（優(yōu)秀）醫(yī)療保險調研報告13篇
隨著人們自身素質提升，報告與我們的生活緊密相連，寫報告的時候要注意內(nèi)容的完整。那么，報告到底怎么寫才合適呢？以下是小編整理的醫(yī)療保險調研報告，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
醫(yī)療保險調研報告1
根據(jù)巴州區(qū)人大會工作安排，區(qū)人大會人事代表工委于20xx年3月至7月組織三個調查小組，對我區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作開展了專題調研。
一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作開展情況
為完善社會保障體系，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，實現(xiàn)我區(qū)城鄉(xiāng)居民病有所醫(yī)、醫(yī)有所保的目標，巴州區(qū)于20xx年3月全面啟動了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作。將原區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務管理中心承擔的職能與原區(qū)醫(yī)保局履行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險服務職能進行歸并整合，由新組建的巴州區(qū)醫(yī)療保險局全面履行，并將原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與原新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度整合，建立了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)了機構、人員、制度、信息系統(tǒng)全面整合。
20xx年城鄉(xiāng)居民參保任務數(shù)為625000人，實際參保609537人，參保率為97.5%。
（一）抓政策宣傳。區(qū)醫(yī)保局充分利用廣播、電視、報紙等新聞媒體采取多種形式，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策、法規(guī)進行宣傳。印制了8萬余份城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策宣傳資料，在人口比較集中的場鎮(zhèn)、街道、社區(qū)、集市等地方發(fā)放，有力地引導了城鄉(xiāng)居民主動積極參保。多次深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社區(qū)宣講政策、答疑解惑，同時加大對外出務工返鄉(xiāng)人員的宣傳，為城鄉(xiāng)居民人人參保營造了良好的社會輿論氛圍，做到應保盡保。開展業(yè)務培訓，對定點醫(yī)療機構與定點零售藥店的負責人和醫(yī)保經(jīng)辦人員、就業(yè)和社會保障服務中心主任及業(yè)務經(jīng)辦人員進行了業(yè)務培訓，培訓人次達160人次，使他們?nèi)嫦到y(tǒng)地掌握了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策、參（續(xù)）保辦理程序、待遇申領辦事流程、電腦軟件操作流程等業(yè)務知識，提高了服務水平和工作效率。
�。ǘ⿵娀瘍�(nèi)部管理。一是規(guī)范業(yè)務經(jīng)辦流程。按照省、市的操作規(guī)程，結合本區(qū)實際制定了各項工作制度，規(guī)范了參保登記、繳費匯總、待遇發(fā)放等業(yè)務流程。二是規(guī)范城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸸芾恚瑖栏駡�(zhí)行醫(yī)�；鹗罩蓷l線，確保醫(yī)�；鸢踩�、規(guī)范有序運行。三是加強基金稽查和監(jiān)督，建立內(nèi)審稽核制度，嚴格對基金征收、待遇審核、基金撥付等環(huán)節(jié)的`稽核。四是規(guī)范檔案管理。為確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險檔案資料的規(guī)范和完整，建立了專門檔案室，增強了檔案管理的安全性和規(guī)范性。
�。ㄈ┘訌娽t(yī)療機構監(jiān)管。20xx年以來，共查核定點醫(yī)療機構39家，其中14家定點醫(yī)療機構存在違反醫(yī)療服務協(xié)議的行為，占查核定點醫(yī)療機構的36%，扣減定點醫(yī)療機構違約金15萬元，并暫停了6家定點醫(yī)院和5家社區(qū)衛(wèi)生服務站收治參�；颊咦≡�。對29家存在管理不規(guī)范的行為進行了督促整改。按照與定點醫(yī)療機構簽定的醫(yī)療服務協(xié)議，在20xx年度考核中，扣減違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險服務協(xié)議指標費用213萬元。通過有效的監(jiān)督管理，進一步規(guī)范了定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為，控制了醫(yī)療費用不合理增長，確保了醫(yī)保基金安全。
二、存在的主要問題
（一）醫(yī)�；鸪嘧謬乐�，資金缺口大。全區(qū)20xx年至20xx年醫(yī)�；鹄塾嬏潛p15875萬元，其中20xx年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金虧損6079萬元；同時20xx年至20xx年應由區(qū)級財政承擔的公務員醫(yī)療補助355萬元、離休干部醫(yī)療費102萬元、殘疾軍人醫(yī)療補助金100萬元，合計557萬元，至今未補助到位。因此區(qū)醫(yī)保局資金缺口較大，難以正常運轉。截止20xx年底，資金缺口為6500萬元，欠定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用就達5787萬元，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保欠2369萬元。按照市醫(yī)保局給巴州區(qū)下達的醫(yī)保基金支出計劃，區(qū)醫(yī)保局每月都有近10天無資金撥付已審核的醫(yī)療費用。
（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作任務繁重，工作經(jīng)費嚴重不足。一是我區(qū)幅員面積大，城鄉(xiāng)居民人口多，居住分散，絕大多數(shù)又在外地經(jīng)商務工，難以聯(lián)系，基金征收工作難度較大。二是我區(qū)是勞務大區(qū)，城鄉(xiāng)居民在外地住院較多，由于目前醫(yī)療保險沒有實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管，而各地醫(yī)療機構的管理、收費不同，特別是個別民營醫(yī)院的醫(yī)療費用較高，審核人員只能通過網(wǎng)絡查詢、致電醫(yī)院、函告等方式與當?shù)蒯t(yī)保部門核實，工作效率不高，缺乏切實可行的監(jiān)管手段。三是經(jīng)費嚴重不足。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金征收、印制宣傳資料、外傷調查核實、異地住院核查等需要大量的資金，特別是基金征收和外傷病人的調查以及對醫(yī)院的監(jiān)管，年初預算都未安排專項業(yè)務經(jīng)費，致使經(jīng)費缺口大，不能保障醫(yī)保工作的正常開展。
�。ㄈ⿲Χc醫(yī)療機構監(jiān)管缺乏手段。部分定點醫(yī)療機構將醫(yī)、患雙方利益捆綁在一起，增加了醫(yī)保經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管難度。醫(yī)保部門勢單力薄，目前只能通過《醫(yī)療服務協(xié)議》來約束定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為，對個人沒有任何約束力，缺乏有效的政策依據(jù)和監(jiān)管手段。
�。ㄋ模┽t(yī)療監(jiān)管力量薄弱，缺乏專業(yè)技術人才。區(qū)醫(yī)保局核定編制31名，實有36人，其中：參公管理編制16人，事業(yè)編制7人，工勤編制8人，外聘人員已達5人，專業(yè)技術人員僅5人。區(qū)醫(yī)保局所承擔的職能職責增多，服務對象增加，但缺乏醫(yī)療管理專業(yè)人才，對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為不能實施有效監(jiān)管。
�。ㄎ澹┏青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄信息不完善。原新農(nóng)合制度與原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，啟用新的網(wǎng)絡信息平臺時，原新農(nóng)合藥品目錄中部分基藥未與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄實現(xiàn)對碼。在醫(yī)療費用審核中，造成這些基藥不能全額納入報銷，需要參�；颊咦愿�10%或全額自付，從而降低了實際報銷比例。
三、幾點建議
�。ㄒ唬┻M一步加大宣傳力度，提高政策知曉率和參保覆蓋率。實行區(qū)醫(yī)保局、定點醫(yī)療機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）就業(yè)和社會保障中心、村（居）社區(qū)聯(lián)動，發(fā)揮各自優(yōu)勢，充分利用各種宣傳媒介，選用群眾喜聞樂見、通俗易懂的宣傳形式，加強對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策的宣傳，讓廣大干部群眾對政策有全面、準確的了解，充分調動他們的參保積極性和主動性，逐步擴大城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險覆蓋面，建立健全全民醫(yī)保體系，全面實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民人人享有基本醫(yī)療保障。
�。ǘ┻M一步加大外傷核實和異地住院核查力度，控制基金支付風險。規(guī)范各地出具醫(yī)�；颊咄鈧軅�(jīng)過證明，要求各地在出具城鄉(xiāng)居民外傷受傷經(jīng)過證明時實事求是，嚴禁以權謀私，徇私舞弊，出具虛假證明和相關材料。采取傳真、電話、信函等查詢方式，加大異地住院核查工作力度，防止基金流失。
�。ㄈ┻M一步加大對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管力度，確�；鸢踩�。一是完善監(jiān)管辦法，規(guī)范醫(yī)療保險服務。積極落實區(qū)人社局印發(fā)的《關于進一步加強對定點零售藥店和定點醫(yī)療機構管理的通知》，規(guī)范醫(yī)療保險服務行為。二是與各定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議，對定點醫(yī)療機構實行協(xié)議指標管理，并對其發(fā)生的醫(yī)療費用進行分類監(jiān)管、考核。三是全面實行醫(yī)療保險付費總額控制和均次住院費用指標控制。根據(jù)年度醫(yī)療保險基金支出計劃和付費總額控制辦法，對定點醫(yī)療機構實行付費總額控制和均次住院費用指標控制，有效控制醫(yī)療費用的不合理增長。四是建立信譽定級評定激勵機制，實行分級動態(tài)管理。五是加強監(jiān)管力量，強化日常監(jiān)管和重點監(jiān)督，嚴格服務協(xié)議管理，逗硬落實獎懲制度。
�。ㄋ模┻M一步落實完善相關政策，提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平。區(qū)人民政府每年應足額安排應由區(qū)級財政承擔的公務員醫(yī)療補助、離休干部醫(yī)療費及殘疾軍人醫(yī)療補助金，保證全區(qū)參保患者和醫(yī)療機構報銷費用的正常支付。將城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹫魇�、醫(yī)療監(jiān)管、檔案建設、“金保系統(tǒng)”網(wǎng)絡平臺建設與系統(tǒng)運行維護等所需專項經(jīng)費納入年初預算，以確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作的正常運轉。
醫(yī)療保險調研報告2
主任、各位副主任、各位委員：
根據(jù)市人大常委會20xx年工作要點和分月安排，5月20日，市人大常委會副主任洪秀波帶領部分市人大常委會組成人員、法制委員會成員對我市醫(yī)�；疬\行情況進行了調研，實地察看了市中醫(yī)院、市醫(yī)保局，聽取了市人社局關于我市醫(yī)�；疬\行情況的匯報并進行了座談交流，現(xiàn)將有關情況報告如下：
一、基本情況
