交通事故案件中超醫(yī)保用藥費用由誰承擔(dān)
道路交通事故責(zé)任糾紛案件占據(jù)著基層法院侵權(quán)責(zé)任糾紛受案的絕大部分比例。實踐中，這類案件主要有以下特點：一是當(dāng)事人數(shù)量一般較多;二是爭議事項較多(主要針對事故責(zé)任劃分、不同傷殘鑒定意見的取舍、賠償標(biāo)準(zhǔn)、超醫(yī)保用藥的承擔(dān)、免責(zé)條款的效力、保險責(zé)任范圍等);三是不同法院甚至同一法院不同審判庭對爭議事項的認識及裁決差異較大;四是審理時間較長(常須經(jīng)過重新鑒定);五是不同地區(qū)法院的調(diào)解結(jié)案率差異很大;六是上訴率高、改判率高。
首先，上位法優(yōu)先�！督粡婋U條款》第十九條規(guī)定了保險公司在交強險范圍內(nèi)按照“國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)”進行核定賠償金額，但其為中國保險業(yè)協(xié)會制定，經(jīng)保監(jiān)會批準(zhǔn)，性質(zhì)上最多屬于部門規(guī)章，效力明顯低于《民法通則》、《侵權(quán)責(zé)任法》和《機動車交通事故責(zé)任強制保險條例》，而《民法通則》、《侵權(quán)責(zé)任法》和《機動車交通事故責(zé)任強制保險條例》均未對醫(yī)療費的賠償作任何限制，即憑醫(yī)療費發(fā)票賠付。同時《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條第一款規(guī)定：醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。即人民法院應(yīng)當(dāng)依據(jù)治療機構(gòu)出具的相關(guān)收款憑證確定受害人的醫(yī)療費用。雖然保險公司會通過申請重新鑒定確定受害人治療費用中超醫(yī)保醫(yī)藥的實際數(shù)額，但卻沒有證據(jù)反駁該治療及用藥的必要性和合理性，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證不能的后果，即推定治療機構(gòu)的治療和用藥符合受害人傷情恢復(fù)的實際需要，具有必要性和合理性。
其次，保險公司不履行監(jiān)督義務(wù)責(zé)任自負。受害人受傷后被送入醫(yī)院接受治療，如何治療，用什么藥，是醫(yī)院和醫(yī)生根據(jù)受害人的傷情確定的，此為醫(yī)院和醫(yī)生的專業(yè)知識，非受害人和投保了所能知曉和掌控的。相反，保險公司作為專業(yè)理賠機構(gòu)，明知醫(yī)院應(yīng)優(yōu)先使用醫(yī)保用藥，其在接到事故報案后，有義務(wù)提醒和監(jiān)督醫(yī)院的用藥，對不合理的用藥應(yīng)及時提出異議，并負責(zé)與醫(yī)院進行交涉，因保險公司不履行監(jiān)督義務(wù)而超出醫(yī)保用藥范圍的費用，保險公司應(yīng)予賠償。
再次，超醫(yī)保用藥不賠的免責(zé)條款無效。保險合同附帶條款約定的超醫(yī)保用藥不賠條款系典型格式條款，《合同法》第三十九條明確規(guī)定了提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，而“超醫(yī)保醫(yī)藥不賠”的約定對受害人和投保人顯然不公�！侗ｋU法》第十七條第二款規(guī)定了保險公司應(yīng)在訂立保險合同時，對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款向投保人作出足以引起其注意的提示，并對該條款向投保人作出明確說明。同時《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(二)》第九條規(guī)定了保險人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付等免除或減輕保險人責(zé)任的條款屬于保險法第十七條第二款規(guī)定的免除保險人責(zé)任的'條款。第十三條規(guī)定了保公司對其履行了明確說明義務(wù)負舉證責(zé)任。因此，保險公司沒有依法履行合理提示、明確說明義務(wù)，該免責(zé)條款應(yīng)認定為不產(chǎn)生效力。而且《交強險條款》第十九條之“國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)”含義并不明確，并不必然應(yīng)理解為保險公司主張的“超醫(yī)保用藥費用不賠償”，而保險公司不能解釋何謂“國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)”，也未能提交國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)《合同法》第四十一條之規(guī)定，對格式條款有兩種以上解釋時，應(yīng)作出不利于保險公司的解釋。
最后，政策和法理考量。交強險屬于典型的公益險、政策險，旨在分散社會風(fēng)險，分擔(dān)投保人的賠償負擔(dān)，保證受害人能及時得到賠付。因此，保險公司不承擔(dān)超醫(yī)保用藥費用，顯然違背了交強險的宗旨和目的。同時，保險本身承保的就是風(fēng)險，發(fā)生交通事故致人受傷后，會發(fā)生一定的超醫(yī)保用藥費用顯然在保險公司的可預(yù)見范圍內(nèi)，保險公司在計算保險費率時也已經(jīng)予以考慮。因此，由保險公司承擔(dān)相應(yīng)超醫(yī)保用藥費用也符合國家政策與基本法理。
當(dāng)然，由保險公司承擔(dān)超醫(yī)保用藥的費用只是一般原則，超醫(yī)保用藥并非必然應(yīng)由保險公司承擔(dān)。如果醫(yī)療機構(gòu)出具的受害人的醫(yī)療費用清單與其診斷證明、出院記錄等疾病證明材料明顯不符，具有與受害人因涉案交通事故產(chǎn)生傷情不符的治療或檢查，開具了明顯與其傷情不符的藥品或營養(yǎng)品，且為受害人暗示或授意醫(yī)療機構(gòu)所為，則相應(yīng)費用應(yīng)由受害人自己承擔(dān)，受害人甚至涉嫌保險詐騙罪。如有證據(jù)證明相關(guān)與受害人傷情不符的治療、檢查或開具的與其傷情不符的藥品系治療機構(gòu)隱瞞受害人私自所為，則相應(yīng)的費用應(yīng)由治療機構(gòu)承擔(dān)。
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