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2016年洛陽市新的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險:是政府主辦的社會保險，實行個人繳費與政府補助相結(jié)合，重點保障參保居民的住院醫(yī)療、35種門診大病醫(yī)療(特殊疾病門診)、計劃生育醫(yī)療和普通門診醫(yī)療支出，用藥范圍多達2400余種。
城鎮(zhèn)居民大病保險:大病保險資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保基金中劃撥，個人不再繳費，重點對高額醫(yī)療費用給予補償，進一步提高參保居民的醫(yī)療保障水平。
一、參保人員范圍
本市行政區(qū)域內(nèi)，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)各類學(xué)校學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，不受戶籍限制。各類人群按現(xiàn)行規(guī)定相應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療，不得重復(fù)參保和重復(fù)享受待遇。
二、參保繳費時間
2015年8月1日—2015年11月30日，逾期繳費系統(tǒng)關(guān)閉，不再受理繳費。
三、醫(yī)保待遇享受時間
參保大學(xué)生：2015年9月1日—2016年8月31日;
參保居民和其他學(xué)生：2016年1月1日—2016年12月31日。
四、籌資標(biāo)準(zhǔn)及支付限額
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)及支付限額一覽
五、參保繳費方式
中國銀行各網(wǎng)點和洛陽銀行各網(wǎng)點開通城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費系統(tǒng)。城市區(qū)一般居民、小學(xué)和初高中在校學(xué)生、少年兒童首次參保：請攜帶戶口簿(或居民身份證)原件及復(fù)印件，到戶籍所在地(或家庭居住地)的社區(qū)，辦理參保登記手續(xù);5個工作日之后，請攜帶戶口簿或居民身份證到就近的銀行網(wǎng)點繳費;繳費次日起，請攜帶繳費憑證和醫(yī)�？ㄙM7元，到戶籍所在地(或家庭居住地)的區(qū)社會保險中心辦理醫(yī)�？�。已參保人員續(xù)保：請攜帶居民身份證或居民醫(yī)保卡，直接到就近的銀行網(wǎng)點繳費。
低收入家庭60周歲以上老年人首次參保：請先到戶籍所在社區(qū)辦理相應(yīng)的資格認定手續(xù)——由社區(qū)進行初審，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、街道辦事處復(fù)核，縣(市、區(qū))民政部門負責(zé)認定審批后，社區(qū)負責(zé)更新系統(tǒng)中的參保人員身份信息，然后再辦理繳費手續(xù)。
低保人員:由縣(市、區(qū))民政部門負責(zé)參保。
重度殘疾人員：由殘聯(lián)部門負責(zé)參保。
高等院校、中專和技校學(xué)生：由學(xué)校負責(zé)統(tǒng)一組織參保繳費。
被征地農(nóng)民：由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村負責(zé)統(tǒng)一組織參保繳費。
各縣(市)按原繳費辦法辦理參保續(xù)保手續(xù)。
六、醫(yī)療保險待遇
1、住院報銷比例和其他優(yōu)惠政策
2、大病保險待遇
參保居民單次住院發(fā)生的醫(yī)療費用中，屬城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的部分，在基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付后，其個人負擔(dān)部分超過8000元以上的部分，由大病保險資金對超過部分按55%的比例給予“二次報銷”;參保居民個人年度多次住院發(fā)生的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)保及“二次報銷”支付后，個人年度累計負擔(dān)的住院醫(yī)療費(含合規(guī)、合理的自費部分)超過2.5萬元以上的部分，由大病保險資金對超過部分按55%的比例給予“再次報銷”，大病保險資金年度個人最高支付限額為25萬元。
3、學(xué)生兒童重大疾病醫(yī)療保障待遇
不滿18周歲(含18周歲)的城鎮(zhèn)居民和各類在校學(xué)生患白血病或先天性心臟病的，住院時所發(fā)生的起付線以上進入統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金按90%的比例支付，個人負擔(dān)10%。
4、意外傷害住院醫(yī)療費用報銷待遇
符合意外傷害報銷范圍的住院醫(yī)療費，按各級醫(yī)院報銷比例支付。
5、計劃生育醫(yī)療待遇
一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的居民，計劃生育住院醫(yī)療費按限額補助：正常分娩500元，異常分娩(難產(chǎn))800元，剖宮產(chǎn)(有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的)1500元。
6、普通門診待遇
