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醫(yī)療保險(xiǎn)基金

時(shí)間:2021-01-29 17:03:39 醫(yī)療保險(xiǎn) 我要投稿

2016醫(yī)療保險(xiǎn)基金

  2016醫(yī)療保險(xiǎn)基金

  有效健全的基金管理、監(jiān)督機(jī)制是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革順利運(yùn)行并取得成功的關(guān)鍵,如何管好、用好醫(yī)療保險(xiǎn)基金,主要應(yīng)該把好三關(guān),即醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳關(guān),醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付關(guān),醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保管、增值關(guān)。

  1 在醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳方面

  1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳需要法律法規(guī)的制約

  由于目前醫(yī)療保險(xiǎn)政策都是以政府名義出臺(tái)規(guī)范性文件,醫(yī)療保險(xiǎn)工作完全靠政府文件進(jìn)行規(guī)范和操作,沒有硬性的法律出臺(tái),因此形成了政策硬措施軟,要求高,手段低等軟征繳的矛盾局面,例如單位應(yīng)參保不參保、無故拖延保費(fèi)的繳納、漏報(bào)瞞報(bào)工資基數(shù)等逃避繳費(fèi)的情況屢堵不絕。因?yàn)闆]有明確的法律可依,沒有硬性的制裁管理措施,所以只能靠苦口婆心的勸說、引導(dǎo),至于結(jié)果怎樣,社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)也無法左右。因此,為了保障醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展,各級(jí)政府職能部門應(yīng)將社會(huì)保險(xiǎn)工作列入議事日程,讓醫(yī)療保險(xiǎn)工作有法可依,應(yīng)具體明確工商、稅務(wù)等部門在社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中的責(zé)任和義務(wù),簽訂目標(biāo)責(zé)任書,狠抓落實(shí)。

  1.2 醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳的管理措施

  首先實(shí)行“五險(xiǎn)合一”征繳制,即各社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)成立綜合征繳部門,對(duì)醫(yī)療、養(yǎng)老、生育、工傷、失業(yè)保險(xiǎn)統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)、統(tǒng)一申報(bào)結(jié)算、統(tǒng)一征收管理、統(tǒng)一稽核監(jiān)督。這樣就可以有效地杜絕個(gè)別單位只交養(yǎng)老保險(xiǎn),不交醫(yī)療及其他保險(xiǎn)的現(xiàn)象。其次,由社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)將繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)制改為核定制,并每年核定參保單位的繳費(fèi)基數(shù),嚴(yán)格依據(jù)參保單位的財(cái)務(wù)決算報(bào)表、應(yīng)付工資賬、工資表等進(jìn)行書面和實(shí)地稽核,杜絕漏報(bào)、瞞報(bào)工資基數(shù),確;鹱泐~征繳。

  2 在醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方面

  2.1 強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督職責(zé)   醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)有監(jiān)控醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的責(zé)任,同時(shí)還有為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)清算費(fèi)用和為參保人報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的權(quán)利。因此,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的政治素質(zhì)、道德意識(shí)、業(yè)務(wù)水平、工作能力對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的控制有著舉足輕重的作用。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員是否能依法辦事、堅(jiān)持原則、公正清廉,是否愛崗敬業(yè)、認(rèn)真監(jiān)控,是否能及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)供方、需方的一些違規(guī)行為,就有可能直接影響到醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策的正確執(zhí)行和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的合理償付。因此,必須培養(yǎng)一批高質(zhì)量、高素質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員,提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督能力。

  2.2 加強(qiáng)對(duì)參保人的監(jiān)督管理和宣傳工作

  個(gè)別參保人由于對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)識(shí)不足,存在不正確的參保意識(shí),認(rèn)為自己繳納了保險(xiǎn)費(fèi)就理所當(dāng)然該自己消費(fèi),用自己的保險(xiǎn)費(fèi)無病開藥、借證給他人看病,將自費(fèi)藥換成醫(yī)保藥,導(dǎo)致 “一人患病,全家吃藥”,冒名頂替住院和一人有證全家住院的違規(guī)行為發(fā)生,造成了醫(yī)保基金的浪費(fèi)。所以必須采取與單位、街道等部門的聯(lián)合監(jiān)督與宣傳工作。采取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等具體措施,加強(qiáng)對(duì)參保人的監(jiān)督管理和宣傳工作。

  2.3 加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督力度

  對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督,存在門診就醫(yī)和住院就醫(yī)兩個(gè)方面的監(jiān)督。

  對(duì)門診就醫(yī)而言,是由患者直接看病、買藥,到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。醫(yī)保機(jī)構(gòu)要想直接對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督很困難,關(guān)鍵在于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)服務(wù)道德意識(shí)和經(jīng)濟(jì)利益意識(shí)的權(quán)衡。需要醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生部門、患者、政府有關(guān)部門及媒體等多方面的社會(huì)監(jiān)督。

