山東城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合兩項制度的整合并軌
打破城鄉(xiāng)居民身份限制， 居民可自愿選擇個人繳費檔次;
對門診費用， 基金支付比例不低于50%;
對住院費用， 基金平均支付比例不低于70%， 最高支付限額達城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的8倍以上;
納入報銷范圍的藥品， 由原新型農村合作醫(yī)療的1000多種， 增加到2400多種。
今年1月1日， 山東省開始整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療制度， 建立全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體、 惠民高效的居民基本醫(yī)療保險制度。 兩項制度統(tǒng)一后， 城鄉(xiāng)參保人員可享受到更高、 更公平的醫(yī)保待遇。
3個地市先行試點今年全省鋪開
“整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保之前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合存在的突出問題是： 體制分割、 制度分設、 管理分離、 資源分散。 這造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策不統(tǒng)一、 不銜接，政府管理成本高。 而且， 固化了城鄉(xiāng)二元結構， 強化了戶籍觀念， 不能很好地體現(xiàn)社會保險制度的公平性， 不利于社會保障事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。”近日，山東省人社廳廳長韓金峰告訴記者。
近年來， 山東省先后建立了新農合制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度， 基本實現(xiàn)了對城鄉(xiāng)居民的全覆蓋。 但是，居民重復參保、財政重復補貼、信息系統(tǒng)重復建設等現(xiàn)象比較嚴重;城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度不貫通， 信息不共享，管理不統(tǒng)一……
為了解決這些問題， 山東省決定整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保， 在東營、 威海、 淄博三市先行試點， 然后再在全省鋪開。
試點立竿見影。 整合后， 東營市重復參保人數(shù)減少8.2萬人， 節(jié)省財政補貼2670萬元。 威海市設立了每人每年80元和230元兩個繳費檔次， 前者最高支付限額為20萬元，后者為30萬元， 極大減輕了參保患者的經濟負擔。 在淄博市， 城鄉(xiāng)最低生活保障的居民、 農村五保供養(yǎng)對象、 重度殘疾人個人， 不需繳費就可以享受醫(yī)保待遇。
在試點取得一定經驗的基礎上，2013年11月， 山東省政府常務會議決定， 全面推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合制度整合， 建立全省統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險制度， 由省人社廳主管居民基本醫(yī)療保險工作。
2013年12月， 山東省政府出臺了 《關于建立居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，明確了統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的基本原則和任務目標、 參保范圍和統(tǒng)籌層次、 基金籌集、 醫(yī)保待遇等。
推進 “五個統(tǒng)一”讓兩項制度成為一體
“我們確定了先整合、 后規(guī)范的工作思路， 統(tǒng)籌規(guī)劃、 整體設計，確保無縫銜接。”山東省社保局局長亓軍說。
各地的一系列舉措， 使整合工作按部就班，有條不紊———
將各級新農合的管理職能、 機構、 人員等全部移交人社部門; 將城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r合基金合并為居民基本醫(yī)療保險基金， 把新農合基金納入社會保險基金財政專戶統(tǒng)一管理;建立居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，與所有經辦機構、定點醫(yī)療機構聯(lián)網;各市制定出臺居民基本醫(yī)保政策。
“五個統(tǒng)一”讓兩項制度成為一體———
各市按照個人繳費、 政府補助等籌資方式， 籌集居民基本醫(yī)�；穑� 統(tǒng)一籌資標準， 建立正常調整機制; 城鄉(xiāng)居民實行統(tǒng)一的醫(yī)保起付標準、支付比例和最高支付限額，公平享有醫(yī)療保險待遇; 居民基本醫(yī)保實行全省統(tǒng)一的藥品目錄、 診療項目目錄、 高值醫(yī)用耗材目錄，以及醫(yī)療服務設施范圍目錄; 按照標準統(tǒng)一、 資源共享、 數(shù)據(jù)集中、服務延伸的要求， 建立覆蓋城鄉(xiāng)的'醫(yī)療保險信息系統(tǒng); 居民基本醫(yī)�；饘嵭惺屑壗y(tǒng)籌， 統(tǒng)一了基金管理。
在統(tǒng)一的基礎上， 山東省進一步規(guī)范操作： 規(guī)范參保登記、 規(guī)范繳費流程、 規(guī)范就醫(yī)結算、 規(guī)范定點管理、 規(guī)范基金監(jiān)督、 規(guī)范平臺建設，招招擊中要害。
“左顧右盼瞻前顧后”妥善處理各層面關系
“在整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的過程，必須統(tǒng)一管理、提高效率。”亓軍對記者說， “我們要求各地制定規(guī)范的移交程序，妥善處理好制度整合期間的有關問題，縮短整合時間，確保管理和經辦隊伍思想統(tǒng)一、 工作不斷，居民參保繳費和就醫(yī)報銷不受影響。”
據(jù)亓軍介紹，山東省各地按照機構改革總體要求，把管理體制改革與職能轉變有機結合起來，把機構人員整合與提升管理服務質量有機結合起來，通過整合，切實解決過去分散管理的弊端，進一步提升管理和服務效率。
“實現(xiàn)制度整合， 既要 ‘左顧右盼’，也要 ‘瞻前顧后’，妥善處理好各層面的關系。” 韓金峰表示。 為確保整合工作平穩(wěn)、有序推進，山東省建立了由人社廳、 發(fā)改委、編辦、財政廳、衛(wèi)生廳、審計廳參加的部門協(xié)調會議制度，由分管人社工作的省政府領導擔任召集人。各地也建立了相應的協(xié)調機制，加強對整合中相關事宜的協(xié)調。
“我們要通過整合，讓改革的紅利最大限度地惠及參保居民。”韓金峰說。在整合過程中，山東省按照就高不就低的原則，最大限度地保障城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保待遇。在打破城鄉(xiāng)居民戶籍身份限制、確保公平享有醫(yī)保待遇的前提下，采用一制多檔的繳費模式，充分尊重城鄉(xiāng)居民意愿，由參保人員根據(jù)自身經濟條件自主選擇繳費檔次。
目前，山東省、市、縣三級已全部完成新農合管理職能、編制機構、 工作人員、 基金資產、文書檔案等的移交工作。全省新農合各項工作已由人社部門全面接手管理。預計8月底，山東省將全面完成城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合兩項制度的整合并軌工作。
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