例，繳納一定數(shù)量的醫(yī)療保險費用所匯集成的貨幣資金。醫(yī)療保險基金是由醫(yī)療保險機構(gòu)經(jīng)營管理的，主要用于償付合同規(guī)定范圍之內(nèi)參保人員因疾病、傷殘以及生育等產(chǎn)生的醫(yī)療費用。目前，我國醫(yī)療保險基金運行現(xiàn)狀如下：
1. 醫(yī)療保險費用增長過快
我國醫(yī)療保險基金運行的最顯著的特征就是費用增長過快，即醫(yī)療保險基金支出的增速快于醫(yī)療保險基金籌資的增速。當(dāng)前，我國老年人群體的醫(yī)療保險費用支出系數(shù)明顯高于青壯年群體醫(yī)療保險費用支出系數(shù)。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)得出，目前我國六十歲及以上的老人平均醫(yī)療費用是三十歲以下青年人的3倍以上，且老年群體各種慢性病的疾病疊加速度也在不斷加快，隨著我國老年化進程的不斷推進，我國醫(yī)療保險費用將繼續(xù)增長；與過往相比，中國人的就醫(yī)觀念在變化，由于我國醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)療水平的不斷提高，老年群體的醫(yī)療消費類型也由原來的單純治療向保健預(yù)防型轉(zhuǎn)變，同時錯誤的醫(yī)療觀念也增加了醫(yī)療費用的支出數(shù)額。如病情僅使用國藥即可治愈，而其要求使用進口藥物治療因而增加了醫(yī)療費用的支出數(shù)額，可能是原來的幾倍、數(shù)十倍。
2. 騙取、套取醫(yī)療保費現(xiàn)象頻發(fā)
近些年來，騙取、套取醫(yī)療保險費的現(xiàn)象頻繁發(fā)生。一些定點醫(yī)療機構(gòu)僅從追逐經(jīng)濟效益的角度出發(fā)，在具體操作中采取不正當(dāng)?shù)氖侄蝸眚_取醫(yī)保基金，因而造成了醫(yī)療保險基金的大量流失，具體的操作手段包括醫(yī)院和患者之間相互合謀，醫(yī)院幫助患者辦理假住院手續(xù)騙取、套取了大量的醫(yī)療保險基金，有些參保人員通過掛床住院等形式，來惡意透支醫(yī)療保險費用；更有甚者，故意延長其住院的時間，故意進行重復(fù)檢查和治療；部分醫(yī)務(wù)人員為使患者騙取、套取醫(yī)療藥品更加方便，將“目錄外”的藥品改成了“目錄內(nèi)”的藥品。此外，還有以藥易物，在定點醫(yī)療機構(gòu)或者藥店用醫(yī)�；饟Q取生活用品或者食品，來騙取、套取醫(yī)療保險基金的現(xiàn)象，因此，造成了醫(yī)療保險基金大量流失。
3. 醫(yī)療保險基金籌資不到位
醫(yī)療保險基金籌資不到位主要體現(xiàn)在參保率偏低、不繳保費、拖欠保費現(xiàn)象比較嚴重。用人單位從自身利益出發(fā)，按照最低工資標(biāo)準(zhǔn)或者少報職工實際工資的方式，壓低繳費基數(shù)，從而減少醫(yī)療保險基金繳納；一些職工本人因為短視，要通過不繳納醫(yī)療保險費用增加個人每月工資所得。企業(yè)和個人作為醫(yī)療保險費用繳納主體，由于追求自身短期的經(jīng)濟利益而少繳納或者不繳納養(yǎng)老保險費用，都會導(dǎo)致醫(yī)療保險基金籌資不到位。
二、我國醫(yī)療保險基金存在問題的原因分析
目前，隨著醫(yī)療保險制度改革的不斷深入、全民醫(yī)療保險制度的建立，醫(yī)療保險基金整體規(guī)模顯著擴大，使得醫(yī)療保險基金面臨的問題日益顯現(xiàn)。目前，醫(yī)療保障體制在資金籌集、制度整合、保障水平、覆蓋面、公平性、可持續(xù)發(fā)展等方面還存在著諸多問題與難點，呈現(xiàn)出服務(wù)二元失衡和制度三維分立狀況。①具體原因為以下幾個方面：
1. 人口結(jié)構(gòu)變化導(dǎo)致醫(yī)�；鹞C
2. 基金管理和監(jiān)督機制不健全
