天津市2015年職工醫(yī)保新政策解讀
今年12月1日起，本市將正式執(zhí)行《關(guān)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)及待遇有關(guān)問題的通知》。本期醫(yī)保服務(wù)臺(tái)針對該政策中涉及個(gè)人參保人員的部分進(jìn)行詳細(xì)指南。
關(guān)于參保繳費(fèi)方面。已參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的無雇工個(gè)體工商戶、非全日制從業(yè)及其他靈活就業(yè)人員，可以個(gè)人身份參加職工基本醫(yī)保，繳費(fèi)比例為8%。
關(guān)于醫(yī)保待遇等待期。個(gè)人參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)等待期為六個(gè)月，即個(gè)人參保人員自連續(xù)繳費(fèi)滿六個(gè)月起，本人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保才予以報(bào)銷。兩類個(gè)人參保人員可自繳費(fèi)之月起享受待遇，一是與用人單位終止、解除勞動(dòng)合同的人員和領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿后兩個(gè)月內(nèi)參保的人員;二是按規(guī)定向前補(bǔ)繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)，且一并向前連續(xù)補(bǔ)繳五年及以上的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員。
關(guān)于中斷繳費(fèi)及補(bǔ)繳費(fèi)。共分三種情況：一是連續(xù)繳費(fèi)滿六個(gè)月后中斷繳費(fèi)不超過六個(gè)月，并且當(dāng)年中斷繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在次年3月份(含)以前辦理補(bǔ)繳的，中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷;二是連續(xù)繳費(fèi)未滿六個(gè)月中斷繳費(fèi)，且在中斷繳費(fèi)后六個(gè)月內(nèi)恢復(fù)繳費(fèi)并及時(shí)足額補(bǔ)繳的，視為連續(xù)繳費(fèi)，自連續(xù)繳費(fèi)滿六個(gè)月起，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷;三是連續(xù)中斷繳費(fèi)超過六個(gè)月，自恢復(fù)繳費(fèi)之月起連續(xù)繳費(fèi)滿六個(gè)月后，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷。
關(guān)于退休人員補(bǔ)繳費(fèi)及待遇。個(gè)人參保人員不足規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的 (男滿25年、女滿20年，且在本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿5年)，可在辦理退休手續(xù)時(shí)，按照當(dāng)年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及所差年限，一次性補(bǔ)足應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對于已經(jīng)辦理退休手續(xù)的人員，不足上述繳費(fèi)年限的，按照辦理補(bǔ)繳時(shí)個(gè)人參保規(guī)定的當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)辦理，一次性補(bǔ)足所差年限，自補(bǔ)足之月起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷。
關(guān)于補(bǔ)繳費(fèi)利息。個(gè)人補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的`，按規(guī)定加收利息。補(bǔ)繳2011年6月份(含)以前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳利息計(jì)算開始時(shí)間按照2005年3月執(zhí)行。
參保人員門診特殊病登記指南
辦理登記流程
-患門特病的參保人員，應(yīng)及時(shí)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)選定的門特病聯(lián)網(wǎng)登記診斷定點(diǎn)醫(yī)院申請辦理門特病登記;
-參�；颊叩结t(yī)院醫(yī)�？粕觐I(lǐng)《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種登記審批表》(以下簡稱《審批表》)，據(jù)實(shí)填寫個(gè)人基礎(chǔ)信息，在一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)綜合醫(yī)院以及三級(jí)�？漆t(yī)院(不含糖尿病)中選擇1—4家(同一級(jí)別醫(yī)院只能選擇1家)作為門特病治療醫(yī)院;癲癇、紫癜、再障病人只能選擇一家醫(yī)院;參保患者可再選一家定點(diǎn)零售藥店購藥;
-參�；颊叱帧秾徟怼返较嚓P(guān)診療科室，由指定門特病診斷主任醫(yī)師做出明確診斷，據(jù)實(shí)填寫《審批表》相關(guān)內(nèi)容并簽署姓名;
-參�；颊叩结t(yī)院醫(yī)保科辦理登記事宜。若因網(wǎng)絡(luò)故障等特殊原因，醫(yī)院無法辦理門特登記時(shí)，參保人員攜帶所需材料到參保所在地社保分中心申辦門特登記。
辦理登記時(shí)需攜帶的材料
-社會(huì)保障卡、居民身份證;
- 《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種登記審批表》;
-最近一次檢查結(jié)果和相關(guān)就診記錄;
-定點(diǎn)門特聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具的診斷證明，并加蓋醫(yī)院醫(yī)�？乒潞歪t(yī)院診斷證明章。
辦理時(shí)間工作日
辦理登記時(shí)限
-定點(diǎn)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)登記：自醫(yī)院上傳信息72小時(shí)內(nèi)審批確認(rèn)(糖尿病鑒定登記即時(shí)審核); -社保分中心登記：受理當(dāng)日辦結(jié)。
特別提示
-若參保患者需要變更治療醫(yī)院，患者本人或代理人持《門診特殊病種登記審批表》到原登記醫(yī)院申請變更。填寫《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種治療醫(yī)院變更申請表》，請?jiān)\斷醫(yī)院予以變更。
-門特病登記有效時(shí)間為兩年。除糖尿病外的門特登記應(yīng)在有效截止時(shí)間前一個(gè)月內(nèi)到門特病登記診斷醫(yī)院申辦門特病復(fù)查登記。
-參保糖尿病患者如需辦理門診特殊病種登記，應(yīng)到指定的15家鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行糖尿病門特鑒定。辦理糖尿病門特登記時(shí)，可就近選擇1家三級(jí)醫(yī)院、1家二級(jí)醫(yī)院、1家一級(jí)醫(yī)院(含門診部)作為糖尿病門特醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，同時(shí)還可以就近選擇1家定點(diǎn)零售藥店，簽約糖尿病按人頭付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院的患者，僅可在簽約醫(yī)院就診，如需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院由簽約醫(yī)院負(fù)責(zé)。對于確需變更治療醫(yī)院的，參保患者可就近到具有糖尿病治療醫(yī)院變更資格的醫(yī)院申請變更，但每年只能變更一次。
-本市13種門特病種類：腎透析、腎移植術(shù)后抗排異治療;癌癥的放、化療和鎮(zhèn)痛治療;糖尿病;肺心病;紅斑狼瘡;偏癱;精神病;血友病;肝移植術(shù)后抗排異治療;癲癇;再生障礙性貧血;慢性血小板減少性紫癜等。
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