烏魯木齊市從7月起提高職工醫(yī)保保障水平
烏魯木齊市從7月起提高職工醫(yī)保保障水平，最高支付限額由原來的17.4萬元提至30萬元。烏魯木齊111萬參保職工將從中受惠。
昨日，我們的工作人員從烏市人社局了解到，烏市職工醫(yī)療保障分為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌和大額醫(yī)療補(bǔ)助，這次調(diào)整把烏市職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)從5.4萬元提高至8萬元;將大額醫(yī)療補(bǔ)助金的支付限額從12萬元調(diào)整至22萬元。也就意味著，從7月起烏市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的最高支付限額由原來的.17.4萬元提至30萬元。
據(jù)烏市社會保險管理局醫(yī)療保險處處長唐恒毅介紹，烏市7月1日以后生病入院的參保人員皆可享受新標(biāo)準(zhǔn)，而此前住院報銷已達(dá)到原限額17.4萬元的，7月1日后若再次住院累計未達(dá)30萬元的，仍可享受報銷。
據(jù)了解，最高支付限額是指在一個醫(yī)療年度內(nèi)基本醫(yī)療保險基金支付參保人醫(yī)療費用的最高數(shù)額，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保最高支付限額根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展和職工工資增長情況做相應(yīng)調(diào)整。
“根據(jù)規(guī)定，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保最高支付限額須逐步提高到當(dāng)?shù)芈毠ど夏晟鐣骄べY6倍左右，經(jīng)測算烏市上年度月社平工資為3962×12×6=28.5萬元，據(jù)此烏市將職工醫(yī)保最高支付限額定為30萬元，提高后，將年增加基金支出兩億元左右，在基金可以承受的范圍內(nèi)。”唐恒毅說。
此前，烏市人社局針對現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫中的統(tǒng)計進(jìn)行測算，在最高支付限額為17.4萬元時，烏市一年大約有2500人因為患重病發(fā)生高額醫(yī)療費用，費用高出支付限額無法報銷，造成因病致貧或返貧�，F(xiàn)在提高至30萬元后，預(yù)計只有約200多人超出限額，超出部分需通過民政救助等途徑來解決。這意味著，這次調(diào)整可以使烏市患大病職工的80%以上都能進(jìn)入高額醫(yī)療費用報銷范圍內(nèi)。
據(jù)了解，烏市職工醫(yī)保最高支付限額經(jīng)歷了“三級跳”，最初的最高支付限額為13.6萬元，其中基本醫(yī)療統(tǒng)籌最高支付限額3.6萬元，大額醫(yī)療補(bǔ)助金最高支付限額為10萬元;2011年的最高支付限額提高至17.4萬元。此次支付限額提高前，烏市職工醫(yī)療保障水平在全疆來說屬于中下水平，有7個地州高于烏市。而從西北五省區(qū)來看，烏市也低于陜西西安和甘肅蘭州，處于中等水平。不過，此次提高后，烏市的醫(yī)療保障水平躍升至全疆第二，僅排在沒有最高限額的克拉瑪依市之后。
算一算住院費用咋報銷
此次調(diào)整明確，一個自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金規(guī)定的年度最高支付限額為8萬元。參保人員住院醫(yī)療費用超過起付線標(biāo)準(zhǔn)以上的部分按“分級計算，累計支付”的原則支付。超過8萬元以上的醫(yī)療費用，由大額醫(yī)療補(bǔ)助金支付，支付限額為22萬元，支付比例為90%。例如：
在職人員李某2014年在選定的三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一次住院，此次住院花費共33500元，其中甲類藥品10000元，乙類藥品5000元，準(zhǔn)予支付診療項目10000元，部分支付診療項目5000元(其中一次性材料1000元)，服務(wù)設(shè)施項目3000元，丙類自費項目500元。
列入醫(yī)保范圍的金額=10000+5000×90%+10000+4000×85%+1000×80%+3000=31700元;統(tǒng)籌基金支付金額=(31700-900)×80%=24640元。第一次住院醫(yī)保支付金額總計=24640元，個人支付合計：8860元。
李某2014年第二次在選定的三級醫(yī)院住院，住院花費共180000元，其中甲類藥品50000元，乙類藥品24000元，準(zhǔn)予支付診療項目103000元，部分支付診療項目2000元(其中一次性材料1000元)，服務(wù)設(shè)施項目500元，丙類自費項目500元。
列入醫(yī)保范圍的金額=50000+24000×90%+103000+1000×85%+1000×80%+500=173750元。其中列入統(tǒng)籌基金支付范圍的金額=80000-31700=48300元;列入大額救助金支付范圍的金額=173750-48300=125450元。
統(tǒng)籌基金支付金額為：(48300-500)×80%=38240元;大額補(bǔ)助金支付金額為：125450×90%=112905元;第二次住院醫(yī)保支付金額總計為：38240+112905=151145元，個人支付合計：28855元。
備注：列入醫(yī)保范圍的醫(yī)療費用=甲類藥品+乙類藥品×90%+準(zhǔn)予支付診療項目+部分支付診療項目×85%+部分支付診療項目×80%(一次性材料)+服務(wù)設(shè)施;
統(tǒng)籌基金支付金額=(列入醫(yī)保范圍醫(yī)療費用-起付線)×統(tǒng)籌基金支付比例。
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