醫(yī)療保險基金管理主要存在兩個方面的問題，第一，醫(yī)療保險基金經(jīng)辦管理方面，各地醫(yī)療保險基金經(jīng)辦機構(gòu)簡單粗放的控制辦法、單一滯后的管理手段、薄弱的監(jiān)控技術(shù)，已難以跟上快速發(fā)展的全民醫(yī)療保險的步伐。例如，全民醫(yī)療保險，使得參保人員急劇增加，參保對象需求釋放量顯著擴大，伴隨全民醫(yī)療保險制度的完善與大病保障制度的構(gòu)建，參保對象需求還將釋放，醫(yī)療保險支出也會大大增加；醫(yī)療保險費的籌集不到位、拖欠嚴重、騙取醫(yī)療保險金現(xiàn)象較普遍；而且，基金管理制度不完善，各級政府在基本醫(yī)療保險基金的征收、使用、管理上分別由不同部門負責(zé)，難以形成有力的協(xié)作，且各個地市的社會經(jīng)濟發(fā)展情況存在差異，政府經(jīng)費短缺，從而擠占醫(yī)療保險基金，基金風(fēng)險分擔(dān)機制不足等。上述問題的出現(xiàn)，使得我國醫(yī)療保險基金面臨的風(fēng)險復(fù)雜多變，基金抗風(fēng)險能力降低，甚至一些地區(qū)醫(yī)療保險基金開始出現(xiàn)虧損，例如廣州醫(yī)療保險年虧損2億元；上海2002~2007年，醫(yī)療保險基金帳戶5年虧損20億，年虧損2億元。②第二，定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)�；鸾�(jīng)辦機構(gòu)管理脫節(jié)。醫(yī)保資金經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)報銷醫(yī)療費用、檢查定點醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)質(zhì)量。定點醫(yī)院負責(zé)看病、入院等工作，但定點醫(yī)院對住院病人的身份確認把關(guān)不嚴，致使一些非參保人員混入醫(yī)保病人中，隨意開銷醫(yī)療費用；一些社保病人入住院手續(xù)不健全，管理比較混亂，醫(yī)保資金管理機構(gòu)與定點醫(yī)院缺乏一套行之有效的崗位制度，缺乏有效的相互制約機制。這些管理、監(jiān)督制度的缺乏都會阻礙我國醫(yī)療保險基金的有效運行。
3. 過度醫(yī)療問題的困擾
醫(yī)療機構(gòu)和藥店是醫(yī)療服務(wù)的供給者，醫(yī)療保險參保人員是醫(yī)療服務(wù)的需求者，經(jīng)濟學(xué)視角下供需平衡就能實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的均衡、可持續(xù)發(fā)展。因為醫(yī)療保險支付遵循“以收定支”的原則，當(dāng)現(xiàn)有的基金收入小于預(yù)計的基金支出，醫(yī)療保險基金可能成為一種稀缺的資源。而資源一旦稀缺，資源的供給一旦變得緊張，尋租現(xiàn)象就不可避免地發(fā)生了。傳統(tǒng)的尋租行為分為醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的尋租行為和醫(yī)療保險參保人的尋租行為。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的尋租行為即醫(yī)療服務(wù)的提供者誘導(dǎo)患者提高醫(yī)�；鹣M水平或人為加大醫(yī)療服務(wù)的提供數(shù)量以贏得更多的定量化的指標(biāo)配額的行為。醫(yī)療保險參保人尋租即提出一些過度的檢查和過度用藥要求或其他一些非合理性醫(yī)療要求。這些尋租行為會增加醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)品的消耗，即過度醫(yī)療。過度醫(yī)療主要表現(xiàn)為在實際醫(yī)療中由于信息不對稱，醫(yī)療保險的支付方對所發(fā)生的醫(yī)療費用難以直接控制，而實際醫(yī)療費用會受到參保人和醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生的影響。參保人從自身健康角度，在進行治療過程中選擇更昂貴的藥品、治療方式。而醫(yī)療機構(gòu)的主要經(jīng)濟來源就是醫(yī)療保險費用支付，那么在提供醫(yī)療服務(wù)過程中會出現(xiàn)“道德風(fēng)險”，為了自身經(jīng)濟利益最大化就建議、誘導(dǎo)參保人過度消費。無疑過度消費醫(yī)療保險基金阻礙醫(yī)療保險基金的可持續(xù)運行、發(fā)展。
