2016寶雞城鎮(zhèn)醫(yī)保分級診療制度新政解讀

　　從3月1日起，我市正式實施《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險分級診療制度》，實行“基層首鎮(zhèn)、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療制度。以下是CNrencai小編為大家整理的最新內(nèi)容。

　　醫(yī)保政策做了哪些調(diào)整?

　　一、住院起付線標(biāo)準(zhǔn)

　　城鎮(zhèn)職工和居民在本市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)住院的，單次住院起付線標(biāo)準(zhǔn)：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)300元，二級醫(yī)療機構(gòu)600元，三級醫(yī)療機構(gòu)1500元，在本市統(tǒng)籌區(qū)域外轉(zhuǎn)診住院的，單次住院起付線1800元。學(xué)生兒童在本市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)住院的，單次住院起付線標(biāo)準(zhǔn)：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)150元，二級醫(yī)療機構(gòu) 300元，三級醫(yī)療機構(gòu)800元，,經(jīng)批準(zhǔn)在本市統(tǒng)籌區(qū)域外轉(zhuǎn)診住院的，單次住院起付線1100元。

　　二、住院醫(yī)�；�金支付比例

　　城鎮(zhèn)職工在本市統(tǒng)籌區(qū)域住院費用醫(yī)保基金支付比例一級以下醫(yī)療機構(gòu)92%，二級醫(yī)療機構(gòu)90%，三級醫(yī)療機構(gòu)85%，經(jīng)批準(zhǔn)在本市統(tǒng)籌區(qū)域外轉(zhuǎn)診支付比例83%。退休職工住院的，基金支付比例提高兩個百分點。

　　城鎮(zhèn)居民(含學(xué)生兒童)在本市統(tǒng)籌區(qū)域住院費用醫(yī)�；�金支付比例一級以下醫(yī)療機構(gòu)90%，二級醫(yī)療機構(gòu)78%，三級醫(yī)療機構(gòu)62%，經(jīng)批準(zhǔn)在本市統(tǒng)籌區(qū)域外轉(zhuǎn)診支付比例60%。

　　三、按照分級診療制度轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，患者可享受哪些優(yōu)惠?

　　在基層、一級或二級基本醫(yī)療機構(gòu)住院上轉(zhuǎn)的，上級基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構(gòu)起付線執(zhí)行兩級基本醫(yī)療機構(gòu)起付線差額部分;在三級基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構(gòu)住院下轉(zhuǎn)的，個人不再繳納基層一級或二級基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構(gòu)起付費用。

　　四、未按分級診療制度轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，直接在本市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)住院的，患者利益會受到哪些損失?

　　未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，直接在本市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)三級基本醫(yī)療機構(gòu)住院的，按三級基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例降低30%執(zhí)行。

　　未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，直接在本市統(tǒng)籌區(qū)域外住院的，按規(guī)定支付比例降低30%執(zhí)行。

　　五、哪些人群可以不受逐級轉(zhuǎn)院條件限制?

　　1、急危重癥、精神類疾病、術(shù)后復(fù)診、急性重大傳染病、惡性腫瘤。

　　2、因某一種疾病須間隔多次住院治療的患者(如癌癥放化療、腎透析、骨折愈合拆除鋼板等)

　　3、65歲以上老人，孕產(chǎn)婦，5歲以下兒童，長期在外居住、打工患者，醫(yī)療機構(gòu)所在社區(qū)居民，以及長期居住地與醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)分離人員等，以上人群可就近選擇具有相應(yīng)技術(shù)能力的醫(yī)療機構(gòu)直接就診。

　　附件：

　　分級診療制度的工作目標(biāo)、原則、診療模式及

　　不受分級診療限制的情況

　　一、工作目標(biāo)

　　綜合運用醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等手段，形成有效的就醫(yī)分流機制，逐步建立完善基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度;通過醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)、縣鎮(zhèn)一體化和對口幫扶途徑，構(gòu)建長期穩(wěn)定的市、縣級公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作機制，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)資源下沉，形成科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)體系;推進(jìn)全科醫(yī)生簽約服務(wù)，完善預(yù)約診療服務(wù)機制，提升醫(yī)療服務(wù)便捷性和可及性;建立各級醫(yī)療機構(gòu)之間的便捷轉(zhuǎn)診通道，控制域外轉(zhuǎn)診比例。2015年下半年，在全市范圍內(nèi)全面啟動分級診療工作;2016年底，形成較為完善的分級診療制度，實現(xiàn)縣域內(nèi)就診率達(dá)到90%左右的目標(biāo)。