  對(duì)住院就醫(yī)的監(jiān)督方面。據(jù)了解大部分醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所采取的住院醫(yī)療費(fèi)支付方式為第三方付費(fèi)的方式,即參保人患病住院,只要付清個(gè)人負(fù)擔(dān)部分,絕大部分費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過轉(zhuǎn)賬形式向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)支付。醫(yī)院受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng),給病人用高價(jià)藥、好藥;采取多項(xiàng)不必要的檢查,浪費(fèi)嚴(yán)重。使得近幾年來住院費(fèi)用持續(xù)上升。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有責(zé)任對(duì)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督,主要是監(jiān)控醫(yī)院在為參保人服務(wù)過程中是否合理收費(fèi)、合理用藥、合理治療、合理檢查?刹扇∫韵戮唧w措施:

  2.3.1 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)細(xì)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理

  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)細(xì)化醫(yī)保政策,與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議,通過協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的醫(yī)療服務(wù)行為。

  2.3.2 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)控一定要實(shí)行“三定”

  一是定人。對(duì)每一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院都有專門醫(yī)療審查員進(jìn)行日常醫(yī)療監(jiān)控;二是定指標(biāo)。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量檢查與衛(wèi)生行政部門的醫(yī)療質(zhì)量檢查有區(qū)別,因此必須要建立專門的'考核指標(biāo)和考核內(nèi)容,如門診處方平均費(fèi)用、藥品費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)用總額的比例、參保病人平均住院日等;三是定時(shí)間。除了醫(yī)療保險(xiǎn)審查員日常監(jiān)控,醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每年還要抽專門的時(shí)間定時(shí)或不定時(shí)組織專家下醫(yī)院檢查。

  2.3.3 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)細(xì)化結(jié)算方法

  根據(jù)醫(yī);鹨允斩ㄖУ脑瓌t,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采取多種方法相結(jié)合的方式向醫(yī)院結(jié)算參保人的住院費(fèi)用。筆者所在的地區(qū)采取了“確定指標(biāo)、按月?lián)芨、年終結(jié)算”的方式。即年初對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院下達(dá)控制指標(biāo),分解到月;每月審核每個(gè)參保病人的住院明細(xì),對(duì)不超指標(biāo)的醫(yī)院,審核合格后全額撥付;對(duì)超指標(biāo)的按控制指標(biāo)撥付。年終根據(jù)總體控制指標(biāo)調(diào)劑補(bǔ)付。對(duì)不合理用藥、不合理診察、不合理治療費(fèi)等實(shí)行拒付。對(duì)有疑問的費(fèi)用實(shí)行緩付,待查明原因后補(bǔ)服。

  3 在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保管增值方面

  (1)應(yīng)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入納入財(cái)政專戶管理,實(shí)行收支兩條線,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入戶、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出戶,分別記賬,并設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶,由財(cái)政部門管理,在勞動(dòng)保障部門、財(cái)政部門、金融部門之間形成完善的制約機(jī)制,確;鸬陌踩暾

  (2)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦單位的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從保險(xiǎn)基金中提取,由各地財(cái)政預(yù)算解決,目的是從制度上保證基金的安全和完整,避免任何單位、個(gè)人擠占挪用基金,也確保了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展。

  (3)做好基金的財(cái)務(wù)預(yù)算,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年參照上一年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算執(zhí)行情況和本年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)測(cè),根據(jù)收支平衡的原則編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算,報(bào)經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門審核批準(zhǔn)后,列入政府財(cái)政預(yù)算。年度終了,要編制基金收支決算,報(bào)經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門審核批準(zhǔn)后,列入政府決算。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收、付必須通過財(cái)政專戶,收入戶只收不支,支出戶除由財(cái)政專戶撥入外只支不收,及時(shí)按照以收定支、收支平衡的原則向財(cái)政部門編報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出計(jì)劃,從制度上加強(qiáng)基金財(cái)務(wù)管理,防止擠占挪用,提高資金使用效率,同時(shí)為以后的基金運(yùn)行平穩(wěn)和科學(xué)管理提供科學(xué)依據(jù)。

  (4)建立起基金監(jiān)督檢查機(jī)制,勞動(dòng)保障部門是醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主管部門,首先要承擔(dān)起對(duì)各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督責(zé)任,對(duì)基金的籌集、支付和管理過程以及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行財(cái)經(jīng)紀(jì)律的情況進(jìn)行監(jiān)督;財(cái)政部門要對(duì)基金的財(cái)務(wù)預(yù)算、決算及其執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督;金融部門要對(duì)基金的籌集、支付、存儲(chǔ)及保值過程進(jìn)行監(jiān)督;審計(jì)部門或?qū)徲?jì)機(jī)關(guān)授權(quán)的社會(huì)單位定期對(duì)基金的收支情況、基金運(yùn)營(yíng)情況和保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)收支情況進(jìn)行審計(jì),進(jìn)而促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度的建設(shè),加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理。

 

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