上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法
《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》自公布實(shí)施起，《辦法》規(guī)定，上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)，在境外就醫(yī)這4種情形下發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入居民醫(yī)�；鹬Ц斗秶�。
按照規(guī)定，上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的登記繳費(fèi)期為每年10月至12月。參保人員按照年度繳費(fèi)，在次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)居民醫(yī)保待遇。登記繳費(fèi)期截止后，符合居民醫(yī)保參保條件的人員可以中途參保。中途參保人員(新生兒等除外)應(yīng)當(dāng)按照年度標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，并經(jīng)3個(gè)月等待期滿后，方可享受居民醫(yī)保待遇。
上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法十則
第一條、(目的)
為了保障參保人員基本醫(yī)療需求，規(guī)范和加強(qiáng)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理活動(dòng)，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，根據(jù)本市實(shí)際情況，制定本辦法。
第二條、(適用范圍)
本辦法適用于對(duì)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店(以下簡稱定點(diǎn)零售藥店)、個(gè)人執(zhí)行和遵守本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定情況實(shí)施監(jiān)督管理的活動(dòng)。
第三條、(醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理部門)
上海市人力資源和社會(huì)保障局是本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門，負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作。
上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)所和區(qū)(縣)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室(以下統(tǒng)稱醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu))受上海市人力資源和社會(huì)保障局委托，具體實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。
發(fā)展改革、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、工商、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)，配合做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作。
第四條、(建立醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息系統(tǒng))
市人力資源和社會(huì)保障局應(yīng)當(dāng)建立和完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息系統(tǒng)以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)分析和監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理支出，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)根據(jù)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算要求，配備計(jì)算機(jī)系統(tǒng)及聯(lián)網(wǎng)設(shè)備，遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息技術(shù)規(guī)范和信息安全相關(guān)規(guī)定，及時(shí)、準(zhǔn)確上傳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算等相關(guān)信息。
第五條、(內(nèi)部管理)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)要求相適應(yīng)的管理制度，配備必要的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員，對(duì)執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定的情況進(jìn)行自查考核。
第六條、(醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用預(yù)算管理、總額預(yù)付費(fèi)用管理的相關(guān)規(guī)定，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)資金使用。
第七條、(對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的`要求)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人員掛號(hào)、就診、檢查、配藥、住院、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)其基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)參保人員的病情，合理選擇診療項(xiàng)目，按照處方管理以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)用藥范圍、品種、數(shù)量的規(guī)定，合理確定用藥。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定以及物價(jià)部門確定的各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向參保人員提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單據(jù)。
第八條、(需重新確定醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的情形)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合并或者機(jī)構(gòu)性質(zhì)、執(zhí)業(yè)地址、核定床位數(shù)經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)變更，定點(diǎn)零售藥店經(jīng)營地址或者經(jīng)營范圍經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門和工商行政管理部門批準(zhǔn)變更的，應(yīng)當(dāng)向市人力資源和社會(huì)保障局重新辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格審批手續(xù)。 [導(dǎo)讀]：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合并或者機(jī)構(gòu)性質(zhì)、執(zhí)業(yè)地址、核定床位數(shù)經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)變更，定點(diǎn)零售藥店經(jīng)營地址或者經(jīng)營范圍經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門和工商行政管理部門批準(zhǔn)變更的，應(yīng)當(dāng)向市人力資源和社會(huì)保障局重新辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格審批手續(xù)。
第九條、(對(duì)定點(diǎn)零售藥店提供配藥服務(wù)的要求)
定點(diǎn)零售藥店在為參保人員提供處方藥品外配和非處方藥品自購服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。對(duì)不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定的外配處方，不得進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算;向參保人員提供的非處方藥品，應(yīng)當(dāng)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)用藥范圍、品種和數(shù)量的規(guī)定。
第十條、(對(duì)參保人員的要求)
參保人員在掛號(hào)、就診、檢查、配藥、住院、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)出示上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店相關(guān)人員的核驗(yàn)。參保人員不得將其基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證出借給他人使用。
參保人員(不含大學(xué)生，下同)個(gè)人繳費(fèi)以外資金，由市、區(qū)縣財(cái)政按照1∶1比例分擔(dān)。城鎮(zhèn)重殘人員的參保資金按照規(guī)定的年齡段籌資標(biāo)準(zhǔn)，由殘疾人就業(yè)保障金承擔(dān)三分之二，社會(huì)福利彩票公益金承擔(dān)三分之一。
參保人員中享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的家庭成員，在門急診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)予以適當(dāng)補(bǔ)助;參保人員中的城鎮(zhèn)重殘人員，在門急診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)予以全額補(bǔ)貼。
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