　　二、工作原則

　　科學(xué)引導(dǎo)。以為病人提供合理、有效、便捷的醫(yī)療服務(wù)為導(dǎo)向，運用醫(yī)保差別化支付、拉開價格差距、強化醫(yī)療機構(gòu)間轉(zhuǎn)診服務(wù)平臺建設(shè)等手段，引導(dǎo)病人合理有序就醫(yī)。

　　分級管理。常見病、多發(fā)病和慢性病患者在基層醫(yī)療機構(gòu)診療為主，急危重癥、疑難疾病患者在二級以上醫(yī)院診療，康復(fù)期的患者回基層醫(yī)療機構(gòu)診療。

　　專病專治。充分考慮醫(yī)院�？�、專病特色，提高轉(zhuǎn)診患者疾病診治的針對性和有效性。

　　資源共享。建立有效、暢通的轉(zhuǎn)診程序，利用信息化手段實現(xiàn)資源共享和無縫銜接，并原則上實行檢查結(jié)果互認(rèn)。

　　三、分級診療模式及內(nèi)容

　　分級診療是依據(jù)疾病的輕重緩急和治療難易程度，由不同級別和服務(wù)能力的醫(yī)療機構(gòu)，按照疾病病種類型和病情變化情況進(jìn)行診療或轉(zhuǎn)診，確�；颊叩玫郊皶r、適宜治療的醫(yī)療服務(wù)模式。

　　(一)基層首診。所有參加醫(yī)保和農(nóng)合的城鄉(xiāng)居民及城鎮(zhèn)職工因病就診時，原則上應(yīng)選擇居住地或發(fā)病時所在地附近的基層醫(yī)療機構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)接受首次診查，并由首診全科醫(yī)生結(jié)合病情，根據(jù)診療常規(guī)選擇診療方式或按分級診療病種指導(dǎo)目錄確定是否需要轉(zhuǎn)診。

　　(二)雙向轉(zhuǎn)診。雙向轉(zhuǎn)診要按照醫(yī)生建議、患者選擇、逐級轉(zhuǎn)診、合理就診的原則，在全科醫(yī)學(xué)體系內(nèi)規(guī)范有序進(jìn)行。需轉(zhuǎn)診患者原則上按照基層醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)療機構(gòu)、三級醫(yī)療機構(gòu)的順序逐級轉(zhuǎn)診。患者病情超出基層醫(yī)療機構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診到二級醫(yī)療機構(gòu)，急危重癥患者可以越級向上轉(zhuǎn)診。常見病、多發(fā)病患者和診斷明確病情穩(wěn)定的'慢性病患者、康復(fù)期患者應(yīng)及時向下轉(zhuǎn)診。實行轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)制，轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)預(yù)約聯(lián)系上、下轉(zhuǎn)診事宜。

　　(三)急慢分治。各級各類醫(yī)療機構(gòu)要依據(jù)自身技術(shù)能力開展醫(yī)療服務(wù)，不得已任何理由推諉病人或提供超出本單位技術(shù)能力的醫(yī)療服務(wù)�；鶎俞t(yī)療機構(gòu)根據(jù)功能定位為診斷明確、病情穩(wěn)定的患者提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)，主要負(fù)責(zé)常見病、多發(fā)病以及三級醫(yī)院下轉(zhuǎn)和基層醫(yī)療機構(gòu)上轉(zhuǎn)的病例;三級醫(yī)療機構(gòu)主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)。

　　四、不受分級診療、雙向轉(zhuǎn)診制度限制的情況

　　(一)急危重癥、精神類疾病、術(shù)后復(fù)診、急性重大傳染病、惡性腫瘤等特殊情況的患者和政策規(guī)定其他必須定點收住的患者，不受分級診療、雙向轉(zhuǎn)診制度限制。因某一種疾病須間隔多次住院治療的患者(如癌癥放化療、腎透析、骨折愈合拆除鋼板等)可直接選擇原就診基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行治療。

　　(二)65歲上老年人，孕產(chǎn)婦，5歲以下兒童，長期在外居住、打工的患者，醫(yī)療機構(gòu)所在社區(qū)居民，以及長期居住地與醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)分離人員等，以上人群可就近選擇具有相應(yīng)技術(shù)能力的醫(yī)療機構(gòu)直接就診。

　　以上內(nèi)容摘自《關(guān)于印發(fā)寶雞市建立分級診療制度實施方案》(寶政辦發(fā)【2015】49號)。

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