三、改善醫(yī)療保險基金管理的建議
一個國家的衛(wèi)生保健政策雖然不可能完全消除居民間的健康不公平現(xiàn)象，但國家有義務(wù)與責(zé)任減少這種不公平現(xiàn)象的擴大趨勢。③④醫(yī)療保險基金管理是整個醫(yī)療保障制度的核心和可持續(xù)運行的根本，⑤是醫(yī)療保險制度完善的重要手段，它對醫(yī)療保險基金進行風(fēng)險管理，既對保障參保人員接受基本公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)，又對整個社會安定團結(jié)、和諧發(fā)展都具有重要的現(xiàn)實意義。目前，我國全民醫(yī)療保險的實施，使得醫(yī)療保險基金管理的重要性日益凸顯。
1. 醫(yī)療保險基金管理實施城鄉(xiāng)一體化
2. 改善醫(yī)療保險基金籌資渠道，優(yōu)化醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)水平
公平、有效的醫(yī)療保健需要匹配合適的籌資方法、安排適當(dāng)?shù)幕I資體系和設(shè)計完善的支付系統(tǒng)。⑦醫(yī)療保險基金的籌集關(guān)系到醫(yī)療保險保障范圍和保障水平，是醫(yī)療保險改革的核心。⑧籌資問題關(guān)系到醫(yī)療保險基金和醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展，政府醫(yī)療保險基金經(jīng)管部門通過醫(yī)療保險基金的制度安排，建立多元化醫(yī)療保險基金的籌資渠道，讓政府財政和醫(yī)療保險基金參保人員共同承擔(dān)醫(yī)療保險基金風(fēng)險。多元化的籌資渠道符合大數(shù)法則原理，并且可以減少政府負擔(dān)。從公共管理的角度，政府需要更多地運用市場力量，促進第三方支付機制的發(fā)展，改善疾病風(fēng)險的不確定性，減少政府壓力。因此，政府負有提供醫(yī)療公共服務(wù)的義務(wù)⑨，應(yīng)根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民以及財政能力，強化政府責(zé)任，在政府主導(dǎo)下建立醫(yī)療保險基金的籌資穩(wěn)定增長的長效機制。在此基礎(chǔ)上，合理厘定醫(yī)療保險籌集費率，通過醫(yī)療保險協(xié)議（包括支付制度和方式）購買合理的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療保險基金在中長期綜合因素下實現(xiàn)收支平衡，確保參保人的利益，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金結(jié)余和待遇水平提高的相互促進，達到醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展的目的。此外，應(yīng)探索約束醫(yī)療服務(wù)提供者的醫(yī)療服務(wù)費用，使得參保人員利益得到有效地維護。因此，醫(yī)療保險經(jīng)辦部門與醫(yī)藥服務(wù)提供方（醫(yī)院/藥店）談判機制的構(gòu)建也極為重要，這關(guān)系到參保人員享受科學(xué)合理的基本公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)藥價格，需要形成長效機制，從而達到醫(yī)療保險基金支付壓力減少的目的。因此，作為“第三方付費”主體，醫(yī)療保險經(jīng)辦部門應(yīng)履行維護參保人員利益的職責(zé)，運用談判的方式來有效監(jiān)督醫(yī)藥提供方。這需要盡快確定醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療保險基金的統(tǒng)一管理體制，明確整合統(tǒng)一后的.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)基金管理職責(zé)，以達到優(yōu)化醫(yī)療保險服務(wù)水平的目的，使參保者能享受便捷、可及、高效的醫(yī)療保險服務(wù)。
