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廣州醫(yī)療保險報銷比例說明

時間:2020-12-27 16:47:04 醫(yī)療保險 我要投稿

廣州醫(yī)療保險報銷比例說明

  醫(yī)療保險是社會保險的重要組成部分,同時也是市民最為關心的保險類別,由于廣州醫(yī)保報銷比例與廣州市民的切身利益相掛鉤,因此醫(yī)療保險報銷費用及報銷項目的多少,直接影響市民對現(xiàn)行醫(yī)療保障體系及制度的看法。因此,合理調整醫(yī)保報銷比例亦 是相關部門的.重點工作之一。

  廣州醫(yī)保報銷比例說明

  普通門診報銷標準

對象類別 醫(yī)保基金支付比例 醫(yī);鹱罡咧Ц断揞~
社區(qū)衛(wèi)生服務機構及指定基層醫(yī)療機構 其他醫(yī)療機構(含指定?贫c機構)
在職職工 75% 55% 每人每月300元
退休人員
靈活就業(yè)人員 65% 45%
未成年人
在校學生
80% 50%
非從業(yè)居民
老年居民
60% / 每人每月100元

  【提示】已辦理長期異地就醫(yī)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在職職工和退休人員,分別以本年度本人基本醫(yī)療保險月繳費基數(shù)和上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù),按每人每月2%的標準,由普通門診統(tǒng)籌金包干支付普通門診統(tǒng)籌待遇。

  慢性病門診報銷標準

對象類別 醫(yī);鹬Ц侗壤 醫(yī)保基金最高支付限額
社區(qū)衛(wèi)生服務機構及指定基層醫(yī)療機構 其他醫(yī)療機構
在職職工 85% 65% 每人每月150元
退休人員
靈活就業(yè)人員
城鎮(zhèn)居民 每人每月100元

  【提示】廣州市指定慢性病病種有高血壓病、冠心病、糖尿病、類風濕性關節(jié)炎、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級以上)、心臟瓣膜替換手術后抗凝治療、癲癇、慢性活動性肝炎(乙型)、肝硬化(失代償期)、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全(非透析)、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默氏病、情感性精神病(狂發(fā)作、抑郁發(fā)作及雙相障礙)等17種;患有多種指定慢性病的參保病人,最多選擇其中3個病種享受相應的門診醫(yī)療待遇。

  門診特定項目報銷及起付標準

門診特定項目類別 起付標準 共付段統(tǒng)籌基金支付比例(%) 基金每月最高支付限額
在職職工、靈活就業(yè)人員 退休人員 在職職工、退休人員、靈活就業(yè)人員 在職職工、退休人員、靈活就業(yè)人員(元/月)
急診留觀 1600元/社保年度 與參保人在同級別醫(yī)療機構住院的支付比例一致  
惡性腫瘤化療、放療
尿毒癥血透、腹透
腎移植術后抗排異治療 6000
肝臟移植術后抗排異治療 5500
重型β地中海貧血治療 3000
血友病治療  
慢性再生障礙性貧血治療 5000
慢性丙型肝炎治療 3500
家庭病床 400元/期 280元/期 與參保人在一級定點醫(yī)療機構住院的支付比例一致  

  【提示】最高支付限額以上的醫(yī)療費用廣州醫(yī);鸩挥柚Ц;急診留觀直接轉入本院住院治療的,當次急診留觀的醫(yī)療費用并入住院費用結算。

  住院報銷標準

定點醫(yī)療機構等級 在職職工
靈活就業(yè)人員
退休人員 非從業(yè)居民
老年居民
未成年人
在校學生
統(tǒng)籌基金支付 個人自付 統(tǒng)籌基金支付 個人自付 統(tǒng)籌基金支付 個人自付 統(tǒng)籌基金支付 個人自付
一級 90% 10% 93% 7% 75% 25% 85% 15%
二級 85% 15% 89.5% 10.5% 65% 35% 75% 25%
三級 80% 20% 86% 14% 55% 45% 65% 35%

  起付標準:

  1、未成年人及在校學生:三級醫(yī)療機構480元、二級醫(yī)療機構240元、一級醫(yī)療機構120元。

  2、非從業(yè)居民、在職職工、靈活就業(yè)人員:三級醫(yī)療機構1600元、二級醫(yī)療機構800元、一級醫(yī)療機構400元。

  3、老年居民、退休人員:三級醫(yī)療機構1120元、二級醫(yī)療機構560元、一級醫(yī)療機構280元。

  4、患精神病的參保人員在本市基本醫(yī)療保險指定精神病?漆t(yī)療機構或精神病?撇^(qū)住院治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用,不設起付標準。

  基本藥物報銷標準:國家、廣東省公布的基本藥物列入基金支付范圍甲類藥品,以及在實施國家基本藥物制度并且基本藥物零差率銷售的定點醫(yī)療機構就醫(yī)所發(fā)生的基本藥物費用,基金的報銷比例在本市醫(yī)保相應規(guī)定標準基礎上增加10%,增加后報銷比例最高不超過95%。

  年度最高報銷限額:醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付在職人員、退休人員、靈活就業(yè)人員住院、門診特定項目和指定慢性病基本醫(yī)療費用,累計最高限額標準為上年度本市在崗職工年平均工資的6倍。

  重大疾病醫(yī)療補助待遇標準:醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額累計超過年度最高報銷限額后,所發(fā)生的住院及門診特定項目基本醫(yī)療費用,由重大疾病醫(yī)療補助金按95%比例報銷,指定慢性病門診基本醫(yī)療費用由重大疾病醫(yī)療補助金按相應規(guī)定的標準報銷,最高支付限額為15萬元。

  補充醫(yī)療保險報銷標準:社保年度內(nèi)屬于醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高報銷限額以下所對應的個人先自付部分費用,累計2000元以上部分由補充醫(yī)療保險金報銷70%。

  【特別提示】:連續(xù)兩年及兩年以上參保繳費的或原參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險的人員,在停保后3個月內(nèi)轉換按本辦法參保繳費的,居民醫(yī)療保險基金對各等級醫(yī)療機構的支付比例分別增加5個百分點。

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