我市基本醫(yī)療保險保障體系主要由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）、原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱原居民醫(yī)保）和原新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱原新農(nóng)合）三部分構成。
�。ㄒ唬┞毠めt(yī)保。全市參保8.25萬人，參保率96.47%。20xx年基金收入xxx.97萬元，基金支出xxx.78萬元，基金當期結余9500.19萬元，累計結余,82萬元，基金累計結余可保障月數(shù)為29個月。
�。ǘ┰用襻t(yī)保。全市參保22.09萬人，參保率200%。20xx年基
金收入6259.33萬元，基金支出5489.63萬元，基金當期結余769.7萬元，累計結余xxx.88萬元，基金累計結余可保障月數(shù)為22個月。
（三）原新農(nóng)合。全市參保70.78萬人，參保率100%。20xx年基金
收入xxx.44萬元，基金支出xxx.32萬元，基金當期結余293.25萬元，累計結余xxx.94萬元。
二、主要做法
自我市實施基本醫(yī)療保險制度改革以來，市人社局對醫(yī)保基金嚴格實行收支兩條線”和�？睢�、專用的財務管理制度，采取收支分離、管用分離、錢賬分離和用撥分離的運行機制，規(guī)范和完善了財務管理模式，確保了基金安全平穩(wěn)運作。
�。ㄒ唬┘訌娀鸨O(jiān)管，確保基金安全運行。一是實行基金一級結算，減少基金收支環(huán)節(jié);加強報表預警分析，加強基金運行管控，有效防范和化解基金運行風險。二是修訂完善醫(yī)保審核和結算管理制度等規(guī)章制度，梳理規(guī)范各項審批事項的中報、審查等流程。推行“縱向負責、橫向監(jiān)督”的工作機制，同時建立了從收入到支出、從主管領導到工作人員的權責分明的內(nèi)部控制制度。
�。ǘ┥罨t(yī)保改革，解決基金運行難題。一是開創(chuàng)了’總額控制下的單病種定額結算”的基金管理模式，改濮糊化”管理為精算化”管理，進一步完善了我市醫(yī)療保險基金結算管理。二是建立了標準化、實時化、安全化的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了醫(yī)保業(yè)務數(shù)據(jù)的實時傳輸。同時，與78家省內(nèi)定點醫(yī)療機構簽訂了異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結算服務協(xié)議，實行。五工作日辦結制”，簡化了參�；颊咿D院（診）、急診的辦理流程，解決了異地就醫(yī)“墊支多、報銷繁”的難題。
�。ㄈ﹪栏駲C構管理，規(guī)范定點機構服務。采取每年與定點醫(yī)藥機構簽訂協(xié)議”的管理方式，并實行百分制量化考核。同時，嚴格把住。三關”，加強對住院行為的管理，即把好住院病人關，杜絕冒名頂替住院;把好住院病種關，嚴格執(zhí)行單病種定額結算管理標準;把好三大目錄”執(zhí)行關，重點稽查定點醫(yī)療機構落實情況，有效避免醫(yī)�；鹆魇�。近年來，共查處定點零售藥店擺放銷售日化生活用品56起，定點醫(yī)療機構大處方、亂檢查、濫收費124起，分解住院、掛床住院38起，挽回醫(yī)�；饟p失300余萬元。
�。ㄋ模┙㈤L效機制，打擊醫(yī)保欺詐行為。一是在全市所有慢性病門診定點藥店安裝了視頻監(jiān)控系統(tǒng)，實時查看其藥品擺放和銷售情況。二是建立了防治長效機制，凡發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構有違紀違規(guī)行為的，視情節(jié)嚴重程度進行處罰，所有的罰沒收入全部劃入醫(yī)保統(tǒng)籌基金。三是在全市各定點醫(yī)療機構和定點零售藥店設置了專門的舉報投訴電話和信箱，對群眾反映的案件線索，做到件件調查，實名舉報100%反饋。四是上線醫(yī)療服務行為網(wǎng)上監(jiān)控系統(tǒng)，進一步規(guī)范醫(yī)保醫(yī)療服務行為，實現(xiàn)對違規(guī)醫(yī)療行為事前提醒、事中告誡和事后審定的功能,確�；鸢踩行н\行。20xx年，共查處13家定點醫(yī)療機構和52家定點零售藥店存在違紀違規(guī)行為，涉及金額136.96萬元，違紀違規(guī)金額己全部追繳至醫(yī)�；�。
（五）狠抓隊伍建設，提升管理服務水平。一是實行“學習講堂”和。學習考試”制度，采取分管領導領學、各科室輪流學等多種形式，全而提升全體干部職工政治業(yè)務綜合素質。二是全面推行首問負責制、限時辦結制、責任追究制和“窗口之星”評比活動，進一步改進和提高了工作作風、服務意識和辦事效率。三是設立專門的咨詢電話和群眾意見箱，公布監(jiān)督電話，接受社會監(jiān)督，不斷地提升服務水平，確保醫(yī)保工作科學化、規(guī)范化、秩序化。
三、存在的問題與困難
�。ㄒ唬┗饠U而征繳難度大。一是非公有制經(jīng)濟組織大都屬小微企業(yè)，員工數(shù)量少、用工期限短、流動性大、勞動關系建立不規(guī)范，擴而操作難度大。二是部分企業(yè)經(jīng)營不景氣、虧損嚴重，出現(xiàn)欠費現(xiàn)象。三是有的單位和員工參保意識不強，法人代表過分追求自身利益，為員工參保和繳費的積極性不高。
�。ǘ┦杏蛲忉t(yī)療費用控制難。我市市域內(nèi)定點醫(yī)療機構住院費用采取總額控制下的單病種定額結算”管理模式，而省級定點醫(yī)療機構住院費用結算仍采取據(jù)實結算”的管理模式，再加上對其缺乏有效的'調控和監(jiān)管手段，導致市域外住院醫(yī)療費用逐年增高，基金運行風險逐年增加。
�。ㄈ┽t(yī)保繳費政策有待完善。靈活就業(yè)人員每人每年需繳納1782元醫(yī)保費，城鄉(xiāng)居民每人每年僅需繳納120元，兩者之間的個人繳費標準相差近十五倍，導致參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員不斷流向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，造成職工醫(yī)保參保人數(shù)不斷減少，基金抗風險能力不斷減弱。
�。ㄋ模┕ぷ鹘�(jīng)費嚴重不足。一是人員經(jīng)費和日常辦公經(jīng)費不足。原醫(yī)保局和原新農(nóng)合整合后工作人員將增至74人，20xx年人員經(jīng)費和H常辦公經(jīng)費嚴重不足。二是醫(yī)保網(wǎng)絡改造維護費用不足。按照省政府要求，我市需要進行整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)、改造異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算平臺、建立覆蓋市、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村的四級管理服務信息系統(tǒng)，財政己納入預算經(jīng)費與所需費用相距甚遠。
四、意見和建議
�。ㄒ唬┻M一步提高思想認識，強化責任落實。醫(yī)療保障是社會保障體系中重要的組成部分，是人民群眾關心、社會關注的焦點問題，相關部門要進一步提高認識，要以人民為中心，以便民為出發(fā)點，強化責任，狠抓落實，保障醫(yī)�；鸢踩行н\行。
�。ǘ┻M一步建立健全機制，加強基金監(jiān)管。要根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定和工作實際，健全工作制度，規(guī)范辦事程序，提高工作效率和服務質量;加強對定點醫(yī)院和定點藥店的監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，杜絕漏洞;加大依法查處和打擊套取、騙取基金犯罪行為的力度，確保基金安全高效運行。
�。ㄈ┻M一步強化征繳措施，擴大基金征繳面。要建立人社部門牽頭、相關部門協(xié)作配合、全社會共同參與的整體聯(lián)動工作機制，促進醫(yī)療保險擴而征繳工作向縱深拓展。要創(chuàng)新宣傳思路和方法，加大宣傳工作力度，提高廣大群眾對醫(yī)療保險相關法律法規(guī)政策的認知度,加快城鎮(zhèn)醫(yī)療保險向非公有制經(jīng)濟組織及各類就業(yè)人員延伸，實現(xiàn)應保盡保。
（四）進一步完善醫(yī)保政策，提高醫(yī)療保障水平。要根據(jù)市域醫(yī)保工作實際情況，適時對醫(yī)保征繳標準、醫(yī)療報銷范圍及標準進行合理調整。要探索實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險和醫(yī)療救助政策無縫銜接”，完善醫(yī)療保障政策體系，提高醫(yī)療保障水平。
（五）進一步加強隊伍建設，提升管理服務水平。要加快醫(yī)保信息系統(tǒng)工程建設，全面提升醫(yī)療保險信息化管理水平。要加快經(jīng)辦機構建設，將工作經(jīng)費納入木級財政預算，配齊醫(yī)保經(jīng)辦機構人員編制,同時要不斷提高工作人員責任意識和工作水平，提升管理服務水平。
醫(yī)療保險調研報告3
尊敬的xxx醫(yī)保局領導:
在市勞動局以及醫(yī)保局的正確領導與指導下，我店嚴格遵守和執(zhí)行醫(yī)保有關法律規(guī)章制度，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策。根據(jù)貴局考核內(nèi)容要求以及公司規(guī)定，于x年xx月xx日 ——x月x日對本店醫(yī)保管理工作進行了自我檢查，現(xiàn)將自查情況匯報如下：
一、高度重視，加強學習，完善醫(yī)保管理責任體系。我門店醫(yī)保制度健全，藥品種類齊全；多次組織全體員工學習醫(yī)保政策，定期對員工進行相關培訓，以優(yōu)質、專業(yè)服務于顧客，杜絕違規(guī)操作，依法執(zhí)業(yè)。
二、醫(yī)保刷卡電腦專人專機操作，并要求操作人員學習相關制度及操作流程。為確保醫(yī)保刷卡電腦系統(tǒng)操作安全，公司對醫(yī)保刷卡專用電腦進行了鎖定監(jiān)控管理，禁止員工登錄互聯(lián)網(wǎng)站，確保了設施的安全性以及數(shù)據(jù)及時準確地上傳。
三、本店嚴格遵守和執(zhí)行GSP的相關管理規(guī)定，將藥品進行了“四分開”陳列存放。處方藥規(guī)范經(jīng)營，并作了相應的處方記錄。四、針對自查過程中發(fā)現(xiàn)的`不足之處，本店在公司領導的督促和監(jiān)管下，及時進行了糾正和整改。感謝市醫(yī)保局各位領導蒞臨本店指導工作！
此致
敬禮！
XXXX藥店
xx年xx月xx日
醫(yī)療保險調研報告4
一、城關鎮(zhèn)基本情況簡介
全鎮(zhèn)總人口22702人，其中城鎮(zhèn)人口21541人，符合參加居民醫(yī)保的12000人，占城鎮(zhèn)人口55.7%。城鎮(zhèn)學生3250人，全部參加了居民醫(yī)保；城鎮(zhèn)非學生居民（以下簡稱居民）8750人，參加醫(yī)保2412人，參保率27.6%。累計參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人數(shù)5662人，參保率22.2%。
二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作開展情況及存在問題
�。ㄒ唬┎粩嗤晟频某擎�(zhèn)居民醫(yī)保體系促進了社會和諧穩(wěn)定，但城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策吸引力不夠。出臺了《xx縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》，從政策層面上構筑“政府主導、勞動保障部門牽頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)為主、部門配合”的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作格局。建立縣鄉(xiāng)財政分級投入工作經(jīng)費和相關單位適當補助居民繳費的財力保障體系。并對參保對象范圍予以進一步明確：對在縣城經(jīng)商、務工、就讀及居住的外省外縣戶口人員，均允許其自愿參保，享受xx縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇。20xx年8月23日正式啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以來，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的保障功能初步凸現(xiàn)，為324余名大病、重病患者家庭緩解了大額醫(yī)療費用的壓力。由于居民醫(yī)保與各類醫(yī)療保險制度之間的銜接工作不夠，而與新型農(nóng)村合作醫(yī)療比較，從繳費、待遇享受等方面差距很大，導致部分參保對象持觀望態(tài)度，參保積極性不高，而類似的商業(yè)保險早已牢牢搶占了大部分學生市場份額。二是基本醫(yī)療保險工作尚未建立調控有力的工作機制。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作機制還不夠完善，對相關部門工作和醫(yī)療定點單位缺少硬性考核措施。部門、鎮(zhèn)之間合力也不夠強。政策宣傳還有盲區(qū)，縣城不少居民對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策還不了解，誤將財政補助的居民醫(yī)療保險與商業(yè)性的人壽保險相混淆。
