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城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)制度
在社會(huì)發(fā)展不斷提速的今天，需要使用制度的場(chǎng)合越來(lái)越多，制度對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)、科學(xué)技術(shù)、文化教育事業(yè)的發(fā)展，對(duì)社會(huì)公共秩序的維護(hù)，有著十分重要的作用。想必許多人都在為如何制定制度而煩惱吧，下面是小編整理的城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)制度，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
第一章總則
第一條根據(jù)《吉林省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省勞動(dòng)保障廳等部門(mén)關(guān)于進(jìn)一步完善我省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的通知》（吉政辦發(fā)［20xx］21號(hào)）和《x市人民政府關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)辦法（試行）的通知》（舒政發(fā)［20xx］57號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條建立保險(xiǎn)的主要任務(wù)是：解決城鎮(zhèn)居民，特別是低收入人群、困難職工和退休人員的醫(yī)療保障問(wèn)題。
第三條建立城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)是：在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療基礎(chǔ)上，進(jìn)一步建立健全多層次醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障。
第四條本辦法所稱(chēng)城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)，是指政府組織引導(dǎo)、居民個(gè)人繳費(fèi)，低進(jìn)低出，繳費(fèi)和待遇水平相一致，為城鎮(zhèn)居民提供住院醫(yī)療保障的醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。
第五條本辦法適用范圍：具有x市城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)戶(hù)口并居住在本市的城鎮(zhèn)居民、個(gè)體勞動(dòng)者、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員、各類(lèi)學(xué)校的在校學(xué)生、沒(méi)有能力參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的困難職工和退休人員、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)的退休人員以及在x市區(qū)內(nèi)工作的外來(lái)務(wù)工人員（指在國(guó)家規(guī)定的法定工作年齡范圍內(nèi)并與用人單位簽定一年以上勞動(dòng)合同的），都可以以企業(yè)、學(xué)校、團(tuán)體、街道、社區(qū)、家庭為單位參加城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)。
第六條參加城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，必須同時(shí)參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
第七條城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，單獨(dú)建帳、單獨(dú)核算、單獨(dú)運(yùn)行、單獨(dú)管理，以收定支，收支平衡。
第八條市勞動(dòng)保障行政部門(mén)是城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門(mén)，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施和管理工作。財(cái)政、衛(wèi)生等相關(guān)部門(mén)和單位給予協(xié)助和支持。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心是城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用和管理等項(xiàng)業(yè)務(wù)工作。
第九條城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)納入全市社會(huì)事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和工作計(jì)劃，實(shí)行目標(biāo)管理、公平運(yùn)作、民主監(jiān)督。第二章基金的籌集、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和辦法
第十條城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來(lái)源
（一）居民個(gè)人繳納的住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
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�。ㄈ┌匆�(guī)定收取的滯納金；
�。ㄋ模┓�、法規(guī)規(guī)定的其它收入。
第十一條城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
（一）居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年180元，大額補(bǔ)充保險(xiǎn)每人每年60元。
（二）中小學(xué)學(xué)生（包括勞動(dòng)技術(shù)學(xué)校、職業(yè)技能學(xué)校學(xué)生和學(xué)前班兒童）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年50元；
第十二條參保居民（不含在校學(xué)生）參保繳費(fèi)工作由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局組織街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)進(jìn)行，街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)居民參保的宣傳動(dòng)員、登記收費(fèi)和變更手續(xù)等項(xiàng)工作，并按規(guī)定時(shí)間到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心報(bào)送有關(guān)材料，辦理相關(guān)手續(xù)。
第十三條外來(lái)務(wù)工人員、有工作單位的困難職工和退休人員參保繳費(fèi)由單位統(tǒng)一辦理。
第十四條學(xué)生、兒童參保工作由所在學(xué)校負(fù)責(zé)，直接到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心辦理參保手續(xù)。
第十五條以個(gè)人身份直接辦理參保繳費(fèi)的，必須出具同一戶(hù)口本上其他家庭成員參加醫(yī)療保險(xiǎn)情況的有效證明。
第十六條參加城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)，必須按年度連續(xù)繳費(fèi)，不按時(shí)繳納居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，所欠費(fèi)從欠繳之日起，按日計(jì)算加收千分之二的滯納金，并從欠費(fèi)之日起停止享受居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。一個(gè)月內(nèi)補(bǔ)足欠費(fèi)7日內(nèi)恢復(fù)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過(guò)一個(gè)月補(bǔ)足欠費(fèi)的，從補(bǔ)足欠費(fèi)之日起三個(gè)月后恢復(fù)享受居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不予支付；欠費(fèi)人員不得以新參保人員身份參加居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)。
第十七條市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心在收到參保人繳納的住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，應(yīng)統(tǒng)一向單位或個(gè)人開(kāi)具“社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)收款收據(jù)”。
第十八條居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。個(gè)人繳納的住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不記入所得稅計(jì)算基數(shù)。
第十九條居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作狀況適當(dāng)調(diào)整。調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)和操作方案由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門(mén)提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)。
第二十條居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，專(zhuān)款專(zhuān)用，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，任何部門(mén)、單位和個(gè)人均不得擠占、挪用。
第二十一條本辦法實(shí)施后符合參保條件的居民6個(gè)月內(nèi)參保的，繳費(fèi)3個(gè)月后即可享受統(tǒng)籌基金補(bǔ)償待遇；6個(gè)月后參保的，繳費(fèi)6個(gè)月后才可享受補(bǔ)償待遇。
第二十二條自本辦法實(shí)施之日起，符合參加居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)條件未及時(shí)參保的，一年以上二年以下的，在辦理參保手續(xù)時(shí)，應(yīng)按參保時(shí)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的20%增繳參保前的年限費(fèi)用；二年以上三年以下的，應(yīng)按參保時(shí)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的30%增繳參保前的年限費(fèi)用；三年以上的應(yīng)按參保時(shí)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%增繳參保前的年限費(fèi)用。
