上海市醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍與流程
上海市醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍與流程
今年4月1日，上海醫(yī)保進(jìn)入2016醫(yī)保年度。經(jīng)市政府決定，自4月1日起，上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的最高支付限額從39萬(wàn)元提高到42萬(wàn)元，“封頂線”以上的醫(yī)療費(fèi)用，仍可報(bào)銷80%。
此外，醫(yī)保年度本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)均不作調(diào)整，仍然按照醫(yī)保年度標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。參保人員的個(gè)人醫(yī)療帳戶資金將于4月1日計(jì)入，個(gè)人繳費(fèi)部分按實(shí)際繳費(fèi)金額計(jì)入，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入部分的標(biāo)準(zhǔn)也不作調(diào)整，仍然按照醫(yī)保年度標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
上海醫(yī)保報(bào)銷范圍及流程
一、報(bào)銷范圍
1、就醫(yī)關(guān)系在本市的參保人在外省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診的醫(yī)療費(fèi)、在本市因院前急救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、《社�？ā坊颉夺t(yī)�？ā穲�(bào)損或報(bào)失期間的急診醫(yī)療費(fèi)。
2、就醫(yī)關(guān)系在外省市的參保人在居住地發(fā)生門急診醫(yī)療費(fèi)、急診觀察室留院觀察以及住院醫(yī)療費(fèi)。
二、所需材料
1、門急診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷
申請(qǐng)門急診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷，參保人應(yīng)攜帶有效證件（身份證、戶口簿等）、《社�？ā坊颉夺t(yī)保卡》、門診醫(yī)療費(fèi)專用收據(jù)、急診醫(yī)療費(fèi)專用收據(jù)、相關(guān)病史資料及復(fù)印件、《門急診就醫(yī)記錄冊(cè)》急診附頁(yè)及復(fù)印件（就醫(yī)關(guān)系為本市的人員在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)）。如《醫(yī)保卡》報(bào)損，還需提供《醫(yī)療保險(xiǎn)卡損壞告知單》。
2、留院觀察費(fèi)用報(bào)銷
申請(qǐng)住院及急診觀察室留院觀察費(fèi)用報(bào)銷，參保人應(yīng)提供醫(yī)療費(fèi)專用收據(jù)、住院期間的醫(yī)療費(fèi)用清單（急診觀察室留院觀察醫(yī)療費(fèi)清單）及復(fù)印件、出院（觀）小結(jié)及復(fù)印件。
3、門診大病醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷
申請(qǐng)辦理門診大病醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷，參保人應(yīng)提供門診醫(yī)療費(fèi)專用收據(jù)、疾病診斷證明書及復(fù)印件，相關(guān)檢查報(bào)告及復(fù)印件。
4、委托他人報(bào)銷
參保人可委托他人代為辦理。被委托人在辦理時(shí)另需攜帶本人及參保人的`有效證件（身份證、戶口簿等）。
三、辦理流程
參保人應(yīng)按規(guī)定攜帶相關(guān)證件、資料至鄰近的區(qū)縣醫(yī)保中心或服務(wù)點(diǎn)申請(qǐng)辦理醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷手續(xù)。
四、醫(yī)院范圍
1、就醫(yī)關(guān)系在外省市的參保人，應(yīng)當(dāng)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)；當(dāng)?shù)匚磳?shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的，可以到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門批準(zhǔn)成立的鄉(xiāng)衛(wèi)生院以上的醫(yī)院就醫(yī)。
2、就醫(yī)關(guān)系在本市的參保人在外省市發(fā)生急診醫(yī)療的，按照上述規(guī)定執(zhí)行。
五、費(fèi)用范圍
1、參保人按規(guī)定在外省市就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的零星報(bào)銷，應(yīng)按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍的規(guī)定執(zhí)行。能夠提供當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的，可參照當(dāng)?shù)氐挠嘘P(guān)規(guī)定，但申請(qǐng)報(bào)銷不得同時(shí)參照兩個(gè)地區(qū)的規(guī)定。
2、醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷時(shí)，個(gè)人帳戶資金的扣減、門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)、住院起付標(biāo)準(zhǔn)及最高支付限額，按照醫(yī)療費(fèi)專用收據(jù)日期所處醫(yī)保年度的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
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