�。ǘ┎糠秩罕妼︶t(yī)�；菝裾哒J識不足，參保意識不強。少數(shù)城鎮(zhèn)居民參保意識淡薄認為自己年紀輕身體好，參加基本醫(yī)療保險個人要承擔一部分醫(yī)療統(tǒng)籌費用，且統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用的范圍有嚴格規(guī)定，自己在很大程度上是在作貢獻，因而不愿參保；同時，部分居民對近期實施的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策了解不多，有一個深入理解和認識的過程。二是城鎮(zhèn)居民的結構比較復雜，組織比較渙散，人戶分離現(xiàn)象突出，很多人又外出務工，所以出現(xiàn)難找參保對象的現(xiàn)象。加上是否參保取決于其個人是否自愿，所以很多人有一種僥幸心理，處于一種“沒病就拖，小病就扛”的狀態(tài)，往往不到大病臨頭時，是不舍得拿出錢來參加醫(yī)保的。二是繳費能力差。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保對象中不難看出，他們大多沒有收入、收入較低或收入不穩(wěn)定，具有勞動能力的城鎮(zhèn)居民，家庭負擔普遍較重；不具有勞動能力的老年人、未成年人沒有收入，只能由他們的子女、監(jiān)護人承擔繳費，而經(jīng)濟狀況欠佳，想?yún)⒈＠U不起費是一個不庸質疑的主要原因。
2、弱勢群體參保面臨困難。從本次調查情況來看，共有三個特點。有經(jīng)濟收入人員少；無經(jīng)濟收入人員多；特殊人員多。
3、實施城鎮(zhèn)居民保險勢在必行。未參保的這部分人員抵抗疾病風險能力差，但卻是最需要醫(yī)療保障的群體，然而絕大多數(shù)卻因為其無收入、收入較低或不穩(wěn)定而無法參保。從調查了解中我們發(fā)現(xiàn)，相當部分城鎮(zhèn)居民因為較高的醫(yī)療服務費用而存在“小病扛、大病拖”的問題，部分居民還出現(xiàn)了“因病返貧”的現(xiàn)象，因為費用問題而有病不去醫(yī)院就醫(yī)，或在需要住院治療時自動放棄治療，已明顯影響了社會經(jīng)濟的進步和人民生活的改善，完善現(xiàn)有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，讓更多的人群享受到基本醫(yī)療保障，將廣大城鎮(zhèn)居民納入基本醫(yī)療保險制度范圍已勢在必行，刻不容緩。
�。ㄈ┓⻊掌脚_建設滯后。一是社區(qū)衛(wèi)生服務站建設滯后。我縣社區(qū)衛(wèi)生服務站建設并沒有隨著全民醫(yī)保體系的建立而同步推進。大多數(shù)社區(qū)門診存在著服務功能不全、人員素質不齊、設備配套不足、技術力量薄弱等狀況，不少軟、硬件建設達不到上級規(guī)定的標準，還不能滿足參保居民“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院”的基本要求。定點醫(yī)療單位服務差強人意。有的定點醫(yī)療單位的有些醫(yī)務人員從個人利益出發(fā)，開大處方，賣高價藥；同一廠家生產(chǎn)的同品牌藥品，定點醫(yī)療單位的價格是同地區(qū)市場藥店的數(shù)倍。這些現(xiàn)象的出現(xiàn)，使參�；颊哂X得雖然享受了醫(yī)療補助，但實質上多花了許多冤枉錢，得不償失。二是醫(yī)保信息網(wǎng)絡建設滯后。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險計算機管理系統(tǒng)不夠完善，鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障站對參保對象數(shù)據(jù)的錄入完全依賴手工操作完成，與定點醫(yī)院、藥店也不能實現(xiàn)信息共享，大大影響了參保進度。
三、對策及建議
為了進一步將我縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作做好，使醫(yī)療保險達到居民全覆蓋，建立健全公平和諧的全民醫(yī)療保障體系，我們建議著力抓好以下三項工作：
�。ㄒ唬p低門檻、提高待遇、擴大范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)越多，基金盤子就越大，運行的路子就越寬。為此，推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險應當降低門檻、提高待遇，吸引居民持續(xù)參保。一是#擴大參保范圍。在力求做到縣城城鎮(zhèn)居民參保全覆蓋的基礎上，將范圍逐步擴大到各鎮(zhèn)區(qū)個體私營企業(yè)工人，對使用臨工較多的“三產(chǎn)”服務行業(yè)、沒有參加基本醫(yī)療保險的企業(yè)，要依照相關法律法規(guī)，將其納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，在條件成熟后逐步過渡到職工基本醫(yī)療保險。二是提高補償額度。適當放寬大病范圍，將治療周期長、醫(yī)療費用高的帕金森病、紅斑狼瘡、癲癇病、類風濕關節(jié)炎等部分門診特殊病納入大病補償范疇，其專項門診醫(yī)療費用應視同住院費用報銷，不斷加大對城鎮(zhèn)居民中非住院重病患者的'補償力度。對當年未發(fā)生住院費用的參保居民，可組織參加一次專項免費體檢；對外出就醫(yī)人員的醫(yī)療費用，可適當降低自付比例。三是將保險費按一定比例劃入個人賬戶，解決小額門診費，可提高參保者的積極性
（二）完善機制、落實責任、形成活力。建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作機制，是實現(xiàn)居民參保全覆蓋目標的重要保證。因此，必須完善管理制度，建立監(jiān)管、考核機制。一是完善管理制度。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金要嚴格實行財政專戶儲存、收支兩條線管理，獨立核算，�？顚Ｓ��？h勞保、財政、審計等部門要加強對專項基金管理和使用的監(jiān)督，確保基金的完整和安全�？h勞保、財政等部門還要進一步調整和完善參保居民門診待遇、一般住院待遇、重大疾病待遇、門診特殊病種項目待遇等一系列補償待遇規(guī)范，保障參保居民充分享受醫(yī)療保險的優(yōu)惠待遇。醫(yī)保處要強化內(nèi)部管理，建立健全醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌預決算、財務核算管理、醫(yī)療費結算報帳、定點醫(yī)療單位藥品管理等制度，強化保險基金統(tǒng)籌業(yè)務基礎工作，簡化結報程序和手續(xù)，加大對基金籌措、使用以及居民參保受益情況的宣傳力度和公示力度，確�；饘？顚Ｓ�，發(fā)揮更大效益。在此基礎上，還要不斷深化改革，創(chuàng)新管理模式和方法，認真研究和解決基金運行過程中出現(xiàn)的新情況、新問題，及時提出新對策、新方案，確保基金安全運行，防范統(tǒng)籌運作風險，充分發(fā)揮醫(yī)保機構管理主渠道作用。二是完善監(jiān)督制度。對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作要建立全方位的監(jiān)督體系，充分發(fā)揮人大、政協(xié)、紀檢監(jiān)察、新聞媒體在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理中的監(jiān)督作用，全力促進此項工作健康有序地發(fā)展。縣勞保、衛(wèi)生部門應及時監(jiān)控、定期督查定點醫(yī)療單位服務情況，對違反規(guī)定情節(jié)較輕的給予批評教育，情節(jié)嚴重的予以嚴肅處理，直至取消定點資格。縣衛(wèi)生部門、醫(yī)保處尤其要加強醫(yī)療行為的規(guī)范和監(jiān)督。因為醫(yī)生的一支筆一張?zhí)幏绞轻t(yī)療保險基金支出的“開關”。開關適度既能維護參保居民的利益，又能樹立醫(yī)院和醫(yī)務人員的良好形象，同時也會促進醫(yī)療保險事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。相反，如果醫(yī)療行為和職業(yè)道德出現(xiàn)問題，醫(yī)療監(jiān)督又不夠有力，為利益所驅而任意所為，那么既損害了群眾的利益，也破壞了醫(yī)院和醫(yī)務人員的形象，同時造成了醫(yī)療保險基金的損失。定點醫(yī)療單位應在醒目位置設置公告欄（牌），公布醫(yī)保報銷藥品目錄、價格、費用結算補助比例、醫(yī)療診治程序、手續(xù)以及患者補助費報銷等，從源頭上加強管理，進一步保證醫(yī)藥公開、透明。三是完善考核制度。對相關部門、單位和社區(qū)應單獨明確，落實指標，明確職責，捆綁考評，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作條塊銜接、整體推進。
2、建議對學生參保加強督促。學生參保是今年乃至今后工作重點，也是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策的亮點�？紤]到平安等商業(yè)保險對學校的滲透，為提高政府主導的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保率，建議市政府對教育行政主管部門進行督促。同時在政策上增加“對因意外死亡的參保學生在醫(yī)保基金中可以支付適當?shù)乃劳鲑r償金”的規(guī)定。
（三）增加投入、健全網(wǎng)絡、提供保障。為了將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險這一德政工程做實做好，必須增加必要的投入，以進一步建好服務平臺，健全服務網(wǎng)絡，為居民基本醫(yī)療保險工作提供必要的保障。一是加大對城鎮(zhèn)低保、重殘對象醫(yī)療救助的投入。二是增加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療統(tǒng)籌工作經(jīng)費的投入。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不同于商業(yè)保險，是一項社會公益事業(yè)，縣財政雖然已盡很大努力，給付了一定的工作經(jīng)費，但要實現(xiàn)居民基本醫(yī)療保險全覆蓋，這點經(jīng)費是遠遠不夠的。應撥付城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險專項經(jīng)費。三是加快社區(qū)醫(yī)療服務平臺建設的投入。縣衛(wèi)生、勞保等部門應當協(xié)調運作、加大投入，按照標準化的建設要求，添置現(xiàn)代辦公設備，整合優(yōu)化現(xiàn)有信息化資源，在社區(qū)衛(wèi)生服務站xx縣醫(yī)保中心之間建立計算機信息系統(tǒng)，實現(xiàn)工作網(wǎng)絡上下左右貫通，力求在較短的時間內(nèi)，使社區(qū)衛(wèi)生服務站不僅建立居民健康檔案、方便居民就近就醫(yī)，而且凸現(xiàn)為參保居民提供健康咨詢、衛(wèi)生保健、慢性病服務等基本功能。四是加大對醫(yī)療保險政策宣傳的投入。在宣傳內(nèi)容上，要深入宣傳醫(yī)療保險不同于商業(yè)保險的公益性，著力宣傳醫(yī)療保險“大家?guī)托〖摇钡谋举|內(nèi)涵，重點宣傳醫(yī)療保險個人的義務和權利、待遇享受、診療程序、補償比例等一系列政策規(guī)定。在宣傳方式上，要靈活多樣，以案宣傳，提高宣傳的針對性、有效性。
3、搞好醫(yī)保信息網(wǎng)絡建設，為參保職工提供便捷服務。一是以信息化建設為載體，實現(xiàn)管理模式的新突破。20xx年3月，我市自行開發(fā)了醫(yī)療保險計算機應用系統(tǒng)，將改革初期分散落后的業(yè)務管理納入到現(xiàn)代化管理渠道。二是以網(wǎng)絡結算為載體，實現(xiàn)服務方式的新突破。我市于20xx年4月在全省率先實施了與定點醫(yī)療機構計算機實時信息網(wǎng)絡聯(lián)網(wǎng)工程，截止目前，已與市區(qū)108家兩定單位實現(xiàn)基本醫(yī)療費用的網(wǎng)上結算，大大減輕了“兩定”單位的工作量。
三是以社會保障卡為載體，方便參保職工看病就醫(yī)購藥。我市于20xx年起在全省率先按照國家勞動保障部《社會保障卡個人規(guī)范》制發(fā)社會保障卡，到目前，共制發(fā)社會保障卡23萬張，進一步方便了職工看病就醫(yī)購藥。
2、堅持低保廣進。為了讓所有城鎮(zhèn)居民都能參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，我縣醫(yī)療保險費的繳費標準的確定要考慮各類群體經(jīng)濟承受能力，堅持低水平，實現(xiàn)廣覆蓋�；I集渠道主要由家庭和個人承擔為主，財政對特定人群予以適當補貼。堅持“以收定支、略有結余”籌集原則，制定適當?shù)倪m合城鎮(zhèn)居民要求的醫(yī)保政策制度，繳費與待遇相掛鉤，通過測算合理確定參保人員住院醫(yī)療費用與統(tǒng)籌基金支付比例的額度層次，把有限資金用在治大病、保大病上，重點解決城鎮(zhèn)居民“因病返貧”問題。
