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2014年廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)新政策
籌備多時(shí)，廣州的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策即將迎來大調(diào)整。7月8日，廣州市人力資源和社會(huì)保障局向媒體通報(bào)了《廣州市城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法(征求意見稿)》、《廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法(征求意見稿)》及《關(guān)于明確2014年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)過渡期有關(guān)問題的通知(征求意見稿)》等3個(gè)文件。即日起至7月22日，市人社局將通過該局門戶網(wǎng)站公開征集社會(huì)公眾意見。
上述3個(gè)文件將整合廣州現(xiàn)有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的469萬參保人，統(tǒng)一按152元/年參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一醫(yī)保待遇。此外，今年9月起，在無需另行繳費(fèi)的情況下，廣州市居民醫(yī)保參保人將可以享受大病醫(yī)保的二次報(bào)銷待遇，其超過醫(yī)保最高支付限額外的醫(yī)療費(fèi)用，將由大病醫(yī)�；饒�(bào)銷70%，連續(xù)參保滿5年的參保人，大病最高報(bào)銷額度可達(dá)到18萬元。
統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
明年起統(tǒng)一按152元/年參保繳費(fèi)
記者了解到，本次城鄉(xiāng)醫(yī)保新政將整合全市現(xiàn)有的城鎮(zhèn)居民參保人和新農(nóng)合參保人。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人為214萬，白云、南沙、蘿崗、花都、番禺區(qū)和增城市的新農(nóng)合參保人為210萬，從化市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人為45萬，新政策一共將影響469萬參保人。
上述參保人中的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)均有差異，僅城鎮(zhèn)居民醫(yī)保這部分就分為了非從業(yè)人員、老年居民以及未成年人和在校學(xué)生三類人群。本次新政調(diào)整后，全體城鄉(xiāng)居民參保人將實(shí)行統(tǒng)一繳費(fèi)、統(tǒng)一待遇以及統(tǒng)一的服務(wù)管理。
其中，參保人最關(guān)心的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將有較大幅度的調(diào)整。新政中規(guī)定，參照廣州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制，以上上年度城鎮(zhèn)居民可支配收入和農(nóng)村居民人均收入之和的平均數(shù)為基數(shù)，個(gè)人的繳費(fèi)比例為0.5%，各級(jí)政府按繳費(fèi)基數(shù)的1.2%予以補(bǔ)貼。
也就是說，如果新政從明年起實(shí)施，那么將按照2013年的城鎮(zhèn)居民可支配收入(42049元/年)和農(nóng)村居民人均收入(18887元/年)之和的平均數(shù)(30468元/年)為基數(shù)，參保人個(gè)人的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為152元/年，政府補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為366元/年。
此外，考慮到目前增城市、從化市農(nóng)村經(jīng)濟(jì)較落后，原個(gè)人繳費(fèi)較低，為順利整合制度，增城市個(gè)人繳費(fèi)設(shè)定1年過渡期、從化市個(gè)人繳費(fèi)設(shè)定2年過渡期。
市人社局醫(yī)保處處長李程表示，新的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于原新農(nóng)合的參保人來說，變化不大，但對(duì)于原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人則有較大的區(qū)別，其中，未成年人及在校學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為120元/人·年;非從業(yè)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為600元/人·年;老年居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為800元/人·年。也就是說，非從業(yè)人員和老年居民的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)今后將大大降低。
統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)
老年居民參保人報(bào)銷額度將降低
在醫(yī)保待遇方面，新政中將城鄉(xiāng)居民參保人的待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了統(tǒng)一，參保人員可享受住院、門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病、普通門診以及符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療待遇。同時(shí)，醫(yī)保乙類項(xiàng)目支付比例、住院起付標(biāo)準(zhǔn)、門慢費(fèi)用支付比例、年度最高支付限額均統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。
然而，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)降低了，那么參保人的醫(yī)保待遇是否也會(huì)相應(yīng)降低呢?對(duì)此，李程給出了肯定的回答。他指出，新政對(duì)于在校學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)待遇適當(dāng)傾斜提高，與目前的待遇水平相銜接，非從業(yè)居民和老年居民由于個(gè)人繳費(fèi)水平降低，個(gè)別待遇適當(dāng)下調(diào)，下調(diào)的待遇水平與其少繳費(fèi)用水平基本相當(dāng)，與原新農(nóng)合參合人員保持一致。也就是說，全市現(xiàn)有的約10萬老年居民參保人，今后在門診、門慢方面的報(bào)銷額度將降低，具體表現(xiàn)為門診報(bào)銷額度將由現(xiàn)有的100元/月調(diào)整為600元/年，門慢標(biāo)準(zhǔn)將由現(xiàn)有的100元/月調(diào)整為50元/月。