拓寬醫(yī)療保險基金籌資渠道能夠解決人口老齡化帶來的資金壓力，整合社會各界的力量，要保證國家財政兜底的主導(dǎo)地位。與此同時，做好醫(yī)療保險基金保值增值工作也十分重要，由于醫(yī)療保險基金中的個人賬戶資金的逐漸累積，基金的投資問題變得越來越重要。明確我國社保基金本身所具有的特性、基金的投資渠道以及投資組合的基本原則，結(jié)合目前社�；鹪谖覈鹑谑袌錾厦媾R的風(fēng)險與困境，在低風(fēng)險、高收益、高流動性等原則下進行恰當(dāng)?shù)耐顿Y組合，才能找出更好的投資策略，以便在較小的風(fēng)險下得到更大的收益。
3. 規(guī)范醫(yī)藥生產(chǎn)流通渠道，降低醫(yī)藥成本
新中國成立后，我國實行計劃經(jīng)濟體制，按照國家計劃生產(chǎn)，藥品流通實施統(tǒng)購統(tǒng)銷，價格統(tǒng)一控制，分級管理。經(jīng)過改革開放以來30多年的發(fā)展，我國己形成化學(xué)藥品原料藥及制劑、中藥、生物及生化制藥等結(jié)構(gòu)完整，科研、教育、設(shè)計、生產(chǎn)等門類齊全的工業(yè)體系和遍布城鄉(xiāng)的醫(yī)藥流通網(wǎng)絡(luò)。目前，藥品從出廠到最終的消費，一般有6~7個流通環(huán)節(jié)，需經(jīng)過批發(fā)企業(yè)、零售（連鎖）企業(yè)或醫(yī)院、藥房等多個環(huán)節(jié)，增加了藥品的流通費用。因此，規(guī)范醫(yī)藥生產(chǎn)，減少流通環(huán)節(jié)，分級實行招標(biāo)管理是降低醫(yī)藥成本的關(guān)鍵。例如，規(guī)范醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)，提升產(chǎn)業(yè)集中度，加快發(fā)展技術(shù)含量和附加值高的專利藥、生物醫(yī)藥等高端藥品，提高醫(yī)藥企業(yè)現(xiàn)代化管理水平，完善新藥注冊審批制度、藥品價格管理體系、藥品質(zhì)量安全監(jiān)管體系等方面，達到增強醫(yī)藥企業(yè)核心競爭力，降低醫(yī)藥成本的目的；藥品由國家或者省域集中招標(biāo)，其他藥物則根據(jù)藥品價格，由省級、地區(qū)、縣級、醫(yī)院集中招標(biāo)采購。分級招標(biāo)管理必須建立全國聯(lián)網(wǎng)的電腦化藥品信息儲存系統(tǒng)，它以招標(biāo)方式和嚴厲的懲罰措施，包括建立誠信檔案、黑名單等來保證醫(yī)院藥品的供應(yīng)和提高藥品質(zhì)量，同時保證醫(yī)院比較低的醫(yī)藥費用價格，使患者的醫(yī)藥費用維持適當(dāng)水平。
4. 加強對醫(yī)院的監(jiān)管，必要時采取第三方介入
醫(yī)院過度醫(yī)療問題最主要的還是要靠醫(yī)改的深化，特別是公立醫(yī)院管辦分立體制和機制的建立，以及醫(yī)院間實現(xiàn)競爭，以加強對醫(yī)院的監(jiān)管，必要時采取第三方介入等。目前，我國政府社會醫(yī)療保障、衛(wèi)生行政、食品藥品監(jiān)督管理、衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法等部門是醫(yī)院的監(jiān)督管理機構(gòu)，它們行使政府對醫(yī)院的行政管理職能，沒有設(shè)立對醫(yī)院監(jiān)督管理的第三方監(jiān)管機構(gòu)。