醫(yī)療保險調研報告5
目前，“看病難、看病貴”，參加醫(yī)療保險已成為社區(qū)居民的頭等大事和熱門話題。實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是完善社會保障體系，緩解居民看病難看病貴的重要舉措，是改善人民群眾基本生活，構建和諧社會的重要內(nèi)容，也是惠及千家萬戶的民心工程，為了進一步推動我縣城鎮(zhèn)醫(yī)療保險工作順利啟動和覆蓋，我們社區(qū)工作人員，深入到社區(qū)居民當中，宣傳醫(yī)療保險政策和參加醫(yī)療保險后帶來的實惠，消除他們思想上的顧慮，就此問題我們對本社區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作進行了專題調研，有關情況如下：
一、基本情況
xx社區(qū)總人口2767人，其中城鎮(zhèn)人口1217人，截止到 XX年12月31日，全社區(qū)城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險 346人，其中低保人員274人，60歲以上人員 76人，（低保戶39人，低收入10人，正常繳費的27人），殘疾人 員 8人，未成年參保人員56人，一般居民72人。共收城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險金 8674元，低保戶占全社區(qū)參保率的80 %，低保戶以外50歲以下 540 人，參保 35人，參保人是總人數(shù) 6 %。
二、存在的`問題
醫(yī)療保險覆蓋面還不大，參保率不高的原因是多方面的，一是居民普遍反映醫(yī)療保險收費太高，因為xx社區(qū)居民下崗失業(yè)人員較多，有固定收入的人員很少，貧困家庭多，對我縣的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險每人每年150元的繳費標準承受不了；二是認為參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實惠不大，非住院治療不予報銷，一些慢性病患者需長期服藥治療，因經(jīng)濟條件和其他原因，一般不住院，但現(xiàn)在的醫(yī)保制度只有住院的病人才能報銷一部分費用，這也是影響參保率不高的原因；三是居民自我保健和互助共濟意識弱，認為繳費不累計，不順延，怕交了費不享受吃虧，認識不到社會保險具有保障性和共濟性的雙重作用；四是定點醫(yī)療單位的個別醫(yī)務人員從個人利益出發(fā)，對參加醫(yī)療保險患者，就多開藥，開貴藥，造成參保者覺得不但享受不到醫(yī)療保險補助，反而還多花了許多冤枉錢，得不償失。
三、建議
�。ㄒ唬⒁獜娜嗣袢罕姷那猩砝娉霭l(fā)，完善醫(yī)療保險制度，最大限度地擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍，加快我縣城鎮(zhèn)醫(yī)療保險步伐，積極實施貧困群體的醫(yī)療救助，完善我縣城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助制度，提高救助水平。
�。ǘ�、希望政府加大投入，充分發(fā)揮政府職能作用，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險這一民心工程，降低繳費標準，使絕大多數(shù)居民都能加入到醫(yī)療保險當中，進一步建好服務平臺，健全服務網(wǎng)絡，為居民基本醫(yī)療保險工作提供必要的保障。
�。ㄈ�、建立醫(yī)療保險個人賬戶，當年結余款轉下年，同時希望在門診看病也要予以部分報銷，這樣才真正體現(xiàn)出黨和政府對居民的關懷。
�。ㄋ模⑦M一步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險保障體系，逐步提高醫(yī)療保障水平，加強城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策的宣傳，把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的意義講透，政策講清，程序講明，把更多的人群逐步納入到基本醫(yī)療保險范圍，進一步擴大醫(yī)療保險覆蓋面，真正解決好人民群眾“看病難、看病貴”的大問題。
xx社區(qū)
XX年12月31日
醫(yī)療保險調研報告6
主任各位副主任各位委員：
根據(jù)市人大常委會20xx年其他工作要點和分月安排，5月10日，人大常委會市副主任洪秀波帶領部分市人大常委會組成人員法制委員會成員對我市醫(yī)保基金運行情況進行了調研，實地察看了市中醫(yī)院市醫(yī)保局，聽取了市人社局關于我市醫(yī)保基金情況運行的匯報并進行了座談交流，現(xiàn)將有關情況報告如下：
一、基本情況
(一)職工醫(yī)保。全市參保8.15萬人，參保率96.47%。20xx年基金收入23963.97萬元，基金支出14463.78萬元，基金當期結余9500.19萬元，累計結余30800.82萬元，基金儲備金累計結余可保障月數(shù)為19個月。
(二)原居民醫(yī)保。全市參保12.09萬人，參保率100%。20xx年基金收入6259.33萬元，基金支出5489.63萬元，基金當期結余769.7萬元，累計結余14884.88萬元，基金累計結余可保障月數(shù)為xx個月。
(三)原新農(nóng)合。全市參保70.78萬人，參保率100%。20xx年基金收入38xx0.44萬元，基金支出36234.32萬元，基金當期結余293.25萬元，累計結余11759.94萬元。
二、主要做法
自我市實施基本醫(yī)療保險制度改革以來，市人社局對醫(yī)保嚴謹基金嚴格實行；收支兩條線；和�？顚魧俚呢攧展芾碇贫龋扇∈罩Х蛛x管用分離錢賬分離和用撥分離的運行機制，規(guī)范和完善了財務規(guī)范模式，避免出現(xiàn)了基金安全平穩(wěn)運作。
(一)加強基金監(jiān)管，確保公募基金安全運行。一是實行私募基金一級結算，減少該基金收支環(huán)節(jié)；加強報表預警機制分析，加強基金運行管控，有效防范和化解基金化解運行風險。二是修編完善醫(yī)保審核和結算管理制度等規(guī)章制度，梳理規(guī)范各項改革備案審批事項的申報
審查等流程。推行；縱向負責橫向監(jiān)督；的工作機制，同時建立了從家庭收入到支出管理體制從主管領導到工作人員的權責分明的內(nèi)部控制制度。
(二)深化醫(yī)保改革，解決基金運行難題。一是開創(chuàng)了；總額控制下的單病種定額結算；的基金管理模式，改；模糊化；管理為；精算化；管理，進一步完善了我市醫(yī)療保險結算管理。二是建立了標準化實時化安全化的.醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了醫(yī)保業(yè)務數(shù)據(jù)的實時傳輸。同時，與78家省內(nèi)定點醫(yī)療機構簽訂了異地就醫(yī)即時結算服務協(xié)議，實行；五工作日辦結制，簡化了參�；颊咿D院(診)急診的辦理流程，解決了異地就醫(yī)；墊支多報銷繁；的難題。
(四)建立長效機制，打擊醫(yī)療保險欺詐行為。一是在全市所有慢性病門診住院部定點藥店安裝了視頻監(jiān)控系統(tǒng)，實時藥物查看其藥品擺放和供貨情況。二是建立了防治長效機制，雷鼠發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構有違紀違規(guī)行為的，視情節(jié)嚴重程度進行處罰，所有的罰沒收入全部劃入醫(yī)保統(tǒng)籌基金。三是在全市各定點醫(yī)療機構和定點零售藥店設置了專門的舉報舉報電話和信箱，對群眾反映的案件線索，做到件件調查，實名舉報100%反饋。四是上線醫(yī)療服務行為網(wǎng)上監(jiān)控控制系統(tǒng)，適度進一步規(guī)范醫(yī)保醫(yī)療服務行為，實現(xiàn)對違規(guī)醫(yī)療行為提醒事前告誡事中告誡和事后審定的功能，確�；鹜顿Y安全有效運行。20xx年，共查處13家定向醫(yī)療機構和52家定點零售藥店存在違紀違規(guī)行為,涉及金額136.96萬元，大半違紀違規(guī)金額已全部追繳至醫(yī)保該基金。
(五)狠抓隊伍建設，提升管理服務水平。一是實行；學習講堂；和；學習考試；制度，采取市直領學各科室一齊學等多種形式，全面提升全體干部職工外交業(yè)務綜合素質。二是全面推行首問負責制限時辦結制責任追究制和；窗口之星；評比活動，進一步改進和不斷提高了工作作風客戶服務意識和辦事效率。三是設立專門的咨詢電話和群眾意見箱，公布監(jiān)督電話，接受社會監(jiān)督，不斷地大幅提升服務水平，確保醫(yī)保組織工作科學化規(guī)范化秩序化。
三、存在的結構性問題與困難
(一)基金擴面征繳難度非常大。一是非公有制經(jīng)濟組織大都屬小微跨國公司企業(yè)，員工數(shù)量少用工期限短流動性大勞動關系建立不標準規(guī)范，擴面操作難度大。二是部分企業(yè)經(jīng)營不景虧損嚴重，出現(xiàn)欠費現(xiàn)象。三是有的單位和員工參保責任意識意識不強，知情權法人代表過分追求自身權益，為員工參保和繳費繳費的自主性不高。
(二)市域外醫(yī)療費用控制難再。我市市域內(nèi)定點醫(yī)療機構住院費用默氏祭出；總額牽制下總額的單病種定額結算；管理模式，而省級定點收款醫(yī)療機構住院費用結算仍采�。粨�(jù)實結算；的管理模式，再加上對其缺乏有效的調控和手段，導致市域外住院醫(yī)療費用逐年增高，基金運行系統(tǒng)風險逐年增加。
(三)醫(yī)保繳費政策有待完善。靈活失業(yè)人員每人每年需繳納1782元醫(yī)保費，城鄉(xiāng)居民每人每年但僅需繳納120元，兩者之間的個人繳費標準相差近十五倍，導致參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員不斷城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，造成職工醫(yī)保參保人數(shù)不斷減少，公募基金抗風險能力不斷減弱。
(四)工作經(jīng)費嚴重不足。一是經(jīng)費不足人員經(jīng)費和日常會客經(jīng)費不足。原醫(yī)保局和原新農(nóng)合整合后工作人員將增至74人，20xx年職員經(jīng)費和日常辦公經(jīng)費嚴重不足。二是醫(yī)保網(wǎng)絡改造合作醫(yī)療維護費用不足。按照省政府要求，我市需要進行整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)改造異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算平臺建立覆蓋市鎮(zhèn)鄉(xiāng)村的四級管理服務六級信息系統(tǒng)，已納入預算經(jīng)費與所需費用相距甚遠。
四、意見和建議
(二)進一步建立健全機制，加強基金監(jiān)管。要根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定和工作實際，健全工作制度，規(guī)范辦事程序，提高工作效率和服務質量；加強對定點醫(yī)院和定點的監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，杜絕漏洞；加大依法查處和打擊行騙騙取基金投資犯罪行為的力度，確�；鸢踩咝н\行。
(四)進一步完善醫(yī)保政策，提高公共衛(wèi)生水平。要根據(jù)市域醫(yī)保工作實際情況，適時對醫(yī)保包干標準醫(yī)療報銷范圍及標準需要進行合理調整。醫(yī)療保險要探索達致城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險城鄉(xiāng)居民社會保險大病醫(yī)療保險和醫(yī)療救助政策；無縫銜接，完善醫(yī)療保障經(jīng)濟政策體系，提高公共衛(wèi)生水平。
(五)進一步加強整隊建設，提升行政管理服務水平。要加快醫(yī)保數(shù)據(jù)庫工程建設，全面提升社會福利信息化管理水平。要加快業(yè)務人員機構建設，將工作經(jīng)費納入在工作中本級本級，配齊醫(yī)保經(jīng)辦機構人員編制，同時要不斷提高工作人員責任意識和工作水平，提升行政管理服務水平。
醫(yī)療保險調研報告7
為促進我市城鄉(xiāng)社會養(yǎng)老和醫(yī)療保險工作健康發(fā)展，4-5月，市政協(xié)組織部分委員，會同市人社局、衛(wèi)生局，深入達川區(qū)、XX縣、XX縣、經(jīng)開區(qū)及市級有關部門，就全市社會養(yǎng)老和醫(yī)療保險情況進行了專題調研�，F(xiàn)將情況報告如下。
一、全市社會養(yǎng)老、醫(yī)療保險基本情況
近年來，我市按照“廣覆蓋、促征繳、強清欠、嚴管理”的工作思路，建立了覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療保險制度。養(yǎng)老、醫(yī)療覆蓋范圍持續(xù)擴大，保障水平明顯提升，服務能力不斷增強，為全市經(jīng)濟社會發(fā)展提供了有力的民生保障。