對(duì)此，李程表示，做出這一調(diào)整實(shí)屬無奈，由于城鄉(xiāng)醫(yī)保新政需要整合大批新農(nóng)合的參保人，而這些參保人現(xiàn)行的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低，為了體現(xiàn)�；镜墓皆瓌t，只能通過“就低不就高”的方式，整合參保人的籌資標(biāo)準(zhǔn)，因此現(xiàn)有的老年居民參保人受到的沖擊可能較大。
然而，李程強(qiáng)調(diào)，由于繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)從過去的800元/年降低到了152元/年，老年居民節(jié)省下來的600多元參保費(fèi)用將和降低的門慢報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)大致相抵，而即將實(shí)施的大病醫(yī)保政策，將更有利于提高老年居民在住院、重癥等方面的保障。
統(tǒng)一醫(yī)保年度
過渡期內(nèi)繳費(fèi)打折待遇不打折
本次醫(yī)保政策大調(diào)整還統(tǒng)一了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度。李程介紹，目前廣州的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保按學(xué)年度(當(dāng)年9月1日至次年8月31日)、新農(nóng)合按自然年度(當(dāng)年1月1日至當(dāng)年12月31日)設(shè)置。在制度整合之后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一以自然年度(即當(dāng)年1月1日至當(dāng)年12月31日)為保險(xiǎn)年度。
醫(yī)保年度的調(diào)整意味著，2013城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度將于今年的8月31日結(jié)束。針對(duì)9月1日至12月31日這4個(gè)月的政策過渡期，市人社局制定了《關(guān)于明確2014年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)過渡期有關(guān)問題的通知(征求意見稿)》，解決城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人在此期間的參保繳費(fèi)和享受醫(yī)保待遇問題。
按通知規(guī)定，今年9月1日至12月31日，非從業(yè)人員、老年居民以及未成年人和在校學(xué)生三類人群將按照2013居民醫(yī)保年度全年標(biāo)準(zhǔn)的1/3繳納參保費(fèi)用，計(jì)算公式為“2013城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)÷12×4個(gè)月”。
按此標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出上述4個(gè)月過渡期的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，即未成年人及在校學(xué)生40元，非從業(yè)居民200元，老年居民267元。
這4個(gè)月期間的醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)又將怎么計(jì)算?李程強(qiáng)調(diào)，對(duì)參保人個(gè)體而言，發(fā)生待遇不能簡單按照4個(gè)月時(shí)間折算，這主要是由于疾病發(fā)生的不可預(yù)測(cè)性和個(gè)體差異性，參保人個(gè)體有可能因?yàn)樵?個(gè)月內(nèi)因疾病住院發(fā)生費(fèi)用達(dá)到全年報(bào)銷的最高限額。因此，待遇標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定仍按2013城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，參保人還可享受相關(guān)待遇。“簡單地說，就是過渡期內(nèi)繳費(fèi)打折但待遇不打折。”李程說。
按規(guī)定，在校學(xué)生需在今年的9月1日至12月31日由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。未成年人、非從業(yè)居民及老年居民等其他居民則需在8月31日前辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。
但為了減少學(xué)校操作的麻煩，對(duì)于在校學(xué)生，可一并繳納下一年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用。鑒于此，在12月31日前完成繳費(fèi)的，可從今年9月1日起享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇。
參保滿5年
最高報(bào)銷18萬
今年9月1日起，廣州的城鄉(xiāng)居民將享受大病保險(xiǎn)待遇。據(jù)悉，在不另外增加參保人的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的前提下，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保將引入市場(chǎng)機(jī)制，由商保機(jī)構(gòu)承辦，參保人全年累計(jì)花費(fèi)超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的費(fèi)用，將由大病保險(xiǎn)金報(bào)銷70%。
大病醫(yī)保計(jì)劃采用一站式結(jié)算
此前，廣州醫(yī)保分為三類：職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合，明年將把城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。然而，目前廣州的職工醫(yī)保和新農(nóng)合已實(shí)施了大病保險(xiǎn)，但城鎮(zhèn)居民醫(yī)保(含從化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，下同)仍尚未啟動(dòng)大病保險(xiǎn)。
按要求，今年廣東全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，根據(jù)省文件精神，結(jié)合廣州實(shí)際，市人社局制定了《廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法(征求意見稿)》(以下簡稱《大病醫(yī)保試行辦法》)。
市人社局醫(yī)保處處長李程介紹，廣州的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金當(dāng)期或歷年結(jié)余中劃撥，將不再另外增加參保人的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。足額繳納城鄉(xiāng)居保費(fèi)用的參保人，在享受城鄉(xiāng)居保待遇的基礎(chǔ)上享受大病保險(xiǎn)待遇，享受待遇的時(shí)間與享受城鄉(xiāng)居保待遇的時(shí)間一致。