第二十三條參加居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)、單位在已具備參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)能力情況下，須轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并補(bǔ)繳參加城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限期間的與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的差額，其參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，可合并記入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。未補(bǔ)繳差額費(fèi)的，其參加城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)的年限不記入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。
第三章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十四條城鎮(zhèn)居民以單位、團(tuán)體或家庭參保，在市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心登記繳費(fèi)3個(gè)月之內(nèi)，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心為其制發(fā)城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)卡和門(mén)診病歷本，由參保企業(yè)、學(xué)�；騾⒈Ｕ弑救祟I(lǐng)取。
第二十五條城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)卡是居民享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的身份證明，門(mén)診病歷本用以記載診斷、用藥和檢查治療項(xiàng)目的明細(xì)。
第二十六條城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法，參保居民在城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，選定1—2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本人住院的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第二十七條參保居民門(mén)診醫(yī)療費(fèi)自費(fèi)，住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行的《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄》和《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十八條參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，先自付住院起付線(xiàn)費(fèi)用，起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)按省及省以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市（區(qū)）級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含市級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院）、x市本級(jí)醫(yī)療、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含廠礦、院校醫(yī)院）依次為500元、400元、300元、200元，年度內(nèi)第二次、第三次住院起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)醫(yī)院級(jí)別依次降低50元。從第四次住院起，起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)不再降低。
第二十九條居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度支付住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行最高支付限額，其中：居民在年度內(nèi)累計(jì)最高支付12000元，超過(guò)12000元以上部分由大額補(bǔ)充保險(xiǎn)支付，年度內(nèi)支付最高額為80000元。學(xué)生在年度內(nèi)累計(jì)最高支付為24000元。
第三十條在起付線(xiàn)以上最高支付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi)用，甲類(lèi)藥品費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)30%，乙類(lèi)藥品費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)35%，“高精尖”檢查治療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)40%，住院床位費(fèi)自付。
第三十一條因急診到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在住院2日內(nèi)，持城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)卡到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心登記備案。經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心審核同意，可繼續(xù)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療或轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。
第三十二條在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院辦理出院結(jié)算后，在一個(gè)月內(nèi)，持醫(yī)療保險(xiǎn)卡、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、住院病志復(fù)印件、復(fù)寫(xiě)處方（住院結(jié)算單）和出院診斷，到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心補(bǔ)償應(yīng)由住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金償付的醫(yī)療費(fèi)用。
第三十三條需轉(zhuǎn)診去外地住院治療的參保居民，必須經(jīng)所確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，經(jīng)有轉(zhuǎn)診資格的省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含市級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院）主任醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診意見(jiàn)，報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)診。醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人墊付，醫(yī)療終結(jié)后一個(gè)月內(nèi)，到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心補(bǔ)償應(yīng)由住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金償付的醫(yī)療費(fèi)用。
第三十四條轉(zhuǎn)診去外地，符合城鎮(zhèn)居民住院保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，在起付線(xiàn)以上最高支付限額以下，個(gè)人一律自負(fù)50%，保險(xiǎn)基金補(bǔ)償50%，住院床位費(fèi)自付。
第三十五條學(xué)生自參保之日起，享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，待遇標(biāo)準(zhǔn)按城鎮(zhèn)居民住院標(biāo)準(zhǔn)審核。在校學(xué)習(xí)期間因意外傷害事故而發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診或急診醫(yī)療費(fèi)（限無(wú)責(zé)任人的意外傷害事故），本人或親屬向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心申請(qǐng)，經(jīng)審核確認(rèn)，住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償50%。
第四章醫(yī)療服務(wù)及結(jié)算管理
第三十六條市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格認(rèn)定。在資格認(rèn)定基礎(chǔ)上由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與之簽定服務(wù)協(xié)議。
第三十七條，城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，要嚴(yán)格遵守吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療目錄和醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，超目錄范圍、標(biāo)準(zhǔn)的不予結(jié)算。
第三十八條，城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)行據(jù)實(shí)結(jié)算辦法。參保居民就醫(yī)時(shí)所發(fā)生的符合居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳，其中按照規(guī)定應(yīng)由個(gè)人自付的部分，由個(gè)人以現(xiàn)金方式支付；應(yīng)由基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫墊付。
第三十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于次月2日前，將當(dāng)月出院參保病人的有關(guān)情況上報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心，經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心核準(zhǔn)后，于次月20日前將核準(zhǔn)的應(yīng)由基金支付的醫(yī)療費(fèi)用的90%拔付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其余10%留作居民醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)合同保證金。
第四十條對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、獎(jiǎng)懲參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
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