(一)養(yǎng)老保險情況。截止20xx年底，一是企業(yè)職工養(yǎng)老保險參保32.9萬人，當年基金總收入51.48億元(含中央財政轉移、當期征繳及清欠),發(fā)放養(yǎng)老金46.24億元，人均月養(yǎng)老金1460元，當期結余5.24億元，累計結余28.43億元，去年核銷142家國有關閉破產(chǎn)企業(yè)欠繳的養(yǎng)老保險費3.31億元。二是城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險覆蓋252.3萬人，參保繳費145萬人，參保率87.6%;當年基金總收入8.79億元，發(fā)放養(yǎng)老金6.01億元，人均月養(yǎng)老金58元，當期結余2.78億元，累計結余8.13億元。
(二)醫(yī)療保險情況。一是城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保覆蓋104.5萬人，參保率98%，其中，職工參保37.4萬人，城鎮(zhèn)居民參保67.1萬人;基金總收入9.84億元，支出醫(yī)療費10.15億元，當期赤字0.31億元，累計結余10.9億元(其中職工醫(yī)療保險基金結余8.96億元，主要是個人賬戶結余)。二是新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保覆蓋524萬人，參保率95%;20xx年以來共籌集基金30.5億元，20xx年共補償919萬人次，補償金額18.98億元，累計結余2.2794億元。
二、存在的困難和問題
(一)企業(yè)職工養(yǎng)老保險方面。一是企業(yè)職工養(yǎng)老保險基金收支缺口大。20xx年，全市企業(yè)職工養(yǎng)老保險當期征繳收入(含清欠)37.96億元，完成了省上下達任務，當期支付養(yǎng)老金46.24億元,支出缺口7.24億元。主要原因：第一，停產(chǎn)待改制企業(yè)欠費嚴重，據(jù)測算，全市停產(chǎn)待改制企業(yè)每年欠繳社會保險費高達1億元。第二，參保人員和退休人員供養(yǎng)比嚴重失衡，20xx年全市供養(yǎng)比為1.15:1，低于全省1.81:1的平均水平。第三，連續(xù)10年上調企業(yè)退休職工養(yǎng)老金，增大了基金支付壓力，僅20xx年就多支付養(yǎng)老金4.5億元。第四，征繳擴面難度大，部分企業(yè)特別是規(guī)模以下非公有制企業(yè)為追求經(jīng)濟效益，降低經(jīng)營成本，不主動為職工投保;部分職工因收入低、負擔重、繳費年限長、不能及時享受等原因，參保積極性不高。二是被征地農(nóng)民參加企業(yè)職工養(yǎng)老保險匹配資金不到位。按照政策規(guī)定，符合安置條件的被征地農(nóng)民應參加企業(yè)職工養(yǎng)老保險，但由于“未征先用、未補先用”現(xiàn)象突出，政府應匹配的養(yǎng)老保險統(tǒng)籌資金不到位，被征地農(nóng)民無法及時參保。以經(jīng)開區(qū)為例，由于土地價格倒掛，被征地農(nóng)民社保安置費用缺口較大，無法保證其參加社會保險。據(jù)統(tǒng)計，截止20xx底，經(jīng)開區(qū)被征地農(nóng)民15000余人，應匹配社會保障資金5.03億元，缺口3.22億元。由于經(jīng)開區(qū)財政困難，經(jīng)費無法解決，被征地農(nóng)民無法辦理參保，上訪不斷。三是退休人員社會化管理經(jīng)費未落實到位。按中辦發(fā)〔20xx〕16號和川委辦〔20xx〕20號文件規(guī)定，同級財政應保障退休人員社會化管理專項經(jīng)費。目前除XX市按退休人員每人每年8元的標準納入預算外，其它區(qū)縣均未落實到位，退休人員社會化管理基本沒有開展。
(二)城鄉(xiāng)居民社會養(yǎng)老保險方面。一是覆蓋面廣但實際參保繳費少，斷�，F(xiàn)象突出。主要是因為保障水平低、無待遇調整機制、積累期長，城鄉(xiāng)居民參保積極性不高。如按最高繳費檔次3000元/年的標準，最低繳費年限15年計算，達到領取養(yǎng)老金年齡時，可享受400/月元左右的養(yǎng)老金;如按最低繳費檔次100元/年的'標準，最低繳費年限15年計算，到齡時僅能領取62/月元養(yǎng)老金，對青壯年沒有吸引力。二是財政投入不足。按照川編發(fā)〔20xx〕11號文件規(guī)定，對基層就業(yè)和社會保障平臺的村級協(xié)辦員，可采取財政補貼、政府購買服務等多渠道解決其工作經(jīng)費，但目前我市沒有落實。三是經(jīng)辦人員嚴重不足。全市縣級經(jīng)辦人員102人，與服務對象比為1:40000;鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦人員645人，其中431人為兼職人員，與服務對象比為1:6202，明顯制約了城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險工作開展，也降低了為群眾服務的質量。
(三)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險方面。一是關閉、破產(chǎn)、改制企業(yè)退休人員醫(yī)療保險欠費突出。按規(guī)定，關閉、破產(chǎn)、改制企業(yè)退休人員醫(yī)療保險費由財政一次性清算并代繳10年，但全市欠費嚴重，僅市本級欠費就高達2億元。二是職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)公布滯后，影響繳費和報賬。按照規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險繳費標準不得低于上一年度全市社會平平均工資，而該數(shù)據(jù)統(tǒng)計部門在每年5、6月才公布，公布前單位參保繳費和個人門診住院報賬均受到影響。三是居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌費管理使用不規(guī)范。按照規(guī)定，城鎮(zhèn)居民雖沒有個人賬戶，但可享用110元/年門診費用，如沒有使用又不能接轉。而社區(qū)衛(wèi)生服務機構卻在年終違規(guī)采取突擊發(fā)放藥物或其它生活用品，沖抵當年門診費。由于所領藥品和物品有的不適用、有的價格高、有的臨近過期，群眾對此意見大。四是醫(yī)療監(jiān)管難。醫(yī)生開處方靈活性大，對用藥、用量難以管控，我市雖然實施了總額控制的醫(yī)保支付模式，但醫(yī)療機構接受程度不高，推進緩慢。
(四)新型農(nóng)村合作醫(yī)療方面。一是新農(nóng)合基金支付壓力大。由于全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院核定事業(yè)編制8319人，但實際在編只有6300多人，缺編嚴重,影響了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院正常業(yè)務工作的開展,再加上村衛(wèi)生人員多數(shù)醫(yī)療水平不高，滿足不了群眾就地就醫(yī)需求，不少病人向上級醫(yī)院流轉，增加了新農(nóng)合基金支出壓力，減少了農(nóng)民實際受惠額度。二是過度醫(yī)療現(xiàn)象較嚴重。一些基層醫(yī)療機構受利益驅動，對患者提供過度醫(yī)療服務，不合理檢查、不合理用藥現(xiàn)象突出。三是監(jiān)管力量薄弱。7個縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構共有編制80個，市級沒有專門的新農(nóng)合管理機構，只有一名兼職管理人員。由于人員不足，難以對新農(nóng)合運行情況實施有效監(jiān)管。
三、對策建議
(一)著力征繳擴面，進一步提高保障能力。一是加大征繳擴面力度。嚴格執(zhí)行《社會保險法》，實行城鄉(xiāng)一體化參保，鼓勵16周歲以上法定退休年齡以內(nèi)的城鄉(xiāng)居民自主選擇參加職工養(yǎng)老保險、職工醫(yī)療保險。落實“多繳多得、長繳多得”激勵機制，對參加城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險繳費超過15年的，每增加1年繳費年限，在核定的養(yǎng)老金基礎上每月增發(fā)2元基礎養(yǎng)老金，由市縣財政解決。建立協(xié)同聯(lián)動機制，相關部門加強配合、實現(xiàn)信息資源共享，加大征收力度，確保各項保險費“應收盡收”。二是按時發(fā)放養(yǎng)老金。若上級財政基礎養(yǎng)老金未及時到位，各縣(市、區(qū))財政應先行墊付，確保城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老金按時足額發(fā)放。三是保障必需經(jīng)費。推行XX縣做法，督促各縣(市、區(qū))根據(jù)參保服務對象人數(shù)，建立常態(tài)化的工作運行經(jīng)費撥付機制。四是配足鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作人員。落實川編發(fā)〔20xx〕11號文件關于服務對象1萬人以下，核定事業(yè)編制2名，服務對象超過1萬人的，增加1名編制的規(guī)定，確保工作有人抓。
(二)堅持政府主導，努力保障特殊群體老有所養(yǎng)。一是解決被征地農(nóng)民社保問題。堅持由政府主導，部門齊抓共管，切實解決好各地因重點工程和園區(qū)建設等土地被征農(nóng)民的社保欠費問題，確保其及時參保。尤其要妥善解決經(jīng)開區(qū)近10000名被征地農(nóng)民社保欠費問題，確保社會穩(wěn)定。二是切實清理欠費。對改制破產(chǎn)企業(yè)掛賬處理的，政府要加大清欠力度，并繼續(xù)做好關閉破產(chǎn)企業(yè)欠繳保險費核銷，做到“改制完成一家，核銷一家”，積極爭取中央轉移支付向達州傾斜，減輕本地財政支付壓力。
(三)創(chuàng)新工作舉措，切實解決醫(yī)保突出問題。一是統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診醫(yī)療費用管理。調整門診統(tǒng)籌費用支付方式和管理模式，設立城鎮(zhèn)居民門診卡，充分依托社區(qū)衛(wèi)生服務機構，執(zhí)行全市統(tǒng)一的待遇支付政策、經(jīng)辦流程和報賬方式，嚴禁突擊發(fā)藥發(fā)物沖抵門診費行為。二是微調醫(yī)保政策，在上一年全市職工平均工資標準未發(fā)布之前，醫(yī)保經(jīng)辦機構可按上上年度的全市職工平均工資作為最低繳費基數(shù)，預收保險費，預付醫(yī)療費，以正常推進當年醫(yī)保工作，方便群眾就醫(yī)和報賬。三妥善解決歷史遺留問題。對關閉、破產(chǎn)、改制企業(yè)人員參保認真審核，及時辦理參保手續(xù)，確保享受醫(yī)療待遇。四是強化基層衛(wèi)生機構服務能力建設。改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人事招考制度，積極引進醫(yī)療衛(wèi)生技術人才，確保滿編運行。通過加強村級衛(wèi)生人員醫(yī)療技術培訓指導，建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療人員聯(lián)系村級衛(wèi)生工作和定期開展巡診制度，不斷提升村級衛(wèi)生服務水平。建立健全農(nóng)村衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，方便群眾就近就醫(yī)。
(四)提高醫(yī)療統(tǒng)籌管理水平，強化城鄉(xiāng)醫(yī)保監(jiān)管。一是推進全市醫(yī)保信息系統(tǒng)一體化建設，實現(xiàn)全市醫(yī)保就醫(yī)結算“一卡通”。二是健全大病醫(yī)療制度。根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付能力，在重點保障參保居民住院和門診醫(yī)療支出的基礎上，對城鎮(zhèn)居民大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障，減輕群眾大病醫(yī)療費用負擔。三是加快新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險政策整合和經(jīng)辦管理統(tǒng)一步伐。實施歸口管理、資源共享、一卡結算，實現(xiàn)經(jīng)辦機構、服務流程、政策體系、網(wǎng)絡平臺“四個統(tǒng)一”。四是加大監(jiān)管力度。各級醫(yī)保機構要采取服務協(xié)議、網(wǎng)絡監(jiān)控、社會監(jiān)督等形式，強化醫(yī)保基金監(jiān)管力度。進一步完善以總額控制、病種付費為主要內(nèi)容的醫(yī)療付費辦法，健全對醫(yī)院、藥店的醫(yī)療服務監(jiān)控機制，全面推行對住院、大病和門診的適時監(jiān)控。
醫(yī)療保險調研報告8
新的《醫(yī)療改革方案》已于4月6日正式出臺，醫(yī)改新方案也明確提出了“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，商業(yè)健康保險作為國家醫(yī)療保障體系的組成部，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系”和“積極發(fā)展商業(yè)健康保險。鼓勵商業(yè)保險機構開發(fā)適應不同需要的健康保險產(chǎn)品，簡化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求。繼續(xù)探索商業(yè)保險機構參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療等經(jīng)辦管理的方式”等指導性意見。