(1)普通門診待遇標(biāo)準(zhǔn)
全體參保居民均享受普通門診待遇。一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，普通門診不設(shè)起付線，進入門診統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用按60%的比例報銷(《河南省基本醫(yī)療保險藥品目錄》中規(guī)定的乙類藥費用按50%比例報銷)，普通門診統(tǒng)籌基金年度個人最高支付限額為400元。
(2)參保居民的普通門診定點分配
按照“屬地管理、片區(qū)醫(yī)療”的原則，根據(jù)居民參保時登記的戶籍所在地(或家庭居住地)的區(qū)、辦事處和社區(qū)信息，居民醫(yī)保系統(tǒng)自動審批普通門診定點。信息不完整的，將無法享受普通門診報銷待遇。
(3)調(diào)整城市區(qū)小學(xué)和初高中在校學(xué)生普通門診統(tǒng)籌管理辦法
城市區(qū)小學(xué)和初高中在校學(xué)生的普通門診定點，按照學(xué)生家庭居住地信息進行審批，以“就近就醫(yī)”為原則，由家庭居住地的基層門診定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)管理。
高等院校、中專和技校現(xiàn)有的普通門診統(tǒng)籌管理辦法保持不變。
(4)普通門診實行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(村衛(wèi)生室)一體化管理模式
參保居民在區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生服務(wù)中心(站)門診就醫(yī)實現(xiàn)“一卡通”。參保居民門診就醫(yī)時，可自主選擇在本人定點的衛(wèi)生服務(wù)中心或中心轄設(shè)的衛(wèi)生服務(wù)站就醫(yī)，結(jié)算時只需繳納應(yīng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，其余部分由門診統(tǒng)籌基金負擔(dān)。
各縣(市)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌一體化管理工作，根據(jù)實際情況參照執(zhí)行。
(5)普通門診的外診
參保居民因病情需要，需到上一級醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，必須經(jīng)本人定點的衛(wèi)生服務(wù)中心審批轉(zhuǎn)診，就診發(fā)生的門診醫(yī)療費用，到本人定點的衛(wèi)生服務(wù)中心審核報銷。凡未經(jīng)審批轉(zhuǎn)診的，發(fā)生的門診醫(yī)療費用不予報銷。
參保居民因急診在本人定點的衛(wèi)生服務(wù)中心(站)之外的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用，到本人定點的衛(wèi)生服務(wù)中心審核報銷。
7、特殊疾病門診病種范圍
A：下列特殊疾病門診病種，符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費按80%的比例報銷：
(1)慢性腎功能衰竭的透析;(2)惡性腫瘤的放療、化療;(3)結(jié)核病化療;(4)器官移植抗排異;(5)血友病;(6)丙肝干擾素治療(48 周);(7)門診進行的康復(fù)治療(按規(guī)定療程);(8)小兒手足口病(甲類按80%、乙類按70%比例報銷);(9)門診搶救死亡的醫(yī)療費用。
B：下列特殊疾病門診病種，符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費按限額標(biāo)準(zhǔn)報銷：
(1)慢性腎衰非透析治療(240元/月)、慢性腎衰非透析治療+糖尿病并發(fā)癥(240元/月)、慢性腎衰非透析治療+風(fēng)濕類疾病(300元 /月);(2)精神分裂癥(100元/月)、抑郁癥(100元/月)、重癥難治性強迫癥(160元/月);(3)糖尿病并發(fā)癥(指眼底視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、皮膚病變和末梢神經(jīng)病變)(160元/月);(4)Ⅱ度以上心衰(120元/月);(5)再生障礙性貧血(240元/月)、骨髓增生性疾病(120元 /月);(6)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(240元/月)、強直性脊柱炎(240元/月)、系統(tǒng)性硬化癥(240元/月)、多發(fā)性肌炎(240元/月)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(120元/月)、原發(fā)干燥綜合癥(120元/月);(7)眼底出血激光治療(85元/次×次數(shù));(8)動脈支架術(shù)后抗凝(200元/月)、心臟換瓣或搭橋術(shù)后抗凝治療(80元/月);(9)肝硬化失代償(300元/月);(10)白內(nèi)障超聲乳化(790元/單眼);(11)腦垂體瘤(100元 /月)、甲狀腺功能減退(80元/月);(12)慢性腎小球腎炎(160元/月)、腎病綜合癥(160元/月);腎臟疾病+糖尿病并發(fā)癥(240元 /月);(13)Ⅰ型糖尿病(160元/月);(14)慢性阻塞性肺疾病(120元/月);(15)自身免疫性肝炎(300元/月);(16)高血壓�、� 期(80元/月);(17)帕金森綜合癥(Ⅰ-Ⅱ期160元/月、Ⅲ-Ⅴ期320元/月)。
