2014成都啟用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)篩查過度醫(yī)療
2014成都啟用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)篩查過度醫(yī)療最新消息
“只是簡單骨折，照X光就行了，這份單據(jù)上卻同時有核磁共振和CT費用記錄，有過度醫(yī)療嫌疑。”12月4日，成都市醫(yī)保局稽核人員田雯虹在使用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)進行費用篩查時，一份違規(guī)收費單據(jù)迅速被抓取出來。
“采用智能審核系統(tǒng)不僅比人工審核快，而且更精準、科學!”據(jù)成都市醫(yī)療保險管理局副局長李家喻介紹，成都市平均每月需審核的醫(yī)保單據(jù)在15萬份左右，過去由于工作量大、人力不足，無法做到對每張單據(jù)都審核，只能采用抽樣審核形式，因此在醫(yī)院違規(guī)扣費環(huán)節(jié)仍存弊端。
“很多醫(yī)生績效工資與經(jīng)濟效益息息相關(guān)。‘趨利考核’下，難免有醫(yī)生讓患者吃不必吃的藥、花不該花的錢，患者只能吃啞巴虧。”李家喻表示，智能審核系統(tǒng)上馬后，同等量醫(yī)保單據(jù)的全面篩查只需十幾小時即可完成，并能對過度醫(yī)療現(xiàn)象做到百分百鎖定，“醫(yī)院不再存在僥幸心理，違規(guī)扣費比例大幅下降。”
一組數(shù)據(jù)印證了李家喻的說法。成都醫(yī)保智能審核系統(tǒng)自2014年1月上線運行，截至今年6月，醫(yī)保局對醫(yī)院進行的違規(guī)扣費比例同比下降1.4%。“我們不得不給醫(yī)生進行醫(yī)保政策培訓，大數(shù)據(jù)平臺下醫(yī)生的每一項處置行為都被擺在了明面上，必須規(guī)范醫(yī)生行為才能減少扣費情況發(fā)生。”一位成都某三甲醫(yī)院醫(yī)保辦負責人對記者說。
要進行智能審核，制定“篩選規(guī)則”是重要前提。記者了解到，成都市醫(yī)保局前期籌備啟用智能審核系統(tǒng)之初，已聯(lián)合各權(quán)威醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生部門、行業(yè)專家一起制定了科學的.配套審核規(guī)則，目前已初步形成各方認可的26條智能審核規(guī)則。“現(xiàn)在，醫(yī)保局已基本實現(xiàn)與院方的無縫對接，任何數(shù)據(jù)都是公開、透明的，這對雙方工作都是巨大的促進。”李家喻說。
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