《意見》明確了商業(yè)醫(yī)療保險是社會保險的重要補充，一方面商業(yè)醫(yī)療保險是社會醫(yī)療保險未保障部分的補充保險，即對基本醫(yī)療保險制度中的個人自費部分和超過封頂線以上的部分醫(yī)療費用給予補充。按照國務院對基本醫(yī)療費用交費費率水平的規(guī)定，社會統(tǒng)籌部分職工的醫(yī)療保險最高限額一般在4萬元上下，且根據(jù)醫(yī)療費用金額的不同，還需自付20%-3%不等的費用，這并沒有解決需要住院治療的大病患者及慢性非感染性重病(如心腦血管病、糖尿病)患者的問題。此外，對非基本醫(yī)療項目的檢查、治療、用藥都有限制，如某些先進的治療技術和藥品、某些特需治療的疾病則需職工自付費用。這就需要商業(yè)醫(yī)療保險來滿足城鎮(zhèn)職工高層次、特殊的醫(yī)療保障的需要。
另一方面商業(yè)醫(yī)療保險是社會保險未保障人群的補充保險。由于當前的社會醫(yī)療保險覆蓋范圍有限，其保障的對象僅包括城鎮(zhèn)職工，而自由職業(yè)者、職工家屬及子女、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工、學生及長期在城鎮(zhèn)務工經(jīng)商的流動人口等其他類型的城鎮(zhèn)勞動群體均未被納入進來。這也需要通過商業(yè)保險來解決對這部分群體的醫(yī)療保險。因此，我國必須要加快商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，與社會醫(yī)療保險相互配合，盡快建立與我國社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應的多層次醫(yī)療保險體系，滿足不同人群的醫(yī)療保障要求。
針對此次新《醫(yī)改方案》中關于未來醫(yī)療保障制度的描述，在認真分析新《醫(yī)改意見》的同時，裸漏出三大不足：第一，醫(yī)療保障體系的建設過分強調政府主導，市場作用被嚴重忽視；第二，政府對醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生的財政投入所需資金的相關信息嚴重缺失，無法對醫(yī)療保障體系構建中的成本和效率作出科學評估和預測；第三，方案大部分的內(nèi)容還只是原則性的闡述，操作性的.細節(jié)依然缺乏，特別是基本醫(yī)療保障和非基本醫(yī)療保障各自的責任范圍、保障程度、經(jīng)營管理模式等沒有具體的界定，不利于未來醫(yī)療保險市場的多方參與和公平競爭。
在國外，商業(yè)醫(yī)療保險已有100多年的歷史，美國80%以上的人口享有商業(yè)醫(yī)療保險，德國有8500萬人享有此項保險，而在我國商業(yè)醫(yī)療保險則剛剛起步。相對于社會醫(yī)療保險而言，商業(yè)醫(yī)療保險在我國發(fā)展得很不充分。我國現(xiàn)階段的商業(yè)醫(yī)療保險還存在一些突出的問題，阻礙商業(yè)醫(yī)療保險的健康發(fā)展，主要表現(xiàn)為：一是商業(yè)健康保險公司險種開發(fā)乏力，醫(yī)療保險品種少，保障方式單一，不能滿足多層次社會需求，特別是在我國目前醫(yī)療市場因醫(yī)療服務質量差、醫(yī)療資源浪費以及醫(yī)德風險等人為因素影響下，造成醫(yī)療費用急劇上升，以致健康保險公司不敢大力開發(fā)商業(yè)醫(yī)療保險險種；二是健康保險公司有待加強在風險管理、條款設計、費率厘訂、業(yè)務監(jiān)督等方面具有較高專業(yè)水平的人才；三是部分壽險公司由于技術滯后，在兼營健康保險時人為地限制了醫(yī)療保險的發(fā)展。目前很多壽險公司推出的醫(yī)療保險屬附加險，如要投保醫(yī)療險，必須先花幾倍甚至十幾倍的錢去買一個養(yǎng)老保險作為主險，這樣加大了投保人的經(jīng)濟負擔。
社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險各自都有優(yōu)勢和劣勢，其特性決定了它們應在保險市場中化解不同的風險，服務不同的需求對象，提供不同的保障水平，進而改善全社會的風險分配狀態(tài)，最終達到資源配置的最優(yōu)。
在新醫(yī)改方案中，一項重要的總體方針是強調政府主導、加大政府投入。由于醫(yī)療保障具有極強的公益性和外部性，政府的積極作為是應給予充分肯定的。但是，我們必須看到，政府對醫(yī)療保障的財政投入是取之于民、用之于民的一種方式，全民醫(yī)保絕不是免費醫(yī)療，政府實行的這種“公共理財”的方式一是化解目前政府面臨的財政壓力；二是真正想解決百姓的民生問題，想法和初衷是絕對正確的，但這么一個大國家，13億多人口，百姓能夠在短時間得到實惠嗎？誰也無法預料。各發(fā)達國家在醫(yī)療保障制度構建的歷程中取得了一些經(jīng)驗，同時也有很多教訓值得我們借鑒。在推行完全依賴政府主導的、全覆蓋的醫(yī)療保障過程中，有兩大“癥結”我們必須給予足夠的重視和思考。
其一，醫(yī)療保障的發(fā)展必須遵循福利剛性和財政支出的可持續(xù)性原則。所謂“福利剛性”是指國民對自己的福利待遇普遍具有只能允許其上升不能允許其下降的心理預期。福利的這種“剛性”特征，使得具有社會福利性質的醫(yī)療保障制度缺乏彈性，一般情況下規(guī)模只能擴大不能縮小，項目只能增加不能減少，水平只能升高不能降低。時至今日，全民健康保險早已入不敷出，主管部門不得不兩次上調保險費率。我國內(nèi)地目前政府的預算內(nèi)財政收入僅占gdp的15%左右，而凡是實行全面醫(yī)保制度的發(fā)達國家，政府收入達gdp的比例一般在30-50%以上。由此可見，我國政府的財政要負擔覆蓋十幾億人的、并且是飛速增長的醫(yī)保費用，是具有相當挑戰(zhàn)性的。
其二，醫(yī)療保障制度的構成，實質是對醫(yī)療服務融資模式的選擇，而醫(yī)療服務從經(jīng)濟學角度分析，由于其特有的不確定性、異質性、信息不對稱性和自然壟斷性，誘導需求和道德風險普遍存在，容易造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的濫用。各國實踐證明，采取公營的社會醫(yī)療保險或公費醫(yī)療，作為醫(yī)療服務融資的主要模式，由于其潛在的“委托－代理”規(guī)則，經(jīng)營效率一般不高，而且在政府資源分配過程中極易造成所謂的“尋租現(xiàn)象”，即醫(yī)療服務提供者采取不正當手段從政府獲取經(jīng)營優(yōu)勢，從而獲取超額利潤。在我國目前的行政體系框架下，政府如果掌握過多的醫(yī)療融資的分配權力，除上述兩大弊端外，還極易引發(fā)部門間利益、地區(qū)間利益、地方與中央間利益的博奕，造成市場發(fā)展的不平衡性和不公平性，最終損害廣大民眾的權益。
針對“大而全”的社會醫(yī)保模式可能出現(xiàn)的上述問題，在構建我國新的醫(yī)療保障制度時，應強調政府主導和市場引導并重，采取分級、分段的管理模式努力構建商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險相互補充、相互配合、共同發(fā)展的醫(yī)保模式。在日前出臺的醫(yī)改新方案中也應明確這種思路。
隨著醫(yī)療制度改革的實行，在逐步規(guī)范混亂的醫(yī)療市場的同時，商業(yè)健康保險應根據(jù)目前的醫(yī)療保險狀況，搞好市場調研，掌握不同區(qū)域、不同層次、不同人群對醫(yī)療保險產(chǎn)品的市場需求情況，選擇容易控制經(jīng)營風險的模式，加強醫(yī)療險種設計、開發(fā)和業(yè)務管理工作，將現(xiàn)有的綜合醫(yī)療保險逐步細化，不斷豐富醫(yī)療保險的險種，以滿足不同層次的醫(yī)療保險需求。
我國城鎮(zhèn)職工新的社會醫(yī)療保險制度的實行，同樣需要商業(yè)醫(yī)療保險來補充。目前，我國商業(yè)醫(yī)療保險潛在市場很大，應適時加強健康保險產(chǎn)品的開發(fā)和推廣，這將對我國醫(yī)療保險業(yè)的發(fā)展與完善起到積極的推動作用。
醫(yī)療保險調研報告9
目前，“看病難、看病貴”，參加醫(yī)療保險已成為社區(qū)居民的頭等大事和熱門話題。實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是完善社會保障體系，緩解居民看病難看病貴的重要舉措，是改善人民群眾基本生活，構建和諧社會的.重要內(nèi)容，也是惠及千家萬戶的民心工程，為了進一步推動我縣城鎮(zhèn)醫(yī)療保險工作順利啟動和覆蓋，我們社區(qū)工作人員，深入到社區(qū)居民當中，宣傳醫(yī)療保險政策和參加醫(yī)療保險后帶來的實惠，消除他們思想上的顧慮，就此問題我們對本社區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作進行了專題調研，有關情況如下：
基本情況
xx社區(qū)總人口2767人，其中城鎮(zhèn)人口1217人，截止到 XX年12月31日，全社區(qū)城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險 346人，其中低保人員274人，60歲以上人員 76人，（低保戶39人，低收入10人，正常繳費的27人），殘疾人 員 8人，未成年參保人員56人，一般居民72人。共收城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險金 8674元，低保戶占全社區(qū)參保率的80 %，低保戶以外50歲以下 540 人，參保 35人，參保人是總人數(shù) 6 %。
醫(yī)療保險調研報告10
為全面掌握××城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點情況，近日，××勞動保障局組織了專題調研，調研結果顯示，××城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度總體運行平穩(wěn)，但也還存在一些問題，有必要進行調整和完善。
一、××城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險運行的現(xiàn)狀
××自20xx年10月啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作試點，到20xx年5月31日止，全縣共有54024人參保，參保者按類別分：學生25081人，一般居民28943人，參保者按地域分：澧陽鎮(zhèn)（縣城）49489人，其它鄉(xiāng)鎮(zhèn)4535人。共籌集保費874萬元，其中征繳籌集677萬元，中央轉移支付97萬元，省補貼53萬元，市補貼3萬元，縣財政補貼44萬元。實行首診醫(yī)院制度，確立首診醫(yī)院13家，其中澧陽鎮(zhèn)4家，其它31個鄉(xiāng)鎮(zhèn)9家。已有1194人住院，其中927人報銷了住院費，實際報銷住院費96萬元。共有10人因大病住院，支付大病住院費16萬元。住院人員分布情況是：縣人民醫(yī)院604人，中醫(yī)院68人，第三人民醫(yī)院235人，澧州醫(yī)院149 人，其它首診醫(yī)院138人。
二、××城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險存在的主要問題
此次調研，選取了澧陽鎮(zhèn)澹陽社區(qū)、多安橋社區(qū)和××第三人民醫(yī)院作為樣本，其具體情況是：澹陽、多安橋兩個社區(qū)共有居民8205戶，20xx9人。其中參加職工醫(yī)保的有7659人，參加農(nóng)村新型合作醫(yī)療的有1958人，參加居民醫(yī)保的有2149人，享受二等乙級傷殘和離休待遇的35人，未參保8278人，均應為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保對象，尚未參保的對象占居民總人口的41%，應參加居民醫(yī)保而參加農(nóng)合的占居民總人數(shù)的10%。
在兩個社區(qū)中共入戶調查參保住院人數(shù)43人，其中首診醫(yī)院選擇第三人民醫(yī)院15人，人民醫(yī)院24人，澧州醫(yī)院4人。3家醫(yī)院的報銷比例分別為41%、31%、50%。
同時，對第三人民醫(yī)院實施首診制度情況作了調查，結果顯示，參保居民選擇第三人民醫(yī)院為首診醫(yī)院的有10514人，已住院150人，其中本院住院126人，住院總費用21。53萬元，基金報銷8。83萬元，報銷率為41%；轉診住院24人，報銷比例為31%。而據(jù)調查，在第三人民醫(yī)院住院的農(nóng)合參保者911人，其醫(yī)療費報銷比例為46%，高出居民參保人員報銷比例5%，高出轉診人員回院報銷比例15%。
經(jīng)對調查情況綜合分析，認為××城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險存在以下四個方面的問題：
1、居民醫(yī)保待遇未達到設計目標，挫傷了居民參保積極性。
在啟動居民醫(yī)療保險時承諾：參保居民住院比農(nóng)合多4500多條藥品目錄，一、二、三級醫(yī)院住院報銷比例分別高10%、10%和5%，而實際結果是低了5%甚至更高，負面效應明顯，導致一部分已參保的萌生退意，已住院的心生悔意。
2、擴面工作欠力度。