事實(shí)上，所謂的大病保險(xiǎn)是二次報(bào)銷，即在報(bào)銷一次的基礎(chǔ)上，再對(duì)未報(bào)銷的費(fèi)用報(bào)銷。據(jù)最新公布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，明確要求今后居民的大病醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例不能低于50%。
《大病醫(yī)保試行辦法》規(guī)定，在不增加繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，參保人若罹患重大疾病，個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用全年累計(jì)超過1.8萬元以上，由大病保險(xiǎn)金支付50%，在一個(gè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)的最高支付限額為12萬元。一旦參保人全年累計(jì)花費(fèi)超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的費(fèi)用，可由大病保險(xiǎn)金報(bào)銷70%。
此外，參保人連續(xù)參保2年以上不滿5年的，最高支付限額另外增加3萬元。參保人連續(xù)參保滿5年的，最高支付限額另外增加6萬元。也就是說，如果城鄉(xiāng)居保參保人參保滿5年的話，大病最高的報(bào)銷額度可至18萬元。李程表示，為方便參保人報(bào)銷，大病醫(yī)保仍計(jì)劃采用一站式結(jié)算，病人在出院時(shí)即可進(jìn)行相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算。
大病保險(xiǎn)引入商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦
為了提高參保人的報(bào)銷比例，廣州城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)引入市場(chǎng)機(jī)制，由商保機(jī)構(gòu)承辦。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需遵循規(guī)范的采購方式和程序，利用政府統(tǒng)一的招標(biāo)平臺(tái)，選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，每一承辦期3年。
每個(gè)保險(xiǎn)年度，以市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的參保人數(shù)及招標(biāo)確定的人均籌資額，計(jì)算大病保險(xiǎn)籌集資金總額，并由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按合同協(xié)議約定分期劃撥至商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的大病保險(xiǎn)資金要單獨(dú)建賬，單獨(dú)核算。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)依照合同協(xié)議按時(shí)足額支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，并承擔(dān)開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相關(guān)費(fèi)用。
在費(fèi)用清算方面，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的盈利率和虧損率應(yīng)控制在4%到6%之間，每年市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照“收支平衡、保本微利、自負(fù)盈虧”的原則，對(duì)大病保險(xiǎn)劃撥資金進(jìn)行清算。
按規(guī)定，超出約定盈余率以上部分，全部向城鄉(xiāng)醫(yī)保基金返還;合同約定虧損率以內(nèi)部分，其中的50%由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，其余50%由城鄉(xiāng)醫(yī)�；鸪袚�(dān);超過合同約定虧損率以上部分，全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
城鎮(zhèn)居保9月起先享大病保險(xiǎn)
由于此前的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保尚未啟動(dòng)大病保險(xiǎn)，而目前全省其他地市已實(shí)施或?qū)⒂谀陜?nèi)實(shí)施這項(xiàng)制度，廣州也擬提前于今年四季度先實(shí)施城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)，明年全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。
李程介紹，今年9月1日至12月31日期間，廣州的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用與其2015年度個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，按照《大病醫(yī)保試行辦法》享受相應(yīng)的大病保險(xiǎn)待遇。
有媒體提出疑問，即將實(shí)施的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)與現(xiàn)有的民政醫(yī)療救助、民政商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)救助之間存在怎樣的關(guān)系?
對(duì)此，李程解釋，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是面向全體城鄉(xiāng)居民，是現(xiàn)行醫(yī)保政策的有力補(bǔ)充。而民政的困難群眾社會(huì)醫(yī)療救助是在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，對(duì)其中符合廣州社會(huì)醫(yī)療救助條件的城鄉(xiāng)居民，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保及城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷剩余部分，再次給予報(bào)銷，進(jìn)一步減輕困難參保人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，屬于兜底政策。
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