2016年重慶市居民醫(yī)保門診報銷標準
昨日，市人社局發(fā)布消息，近日市人社局、市財政局、市衛(wèi)計委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基層醫(yī)療機構(gòu)普通門診費用統(tǒng)籌的通知》，2016年1月1日起，居民醫(yī)保參保人員選擇一家醫(yī)�；鶎俞t(yī)療機構(gòu)為本人普通門診的定點機構(gòu)，可享受每年50元定點門診報銷限額。
居民醫(yī)保參保人員 明年門診最多可報130元
“這一政策出臺是貫徹國務(wù)院相關(guān)精神，積極引導(dǎo)參保人員合理選擇就醫(yī)，促進基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度的實施。”市人社局醫(yī)保處相關(guān)負責(zé)人解釋，之所以要求定點，是要確保醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生為參保群眾提供精準、精細、個性化服務(wù);確保醫(yī)保基金合法、合規(guī)支付的必需。
參保群眾在基層醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)發(fā)生的費用按以下規(guī)定報銷：首先需符合我市醫(yī)保支付范圍的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等規(guī)定。第二，居民醫(yī)�；鸢�60%的比例，實行限額報銷。2016年報銷限額為50元/人。之后，每年的報銷限額根據(jù)參保群眾個人繳費、門診醫(yī)療費用發(fā)生情況，以及醫(yī)保基金的承受能力等確定。
也就是說，加上以前的普通門診定額包干2016年的額度為每人80元，明年起，居民醫(yī)保參保人員一年最多可享受130元/年的門診報銷限額。
居民需自愿選擇 定點醫(yī)�；鶎俞t(yī)療機構(gòu)
居民醫(yī)保參保群眾可在其參保地或居住地自愿選擇一家醫(yī)�；鶎俞t(yī)療機構(gòu)為本人普通門診的定點機構(gòu)。按當?shù)匦l(wèi)生計生部門要求與基層醫(yī)療機構(gòu)簽約服務(wù)的，可以其簽約機構(gòu)為首診的定點機構(gòu)�；鶎俞t(yī)療機構(gòu)不得拒絕參保群眾的定點選擇。
對未定點的參保群眾首次在基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，可在其與該醫(yī)療機構(gòu)定點后享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
為確保參保群眾享受普通門診統(tǒng)籌待遇，我市設(shè)立了過渡期：2016年1月1日至2018年12月31日，2017年，參保居民基層門診就醫(yī)定點工作應(yīng)達到50%。在過渡期內(nèi)參保群眾未定點的，其在全市醫(yī)�；鶎俞t(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，可按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌待遇。從2019年1月1日起，需定點后才能享受普通門診統(tǒng)籌待遇。因此，廣大參保群眾需及時就近就便選擇本人的定點機構(gòu)。
定點期限為一年，即每年度的1月1日至12月31日。年中變更定點的，從次年1月1日起在新定點機構(gòu)按規(guī)定享受待遇。之后未辦理變更的，自動續(xù)期，不需再辦理。
市人社局要求，定點基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，按協(xié)議約定為參保人員提供普通門診醫(yī)療服務(wù)等，并結(jié)算相關(guān)費用。定點基層醫(yī)療機構(gòu)不得對參保人員另行設(shè)定統(tǒng)籌報銷限額或標準。對于醫(yī)療機構(gòu)，社保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)基層醫(yī)療機構(gòu)的實際定點人數(shù)、統(tǒng)籌標準，按月平均撥付，年終清算。2016年統(tǒng)籌標準為30元/人。
也就是說，如果一個定點基層醫(yī)療機構(gòu)簽約了100個居民醫(yī)保參保者，那么就可以得到統(tǒng)籌金3000元。
解讀
問：基層醫(yī)療機構(gòu)普通門診費用如何結(jié)算?
答：參保群眾在定點基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，屬于醫(yī)�；饒箐N的，由社保經(jīng)辦機構(gòu)每月按規(guī)定劃撥給定點機構(gòu);應(yīng)由參保群眾承擔(dān)的'費用，可用其本人的普通門診定額包干資金結(jié)余或現(xiàn)金支付。
問：參保群眾在本人定點外的基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生了普通門診費用或超過年度報銷限額的怎么辦?
答：參保群眾在本人定點之外的基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的或超過年度報銷限額的普通門診醫(yī)療費用，不納入居民醫(yī)�；鹬Ц叮捎善淦胀ㄩT診定額包干資金結(jié)余或現(xiàn)金支付。
案例
王某參加我市2016年度一檔居民醫(yī)保，到其定點的基層醫(yī)療機構(gòu)看病，發(fā)生了醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費用60元，其費用醫(yī)保如何報銷?
醫(yī)�；饒箐N：60元×60%=36元，由社保經(jīng)辦機構(gòu)每月按規(guī)定劃撥給定點基層醫(yī)療機構(gòu)。王某應(yīng)本人承擔(dān)24元(60元×40%)，可用王某普通門診定額包干的結(jié)余或現(xiàn)金支付。
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