對澹陽、多安橋二個社區(qū)調查結果顯示，居民參加農(nóng)合和未參保比例為居民總數(shù)的51%，足以說明擴面工作不到位，潛力很大。一方面政策范圍界定不清，以及低廉的繳費政策，使一部分居民選擇參加農(nóng)合；另一方面部分居民對醫(yī)保政策還不很了解或不認同，繼續(xù)徘徊觀望。
3、制度設計欠合理。
一是享受待遇與參保時間緩沖期的設計，使擴面工作陷于停滯。辦法規(guī)定，參保者繳費3個月后方可享本文來源： 受住院報銷待遇。目前，居民醫(yī)保已經(jīng)運行8個月，也就是說，現(xiàn)在參保繳費的人在本年度內(nèi)享受待遇的機率已經(jīng)很小了，降低了參保者的心理預期和積極性。
二是首診醫(yī)院制度與縣情實際不符。
首先是居民對首診醫(yī)院制度不十分理解，尤其是職工醫(yī)保和農(nóng)合都沒有這樣的制度設定。參保者往往認為，自己參保后需住院，只要選擇方便對路的醫(yī)院就可住院了，實際上，這樣做會給住院費報銷帶來不便。澧州醫(yī)院是××開展腹腔鏡手術最早、價格相對低廉的醫(yī)院，澹陽社區(qū)某參保居民膽結石發(fā)病后直接前往澧州醫(yī)院就診治療，而該患者所選的首診醫(yī)院是縣人民醫(yī)院，按規(guī)定，其住院費應由縣人民醫(yī)院報銷，當他治療終結前往報帳時，卻遭到縣人民醫(yī)院拒絕，理由是：“該病作為首診醫(yī)院能治療，而你卻轉診，更何況縣人民醫(yī)院是二級醫(yī)院而澧州醫(yī)院是一級醫(yī)院，沒有高級向低級轉診的道理，且報銷比例不一樣，難以操作”。其次首診醫(yī)院的主要特性是：“節(jié)約歸醫(yī)院”。這個原則，驅使醫(yī)院增加參保病人的自負項目和選擇自負比例高的藥品進行檢查治療，導致參保居民住院費的自負率居高不下，損害了參保者利益。第三是首診醫(yī)院少，且多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)未設首診醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)參保者就診很不方便。第四是首診醫(yī)院為了自身利益，對轉診轉院的參保者回首診醫(yī)院報帳持從緊原則，而轉診醫(yī)院又在提高自負比例，使參保者利益受損，限制了轉診轉院的有序進行，侵害了參保者的權益。
三是大病互助與基本醫(yī)療捆綁，抬高了居民參保的門檻。
城鎮(zhèn)居民除學生群體以外，由于受經(jīng)濟狀況的制約，往往容易忽視自身健康狀況，從而誘發(fā)大病。對于大病患者，僅靠基本醫(yī)療是無法解決的`，必須開辟新的途徑。基于為民辦好事的考慮，經(jīng)省市主管部門的同意，××政府在啟動居民基本醫(yī)療保險的同時，參照城鎮(zhèn)職工大病互助辦法，同時啟動了城鎮(zhèn)居民大病互助，即每人每年繳納96元大病互助費，報銷待遇最高可以達到10萬元，從而可以從根本上解決居民因病致貧的問題。雖然此想法和做法很具前瞻性，體現(xiàn)了民本思想，但由于一方面在做法上區(qū)別于其它縣市，部分居民不認同；另一方面部分居民受到經(jīng)濟狀況制約，無力承受。
4、監(jiān)督手段欠剛性。
在醫(yī)療保險制度中，對醫(yī)療機構的監(jiān)管主要依賴于經(jīng)辦機構與醫(yī)院之間的合作協(xié)議及相關考核辦法，作用是有限的。一方面醫(yī)療行為是一個高技術含量的行為，醫(yī)療方案可塑性較大；另一方面醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)院相比，技術力量和水平都較欠缺，考核難以深入。因而對醫(yī)院提高自負費用等一些做法確是束手無策。
三、完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度幾點建議
1、加大工作力度，確保應保盡保。
一是要加強宣傳。尤其是要把國家開展居民醫(yī)保的指導思想，優(yōu)惠補助政策等宣傳到位，吸引居民參保。二是要強化工作責任。由縣政府與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)結帳，每月調度，確保進度。三是要優(yōu)化服務。鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)勞動保障服務機構要逐家上門開展工作，辦理手續(xù)；并加強對參保病人的跟蹤服務，確保醫(yī)療費報銷待遇落實。四是要界定范圍。城鎮(zhèn)居民不得參加農(nóng)合，已參加的要轉入居民醫(yī)保。
2、合理確定享受待遇限制時間，維護參保居民權益。
試點期間，可以不設定限制，即自參保之日起，就可以享受居民醫(yī)療保險待遇。制度完善后，也宜將3個月限制期改為1個月。作為基本醫(yī)療，作為政府行為的社會保險，應該盡量讓利于民，不宜商業(yè)味太濃。試想，如果一個人已經(jīng)得了病，又急需住院，此時再來參保，他能挺一個月嗎，應該是不可能。
3、取消首診醫(yī)院制度，并軌定點醫(yī)院制度。
實現(xiàn)首診醫(yī)院制度的目的就是為了確保收支平衡。從××目前運行狀況分析，一是整體運行情況，全縣54024人參保，基本醫(yī)療已籌資611萬元，大病互助籌資263萬元。8個月共支出基本醫(yī)療費96萬元，占基本醫(yī)療基金的16%；支出大病互助費16萬元，占大病互助費的6%。如改為定點醫(yī)療制度，并按不低于50%報銷率測算，需支出基本醫(yī)療費 136萬元，只占基金收入的22%。二是以選擇第三人民醫(yī)院為首診醫(yī)院的10514人為例測算，年可籌集保費101萬元，而實際8個月共支出醫(yī)療費8。83萬元，報銷比例為41%。如改為定點醫(yī)院制度，并按不低于50%報銷率，也只需要支出11萬元。從測算情況分析，實行定點醫(yī)院制度后，基金完全可以實現(xiàn)收支平衡。因此，取消首診醫(yī)院制度是可行的。
4、合理確定大病互助繳費標準，造福廣大城鎮(zhèn)居民。
據(jù)統(tǒng)計，20xx年度××職工醫(yī)保大病互助參保43600人，年大病患者為80人，患大病率為0。2%，支出大病醫(yī)療費201萬元，人均2。5萬元。目前××居民醫(yī)保參保人群中學生達到46%，而學生患大病比率相對較低，運行8個月來，沒有學生因患大病住院。如學生患大病率按0。05%、一般居民按全縣職工患大病率計算，則現(xiàn)有居民醫(yī)保參保者中年患大病者約73人，按職工人均支出大病住院費水平80%計算，人均需支出2萬元，也就是說全年需籌集大病互助費146萬元。參保者人均需繳納27元。因此，建議繼續(xù)實行基本醫(yī)療與大病互助捆綁，但宜將大病互助繳費標準確定為學生每人每年30 元，一般居民每人每年48元，減輕居民繳費壓力。同時，按照以收定支的原則，可將報銷封頂線降為8萬元。
5、健全公共衛(wèi)生體系，強化監(jiān)管確保安全運行。
一是要加強社區(qū)醫(yī)療機構建設。要充分體現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療公益性質，要讓居民醫(yī)療解決在社區(qū)，同時努力提高居民健康水平。二是要加快醫(yī)療體制改革，加強醫(yī)德醫(yī)風建設，確實把醫(yī)療負擔降到合理水平。三是進一步完善定點醫(yī)療制度。一方面要提高醫(yī)保經(jīng)辦機構人員業(yè)務水平，努力實施有效監(jiān)管。另一方面要加強定點醫(yī)療制度建設，用制度約束醫(yī)、患及經(jīng)辦機構的行為。同時，應逐步提高定點醫(yī)療制度的制度層次，最終用法律法規(guī)的形式加以規(guī)范，使之更具約束力。
醫(yī)療保險調研報告11
目前，“看病難、看病貴”，參加醫(yī)療保險已成為社區(qū)居民的頭等大事和熱門話題。實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是完善社會保障體系，緩解居民看病難看病貴的重要舉措，是改善人民群眾基本生活，構建和諧社會的重要內(nèi)容，也是惠及千家萬戶的民心工程，為了進一步推動我縣城鎮(zhèn)醫(yī)療保險工作順利啟動和覆蓋，我們社區(qū)工作人員，深入到社區(qū)居民當中，宣傳醫(yī)療保險政策和參加醫(yī)療保險后帶來的實惠，消除他們思想上的顧慮，就此問題我們對本社區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作進行了專題調研，有關情況如下：
一、基本情況
Xx社區(qū)總人口2767人，其中城鎮(zhèn)人口1217人，截止到 20xx年12月31日，全社區(qū)城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險 346人，其中低保人員274人，60歲以上人員 76人，（低保戶39人，低收入10人，正常繳費的27人），殘疾人 員 8人，未成年參保人員56人，一般居民72人。共收城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險金 8674元，低保戶占全社區(qū)參保率的80 %，低保戶以外50歲以下 540 人，參保 35人，參保人是總人數(shù) 6 %。
二、存在的問題
醫(yī)療保險覆蓋面還不大，參保率不高的原因是多方面的，一是居民普遍反映醫(yī)療保險收費太高，因為Xx社區(qū)居民下崗失業(yè)人員較多，有固定收入的`人員很少，貧困家庭多，對我縣的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險每人每年150元的繳費標準承受不了；二是認為參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實惠不大，非住院治療不予報銷，一些慢性病患者需長期服藥治療，因經(jīng)濟條件和其他原因，一般不住院，但現(xiàn)在的醫(yī)保制度只有住院的病人才能報銷一部分費用，這也是影響參保率不高的原因；三是居民自我保健和互助共濟意識弱，認為繳費不累計，不順延，怕交了費不享受吃虧，認識不到社會保險具有保障性和共濟性的雙重作用；四是定此點醫(yī)療單位的個別醫(yī)務人員從個人利益出發(fā)，對參加醫(yī)療保險患者，就多開藥，開貴藥，造成參保者覺得不但享受不到醫(yī)療保險補助，反而還多花了許多冤枉錢，得不償失。
三、建議
�。ㄒ唬⒁獜娜嗣袢罕姷那猩砝娉霭l(fā)，完善醫(yī)療保險制度，最大限度地擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍，加快我縣城鎮(zhèn)醫(yī)療保險步伐，積極實施貧困群體的醫(yī)療救助，完善我縣城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助制度，提高救助水平。
�。ǘ⑾Ｍ哟笸度�，充分發(fā)揮政府職能作用，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險這一民心工程，降低繳費標準，使絕大多數(shù)居民都能加入到醫(yī)療保險當中，進一步建好服務平臺，健全服務網(wǎng)絡，為居民基本醫(yī)療保險工作提供必要的保障。
�。ㄈ�、建立醫(yī)療保險個人賬戶，當年結余款轉下年，同時希望在門診看病也要予以部分報銷，這樣才真正體現(xiàn)出黨和政府對居民的關懷。
�。ㄋ模�、進一步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險保障體系，逐步提高醫(yī)療保障水平，加強城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策的宣傳，把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的意義講透，政策講清，程序講明，把更多的人群逐步納入到基本醫(yī)療保險范圍，進一步擴大醫(yī)療保險覆蓋面，真正解決好人民群眾“看病難、看病貴”的大問題。
Xx社區(qū)
20xx年xx月31日
醫(yī)療保險調研報告12
近年來，在保山市委、市政府的堅強領導下，市醫(yī)保經(jīng)辦機構在定點醫(yī)療機構管理上采取了一系列行之有效的措施，化解了突出的矛盾和問題，取得了顯著成效。但醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的“看病難”“看病貴”沒有得到根本的解決。近期，我市對醫(yī)保基金分配對醫(yī)療機構收治患者的影響開展了調研，現(xiàn)將相關情況報告如下：
一、調研情況及存在問題
通過開展調研，我市未發(fā)現(xiàn)因分配下達給定點醫(yī)療機構的額度與定點醫(yī)療機構的預期有差距，導致定點醫(yī)療機構以“醫(yī)�；鹩猛辍睘橛赏普啿∪说默F(xiàn)象。部分醫(yī)療機構存在讓參保患者在住院期間自費院外購藥的現(xiàn)象，但不突出。
例如：20xx年6月初退休干部云某到保山市醫(yī)保中心反映，其在20xx年10月29日至20xx年11月9日在市第二人民醫(yī)院住院治療期間，被要求在該院門診自費購買共計12162元特殊材料的情況。保山市醫(yī)保中心根據(jù)這一線索于20xx年6月9日和6月14日對該問題進行了實地調查。現(xiàn)場抽取了患者病歷、檢查及治療情況材料，與醫(yī)護人員進行了訪談。根據(jù)調查核實，云某在住院期間的確存在被要求到門診自費購買醫(yī)用材料的情況，將本應由醫(yī)療保險基金支付的材料費6394元轉嫁給患者自己負擔。對此，保山市醫(yī)保中心對市第二人民醫(yī)院給予責令醫(yī)院立即停止違規(guī)行為，加強醫(yī)療保險政策和《服務協(xié)議》學習，要求切實提高醫(yī)保管理服務水平的處理；同時要求醫(yī)院重新對自購材料費用進行結算，退回患者自費費用5434。90元；并根據(jù)《服務協(xié)議》對醫(yī)院處以扣除醫(yī)院結算費用24324。00元的處罰。
