2016年新農(nóng)合支付方式改革新政解讀
近日，國家衛(wèi)生計(jì)生委舉行新農(nóng)合支付方式改革進(jìn)展媒體溝通會(huì)，江蘇省東�？h、河南省息縣、山西省清徐縣、云南省祥云縣的代表在會(huì)上介紹了各自改革的進(jìn)展和經(jīng)驗(yàn)。這4個(gè)地方根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，選取不同的支付方式，解決過度檢查、過度用藥的難題。
合理制定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革積極性
新農(nóng)合保障制度釋放了醫(yī)療需求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診住院人次不斷增加，原有按項(xiàng)目付費(fèi)的不足逐漸凸顯。如何確定合理的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，是各地新農(nóng)合管理部門面臨的難題。
江蘇省東�？h衛(wèi)生計(jì)生委副主任陸學(xué)親表示，東�？h自2012年開始在部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)試點(diǎn)“鄉(xiāng)村兩級(jí)門診總額預(yù)付制度，住院實(shí)行按疾病分組床日付費(fèi)”的混合支付方式改革，2013年在縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施。東�？h首先抽取醫(yī)院信息系統(tǒng)中住院患者病歷，統(tǒng)計(jì)分析診療數(shù)據(jù)，組織醫(yī)療專家討論治療的合理性，分析和剔除不合理收費(fèi)部分;在嚴(yán)格測(cè)算的基礎(chǔ)上，制定新農(nóng)合認(rèn)定的各級(jí)(類)醫(yī)院、各類疾病和各時(shí)間段的每日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量和業(yè)務(wù)內(nèi)容的擴(kuò)展，該縣對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)進(jìn)行了修正和調(diào)整，使付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)漸趨合理。
河南省息縣在推進(jìn)實(shí)施臨床路徑下按病種、病情分類綜合支付過程中，一直堅(jiān)持合理分組、談判支付費(fèi)用。息縣衛(wèi)生計(jì)生委新農(nóng)合管理辦公室主任李煜介紹，該縣根據(jù)每個(gè)病種的臨床表現(xiàn)輕重，制定A、B、C三組路徑：A組針對(duì)臨床表現(xiàn)單一的疾病，患者比例要達(dá)到70%以上;B組針對(duì)有較嚴(yán)重合并癥的疾病，患者比例控制在20%以內(nèi);C組針對(duì)病情非常復(fù)雜或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的疾病，患者比例控制在10%以內(nèi)。各病種A組、B組醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額管理，C組實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。
“縣新農(nóng)合管理辦公室與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與內(nèi)部科室之間進(jìn)行談判確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，簽訂實(shí)施協(xié)議，并及時(shí)向社會(huì)公開。”李煜說。
瞄準(zhǔn)三方共贏
形成分級(jí)診療就醫(yī)格局
云南省祥云縣衛(wèi)生計(jì)生局副局長(zhǎng)楊曦麗介紹，該縣人民醫(yī)院從2014年開始實(shí)行DRGs(疾病診斷相關(guān)分組)支付方式，新農(nóng)合患者次均費(fèi)用上漲幅度減小，實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用增幅有所提高，實(shí)際補(bǔ)償比逐年提升，參合群眾住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)有所減輕。同時(shí)，實(shí)施DRGs后，新農(nóng)合支持醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展，把更多的外轉(zhuǎn)患者留在縣內(nèi)治療，住院轉(zhuǎn)診率由2013年的26%下降至2016年4月的'13.8%，極大地減輕了基金壓力。
2014年，山西省清徐縣開始實(shí)施按病種付費(fèi)的分級(jí)診療制度，規(guī)定縣級(jí)醫(yī)院按病種最高限額付費(fèi)，鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院按最高限額的80%付費(fèi)，對(duì)實(shí)施的分級(jí)診療病種取消起付線，提高補(bǔ)償比例。該縣新農(nóng)合管理中心印制了500余份分級(jí)診療實(shí)施辦法和流程圖發(fā)放到全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提高群眾對(duì)分級(jí)診療工作的理解和認(rèn)識(shí)。該縣新農(nóng)合管理中心主任張振剛介紹，全縣已初步形成“小病在鄉(xiāng)村，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)”的就醫(yī)格局。
提高改革覆蓋率
多部門應(yīng)參與其中
隨著醫(yī)改深入，各級(jí)政府和衛(wèi)生計(jì)生行政部門逐步認(rèn)識(shí)到新農(nóng)合支付方式改革的重要性，并與縣級(jí)公立醫(yī)院改革相結(jié)合，將之作為推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)變的重要推動(dòng)力。截至2013年年底，全國93.41%的縣(市、區(qū))開展了此項(xiàng)改革，其中門診支付改革開展率為78%，住院支付改革開展率為87%，門診和住院同時(shí)開展支付改革的縣(市、區(qū))覆蓋率為71%。
“各地選擇的支付方式各有特色，但也普遍存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種覆蓋率低的問題。”會(huì)上，國家新農(nóng)合專家指導(dǎo)組副組長(zhǎng)王祿生表示，支付方式主要包括按總額預(yù)付、按單元付費(fèi)、按病種付費(fèi)3大類，又可細(xì)分為門診總額預(yù)付、按疾病分組床日付費(fèi)、單病種分組付費(fèi)等9種方式。“新農(nóng)合支付方式改革強(qiáng)調(diào)因地制宜，也強(qiáng)調(diào)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種全覆蓋，從而防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)避新的支付方式的行為，有效發(fā)揮支付方式改革的綜合作用。”
王祿生表示，新農(nóng)合支付方式改革涉及醫(yī)院績(jī)效管理、藥品使用、物價(jià)調(diào)整等諸多因素，要讓改革更為順暢，衛(wèi)生計(jì)生、人社、財(cái)政、物價(jià)等部門都應(yīng)參與其中。
1、門、急診醫(yī)療費(fèi)用：在職職工年度內(nèi)(1月1日~12月31日)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過2000元以上部分。
2、結(jié)算比例：合同期內(nèi)派遣人員2000元以上部分報(bào)銷50%，個(gè)人自付50%;在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)支付派遣人員門、急診報(bào)銷最高數(shù)額為2萬元。
3、參保人員要妥善保管好在定點(diǎn)醫(yī)院就診的門診醫(yī)療單據(jù)(含大額以下部分的收據(jù)、處方底方等)，作為醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷憑證。
4、三種特殊病的門診就醫(yī)：參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門診就醫(yī)時(shí)，由參保人就醫(yī)的二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院開據(jù)“疾病診斷證明”，并填寫《醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)審批表》，報(bào)區(qū)醫(yī)保中心審批備案。這三種特殊病的門診就醫(yī)及取藥僅限在批準(zhǔn)就診的定點(diǎn)醫(yī)院，不能到定點(diǎn)零售藥店購買。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)符合門診特殊病規(guī)定范圍的，參照住院進(jìn)行結(jié)算。
5、住院醫(yī)療。
醫(yī)保繳夠20年，才能享受退休后的醫(yī)保報(bào)銷。
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