實行集中認定的12個病種是：糖尿病并發(fā)癥、Ⅱ度以上心衰、Ⅰ型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化失代償、腎臟疾病、慢性腎功能衰竭的非透析治療、風(fēng)濕類疾病、丙型肝炎、高血壓�、笃�、血友病、帕金森綜合癥。社會保險部門每月組織一次認定。參保居民可到市社會保險事業(yè)管理局二樓服務(wù)大廳17、18號窗口、澗西、西工、老城、瀍河、吉利區(qū)社會保險中心服務(wù)大廳，以及中國人壽保險洛陽分公司健康保險部一樓服務(wù)大廳申請認定(節(jié)假日除外)。
其他病種實行非集中認定。初次認定和復(fù)審均通過定點醫(yī)院醫(yī)保辦進行申請。
8、新出生嬰兒隨時參保、隨時享受醫(yī)保待遇
新出生的嬰兒，自出生之日起3個月內(nèi)參保繳費的，從出生之日起享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇至當(dāng)年年底，需于當(dāng)年8月1日-11月30日另行繳納次年的醫(yī)保費;自出生之日起3個月內(nèi)未辦理參保繳費的，不能享受當(dāng)年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇。
七、縣(市)參保居民在市區(qū)定點醫(yī)院就醫(yī)出院時可直接報銷醫(yī)療費
各縣(市)參保居民轉(zhuǎn)往洛陽市區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，在指定的19家市區(qū)定點醫(yī)院出院結(jié)算時，可直接報銷醫(yī)療費。
19家市區(qū)定點醫(yī)院是：河科大一附院、市中心醫(yī)院、150醫(yī)院、河南省洛陽正骨醫(yī)院、河科大二附院、市第一人民醫(yī)院、市第三人民醫(yī)院、市第五人民醫(yī)院、市第六人民醫(yī)院、東方醫(yī)院、五三四醫(yī)院、市第一中醫(yī)院、市第二中醫(yī)院、市婦女兒童醫(yī)療保健中心、市精神衛(wèi)生中心、河南省洛陽榮康醫(yī)院、洛陽新區(qū)人民醫(yī)院、中信重機職工醫(yī)院、洛陽鋼廠醫(yī)院。
八、基本醫(yī)療保險和大病保險同步結(jié)算
參保居民出院時，只需結(jié)清個人應(yīng)付的醫(yī)療費用，醫(yī)保報銷的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。
九、參保居民可辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)及異地居住就醫(yī)
城鎮(zhèn)居民參保后，符合市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)的(經(jīng)本市二級甲等醫(yī)院或三級醫(yī)院多次檢查會診仍難以確診的疑難病癥或本市無治療條件進行的檢查治療項目)，由醫(yī)療專家簽字，所在醫(yī)院醫(yī)保辦審核，經(jīng)市社會保險事業(yè)管理局審批后，可辦理市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)手續(xù)。
城鎮(zhèn)居民參保后，在外地長期居住的，憑本人異地暫住證、社區(qū)證明或勞動合同，經(jīng)市、縣社保經(jīng)辦機構(gòu)審批后，可辦理異地居住就醫(yī)手續(xù)。
凡未經(jīng)審批在異地發(fā)生的醫(yī)療費用，除急診外，一律不予報銷。
十、建立鼓勵居民長期參保繳費機制
1、大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費年限，可計算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限。畢業(yè)后未能及時就業(yè)，學(xué)籍檔案暫時在學(xué)校保管期間，可繼續(xù)隨同學(xué)校參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。連續(xù)繳費年限可與其在洛陽市就業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的年限合并計算。
2、法定勞動年齡內(nèi)有勞動能力的城鎮(zhèn)居民，以多種方式就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費年限(不含本人18周歲以前的繳費年限)按每3年折算1年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限。
3、參保居民連續(xù)繳費每滿5年，醫(yī)�；饒箐N比例提高5個百分點，累計不超過10個百分點。
4、對確有困難不能參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的關(guān)閉破產(chǎn)集體企業(yè)和困難企業(yè)職工，由單位提出申請，經(jīng)省級人民政府批準(zhǔn)后，可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費年限，可計算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限。
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