受計劃經(jīng)濟時代的影響，我國政府之職能部門與醫(yī)院還屬于上下級關(guān)系，多頭監(jiān)督管理使得在醫(yī)院內(nèi)外部的監(jiān)督管理方面不可避免地存在一些局限性，例如政府職能部門重醫(yī)院建設(shè)，重醫(yī)院形象樹立，輕醫(yī)院經(jīng)營管理，這使得醫(yī)療服務(wù)市場的發(fā)展還很不完善。因此，需要成立獨立的第三方監(jiān)管機構(gòu)對醫(yī)院進行監(jiān)督管理。例如，托管，醫(yī)院由專業(yè)性的第三方去進行經(jīng)營，深入下放醫(yī)院的自主權(quán)，進一步擴大醫(yī)院的人員管理權(quán)、醫(yī)療經(jīng)營決策權(quán)、相關(guān)資產(chǎn)的購置權(quán)等一系列權(quán)利，明確醫(yī)院的所有者和經(jīng)營者雙方的權(quán)責(zé)，才能推進醫(yī)院效益最大化。
5. 制定和完善相關(guān)法律法規(guī)
其一是進一步完善《醫(yī)療保險基金管理條例》。我國醫(yī)療保險基金既有維護社會穩(wěn)定，促進社會和諧發(fā)展的公益性，又有保險所具有的“射幸”合同的保險性質(zhì)。目前，涉及醫(yī)療保險基金管理的政策法規(guī)缺位與虛位并存，政策執(zhí)行力弱，可操作性差，實效性不高，專門的法律法規(guī)缺乏，以致醫(yī)療保險基金管理出現(xiàn)一些漏洞。為此，建議國務(wù)院盡快完善《醫(yī)療保險基金管理條例》，使醫(yī)療保險基金管理有法可依，特別是“三險合一”的基金，達到從資金儲存的源頭上規(guī)范醫(yī)療保險資金的方法。國務(wù)院醫(yī)療保險部門可指定只一家由國家管理的銀行來專門存儲醫(yī)療保險基金，各地醫(yī)療保險管理部門都要在國家指定的銀行開戶、籌集與支付，全部醫(yī)療保險基金都必須存儲在國家指定的銀行開設(shè)的醫(yī)療保險賬戶中。同時，應(yīng)實施一整套規(guī)范的撥款、籌資、支付和審批規(guī)范，由國家指定的銀行和醫(yī)療保險管理部門分別設(shè)專門機構(gòu)管理，職責(zé)明確，互相監(jiān)管，杜絕漏洞。如不嚴格執(zhí)行《醫(yī)療保險基金管理條例》規(guī)定，相關(guān)責(zé)任方應(yīng)受到懲處。
其二是建議制定《規(guī)范醫(yī)療保險指定醫(yī)院（藥店）行為條例》。基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是一種公共產(chǎn)品，規(guī)范醫(yī)療保險指定醫(yī)院（藥店）行為制定準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，從而提供良好的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是政府題中應(yīng)有之義。政府作為一種最權(quán)威的社會力量，在規(guī)范醫(yī)療保險指定醫(yī)院（藥店）行為中具有不可推卸的責(zé)任，才能不斷提高我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率�？墒�，目前我國還沒有一部相關(guān)的法律法規(guī)來制約醫(yī)院（藥店），既流失了醫(yī)療保險基金，又導(dǎo)致醫(yī)療保險正常運行秩序受到?jīng)_擊，廣大參保人員利益得不到保障。建議國務(wù)院盡快制定醫(yī)療保險指定醫(yī)院（藥店）行為規(guī)范條例，實施醫(yī)院/藥店醫(yī)療保險準(zhǔn)入制度，規(guī)范醫(yī)院/藥店銷售、財務(wù)等管理，對個別履約不力、違紀(jì)嚴重的醫(yī)院/藥店予以經(jīng)濟制裁，嚴重者取消其定點醫(yī)院（藥店）資格，對于涉法情況依法追究相關(guān)人員的法律責(zé)任。
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