二、存在問題的原因
我市醫(yī)療保險付費方式改革工作從20xx年起按照國家、省里的要求開始試點推進，目前我市已形成了針對不同醫(yī)療服務特點，開展多元復合式醫(yī)保支付方式的體系。根據(jù)年初預算情況，對住院醫(yī)療服務主要開展按床日付費、按病種付費、按項目付費和DRGs付費的多元復合式支付方式。經(jīng)過多年的.實踐，證明總額預付下的多元復合式醫(yī)保支付方式在控制醫(yī)療費不合理增長、合理配置醫(yī)療資源、保障參保人員利益等方面是行之有效的。但由于醫(yī)療機構對分配的指標在醫(yī)院內(nèi)部被層層核定到科室、醫(yī)生，部分醫(yī)務人員對指標的平均數(shù)概念錯誤的理解為個案的限額，導致出現(xiàn)參�；颊咴谧≡浩陂g將本應由醫(yī)保基金支付的項目被安排到門診自費購買的現(xiàn)象發(fā)生。
三、采取的應對措施
針對上述情況，我市醫(yī)保經(jīng)辦機構采取以下措施杜絕相關問題的發(fā)生：
1、加強預算管理，科學合理制定指標。醫(yī)療保險采取的是“以收定支”的收支管理模式，在制定指標時結合基金的征收情況，參照社會經(jīng)濟發(fā)展的水平，根據(jù)各定點醫(yī)療機構近三年的費用情況科學核定。核定后經(jīng)過定點醫(yī)療機構的認可納入服務協(xié)議進行管理，保證服務協(xié)議的操作性。
2、為防止定點醫(yī)療機構出現(xiàn)拒收、推諉病人，減少服務或降低服務標準，或將未達到出院標準的參保人員辦理出院的情況，通過協(xié)議管理的方式，專門針對這一情況制定了處理辦法。同時醫(yī)保經(jīng)辦機構利用智能審核系統(tǒng)和對定點醫(yī)療機構的日常監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，有效遏制住院期間院外購藥的情況發(fā)生。
3、鑒于疾病發(fā)生具有不確定性和防止因指標核定偏差帶來的問題，我市出臺了超指標費用的合理分擔機制，解除醫(yī)療機構的后顧之憂。20xx年根據(jù)定點醫(yī)療機構年末的清算結果，對次均統(tǒng)籌支付金額超10%以內(nèi)的定點醫(yī)療機構，超標的統(tǒng)籌費用醫(yī)�；鹑~承擔；對次均統(tǒng)籌支付金額超20%以內(nèi)的定點醫(yī)療機構，超標的統(tǒng)籌費用由醫(yī)保基金承擔90%，醫(yī)療機構承擔10%；對次均統(tǒng)籌支付金額超30%以內(nèi)的定點醫(yī)療機構，超標的統(tǒng)籌費用由醫(yī)�；鸪袚�85%，醫(yī)療機構承擔15%；對次均統(tǒng)籌支付金額超50%以內(nèi)的定點醫(yī)療機構，超標的統(tǒng)籌費用由醫(yī)�；鸪袚�80%，醫(yī)療機構承擔20%；對次均統(tǒng)籌支付金額超50%以上的定點醫(yī)療機構，超標的統(tǒng)籌費用由醫(yī)�；鸪袚�70%，醫(yī)療機構承擔30%。
四、意見建議
基于定點醫(yī)療機構存在的違規(guī)行為，建議一是衛(wèi)計、人社等相關部門形成合力，特別是衛(wèi)計部門要加強對醫(yī)療機構的管理，加大對醫(yī)療行為的督促檢查，對不合理行為給予相應的懲處，并予以通報，切實起到“查處一個、教育一片”的作用；二是加大財政投入，充實醫(yī)�；�；三是加強對參保人員就醫(yī)行為的引導，落實分級診療措施；四是加強基層特別是鄉(xiāng)級醫(yī)療機構能力建設，為基層提供方便可及的醫(yī)療服務。（林敏）
醫(yī)療保險調研報告13
為了進一步推進我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險工作的深入開展，更好地保障人民群眾的身體健康和生活幸福，根據(jù)市政協(xié)20xx年工作安排，7月上旬，市政協(xié)科教文衛(wèi)體委員會組織部分委員，由徐月鳳副主席帶隊，對我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險工作進行了調研。張建華主席聽取了市人社局的匯報座談。調研組深入臨渭區(qū)和澄城縣，通過聽取匯報、查閱資料、走訪座談及到醫(yī)院、藥店、社區(qū)、企業(yè)實地察看等方式，對我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險工作情況進行了比較全面深入的了解。現(xiàn)將調研情況報告如下：
通過調研，大家一致認為，我市城鎮(zhèn)醫(yī)保工作取得明顯成效，目前已建立起以城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民為主的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系，城鎮(zhèn)基本醫(yī)保覆蓋面迅速擴大，籌資水平不斷提高，管理工作逐步規(guī)范，基層基本公共衛(wèi)生服務體系逐步健全，就醫(yī)環(huán)境逐漸改善，人民群眾得到實惠。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：
一、城鎮(zhèn)醫(yī)保覆蓋面穩(wěn)步擴大，醫(yī)保體系逐步健全
近年來，市政府高度重視城鎮(zhèn)醫(yī)療保險工作，把城鎮(zhèn)醫(yī)保作為一項重要的民生工程來抓，市政府常務會議多次專題研究、安排、部署城鎮(zhèn)醫(yī)保工作，及時解決工作中的困難和問題，并相繼出臺多項相關政策，將國有困難企業(yè)職工、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、在校大學生及職業(yè)院校學生、農(nóng)民工及失地農(nóng)民等納入城鎮(zhèn)醫(yī)保范圍，城鎮(zhèn)醫(yī)保體系逐步健全，醫(yī)保覆蓋面穩(wěn)步擴大，目前已基本覆蓋到城鎮(zhèn)所有從業(yè)人員和居民。職工參保人數(shù)20xx年為17萬人，20xx年底達到47.3萬人，參保率94.4%。居民醫(yī)保20xx年啟動時登記參保25.4萬人，20xx年底達到60萬人，其中參保繳費37.7萬人。全市城鎮(zhèn)醫(yī)保定點機構133家，定點零售藥店246家，基本滿足了參保人員看病購藥的需要。
二、醫(yī)�；疬\行整體良好，保障水平不斷提高
20xx年實行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)籌后，醫(yī)保基金規(guī)模迅速擴大，醫(yī)保基金支付比例穩(wěn)步提高，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)平均支付比例提高到76%，居民醫(yī)保提高到60%。醫(yī)保基金最高支付限額不斷提高，職工醫(yī)保從原來的10萬元左右提高到20萬元（其中基本醫(yī)療封頂線10萬元，大病互助基金10萬元）。起付線逐步降低，其中職工起付線平均降低了30%，居民起付線平均降低了40%。門診急診搶救和職工15種門診特殊慢性病也納入統(tǒng)籌基金支付范圍�；踞t(yī)療保險藥品目錄擴大到2196種。20xx年全市享受醫(yī)保待遇的城鎮(zhèn)職工35178人次，由基金支付醫(yī)療費用40328萬元，居民16747人次，由基金支付4409萬元。目前，全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；鹄塾嫿Y余3.2億元（含個人賬戶1.5億元），居民醫(yī)�；鸾Y余1.2億元（含中省市今年預撥財政配套資金6129萬元）。
三、醫(yī)保管理逐步規(guī)范，服務能力不斷提升
市人社部門先后制定并完善了《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保繳費辦法》、定點醫(yī)療機構和定點零售藥店《管理辦法》、《報銷程序》等10多項制度性規(guī)定，使城鎮(zhèn)醫(yī)保管理和經(jīng)辦流程不斷完善，醫(yī)療保險管理和經(jīng)辦工作基本實現(xiàn)了制度化、規(guī)范化、標準化。加強和完善了對定點單位的管理，建立了對定點單位的培訓、巡查、考核、獎懲機制。加強了醫(yī)�；鸸芾恚粩嗤晟票O(jiān)督機制和內(nèi)部審計制度，沒有發(fā)現(xiàn)基金流失問題。建立了信息網(wǎng)絡平臺，經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療單位和零售藥店初步實現(xiàn)了信息化管理。
加強了經(jīng)辦隊伍建設，規(guī)范了經(jīng)辦人員服務行為，有效提高了管理水平。報銷程序不斷簡化，實行了住院報銷“直通車”。全面推行便民服務，醫(yī)�！耙粡d式”辦公受到參保群眾和社會各界的普遍贊譽。
四、衛(wèi)生服務網(wǎng)絡逐步健全，群眾就醫(yī)環(huán)境明顯改善
與醫(yī)保制度的建立健全相適應，我市衛(wèi)生基礎設施建設步入了發(fā)展的快車道，全面加強了各級醫(yī)療衛(wèi)生設施建設。特別是大力發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務，已初步形成了以社區(qū)為平臺，以社區(qū)衛(wèi)生服務站為基礎，以居民為中心的社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，初步形成了“小病進社區(qū)，大病到醫(yī)院”的居民就醫(yī)新模式，為城鎮(zhèn)居民提供了較為價廉、便捷的醫(yī)療服務。同時，積極在韓城市、大荔縣試點公立醫(yī)院改革，縣級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院實行一體化管理，基本實現(xiàn)了政事分開、管辦分開、醫(yī)藥品分開、營利與非營利分開的目標定位，群眾就醫(yī)更加方便，就醫(yī)環(huán)境逐步改善。
存在問題
我市城鎮(zhèn)醫(yī)保工作取得了一定成效，城鎮(zhèn)醫(yī)保水平也有了一定提高，但是，與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標相比，與人民群眾的`期望相比還有差距，還存在一些問題和困難，需要進一步研究解決。
一是實現(xiàn)全員參保難度較大。城鎮(zhèn)醫(yī)保制度要求全覆蓋，但目前我市全員參保還有空擋。困難企業(yè)無力繳納醫(yī)�；鹗孤毠げ荒軈⒈�，下崗職工無收入無力參保，靈活就業(yè)人員有病參保、無病斷保，致使少數(shù)職工未能參保。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保啟動僅兩年多時間，由于居民對醫(yī)保政策了解較少，認識不足，致使參保率偏低。加之鄉(xiāng)鎮(zhèn)所在地的農(nóng)業(yè)居民與城鎮(zhèn)居民有重復登記現(xiàn)象，致使登記人數(shù)多，實際繳費人數(shù)少，這些都影響了城鎮(zhèn)醫(yī)保的全覆蓋。
二是管理服務水平有待提高。醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后，一些縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構責任管理意識淡化，審核把關不嚴，增加了基金的運行風險。城鎮(zhèn)醫(yī)保計算機管理系統(tǒng)還不完善，且縣際、區(qū)域之間參差不齊，個別縣住院報銷還停留在手工結算階段，對參保對象數(shù)據(jù)的錄入也依賴手工操作完成，與定點醫(yī)院、藥店不能實現(xiàn)信息共享，給參保人員辦理醫(yī)保業(yè)務帶來諸多不便。經(jīng)辦機構基層一線專業(yè)型工作人員不足，醫(yī)管專業(yè)人才缺乏，經(jīng)辦隊伍整體業(yè)務能力有待提高�；鹗褂霉芾砣孕杓訌�，基金支付比例仍有較大提升空間，患者實際承擔的醫(yī)療費用仍然偏高，存在普通人家因一人患病住院而使全家生活窘緊甚至因病致貧的現(xiàn)象。
三是就醫(yī)成本虛高。公立醫(yī)院改革緩慢，以藥養(yǎng)醫(yī)問題沒有根本改變，過度醫(yī)療問題依然突出。醫(yī)療擴張性消費狀況比較嚴重，一些大型設備、貴重醫(yī)用材料的使用率偏高，大處方、濫檢查等現(xiàn)象依然存在。部分醫(yī)療機構的過渡醫(yī)療和醫(yī)療衛(wèi)生服務行為的不規(guī)范，不僅增加了患者的經(jīng)濟負擔，也增加了醫(yī)保的成本。
四是社區(qū)衛(wèi)生服務水平較低。大多數(shù)社區(qū)門診存在著服務功能不全、人員素質不齊、設備配套不足、技術力量薄弱等狀況，不少軟、硬件建設達不到上級規(guī)定的標準，患者首診、康復沒有有效分散在三級以下醫(yī)院，還不能完全滿足參保居民“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院”的基本要求。
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