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德州市居民醫(yī)保2015新辦法解讀
德州市人社局長就居民醫(yī)保新辦法答記者問
12月3日，市政府印發(fā)了《德州市居民基本醫(yī)療保險辦法》 (德政發(fā)〔2014〕13號，以下簡稱《辦法》)，就《辦法》的有關內容，市委組織部副部長、市人社局局長、市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作領導小組辦公室主任何連生回答了記者提問。
12月3日，市政府印發(fā)了《德州市居民基本醫(yī)療保險辦法》 (德政發(fā)〔2014〕13號，以下簡稱《辦法》)，就《辦法》的有關內容，市委組織部副部長、市人社局局長、市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作領導小組辦公室主任何連生回答了記者提問。
問：《辦法》將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合這兩項制度整合，有何意義?
答：建立城鄉(xiāng)一體、惠民高效、公平可及的居民醫(yī)療保險制度是大勢所趨、民心所向。這次《辦法》的出臺，標志著我市居民醫(yī)療保險進入了一個新階段。實行城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民醫(yī)療保險制度，主要有五大好處：一是有利于理順醫(yī)療保險管理體制，使城鄉(xiāng)居民能夠享受同等的醫(yī)療保障待遇，更好地保障改善民生，體現(xiàn)社會公平;二是有利于城鄉(xiāng)居民之間、居民與職工之間在醫(yī)保制度上的轉換銜接，促進人力資源的合理流動配置和新型城鎮(zhèn)化進程;三是有利于避免重復參保、重復補助，大大減少行政成本;四是有利于實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民數(shù)據整合、信息共享，使城鄉(xiāng)居民能夠在全市全省乃至全國范圍內異地就醫(yī)、聯(lián)網結算，方便群眾報銷;五是有利于減輕醫(yī)療機構的工作負擔，降低運營成本。到目前，職能整合、信息整合、政策優(yōu)化、制度完善等各項工作已基本完成，下一步的工作重點就是全力落實好這個《辦法》。
問：哪些人員應參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險?
答：本市行政區(qū)域內不屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農村居民和城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，以及國家和省市規(guī)定的其他人員，都應參加居民醫(yī)保。這樣規(guī)定既在范圍上與職工醫(yī)保分清了界限，又與其相互銜接，共同構成了全民醫(yī)保體系，既實現(xiàn)了各類人員的無縫覆蓋，也徹底解決了重復參保問題。
問：《辦法》對參保繳費是怎樣規(guī)定的?
答：《辦法》規(guī)定，每年9月1日至12月31日集中繳納下年度的醫(yī)療保險費，其中2015年度的居民個人繳費將在今年底結束，在方式上實行一檔繳費，個人繳費標準為100元，政府補助每名參保對象360元。繳費時，居民以家庭為單位由鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)代收代繳，在校學生(含托幼機構)由學校負責代收代繳。農村五保供養(yǎng)對象、城鄉(xiāng)最低生活保障對象以及因病造成生活特別困難的人員等，個人繳費部分通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道予以資助，以減輕困難群眾的繳費負擔。 《辦法》還規(guī)定，有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村集體、社會團體可對居民參保給予資金扶持;有條件的用人單位可對職工供養(yǎng)的直系親屬參保給予繳費補助。
問：《辦法》對居民最關心的待遇政策是如何設計的?
答：新辦法總體待遇明顯高于原標準。具體來說，就是結合原新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策規(guī)定，按照兩者取其高、就高不就低的原則來設計新的待遇政策，每年可為群眾多報銷1.62億元，主要體現(xiàn)在八個方面：一是提高了住院報銷比例，二、三級醫(yī)院報銷比例比原新農合各提高了5個百分點，每年可為群眾多報銷5000多萬元;二是提高了普通門診醫(yī)療費封頂線;三是提高了生育住院報銷額度，與原新農合相比，由500元提高到800元(自然分娩)和1000元(剖宮產);四是提高了基金最高支付限額，比原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保提高1萬元;五是對居民連續(xù)繳費滿5年、10年的，分別提高報銷比例1個和2個百分點，原新農合是沒有這方面待遇的，也進一步提高了農村居民的報銷水平;六是增加了特病門診病種，總數(shù)達到20種，比原新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保分別增加了3種和14種，僅此一項就能為居民多報銷900多萬元;七是增加了藥品目錄，由原新農合的1100種擴大到2400種，增加了1300種，群眾用藥范圍大大增加，每年可為群眾多報銷9700萬元;八是將學生外傷門診費用納入了報銷范圍，這項政策原新農合也是沒有的，這有利于保障學生的醫(yī)療待遇。
問：對本地和異地就醫(yī)方面有什么規(guī)定?
答：在本地就醫(yī)，參保人員在市內定點聯(lián)網醫(yī)院住院執(zhí)行統(tǒng)一的政策，持相關證件辦理醫(yī)保住院手續(xù)，醫(yī)療終結后，參保人員與醫(yī)院結算個人自負部分，其余費用由社會保險經辦機構與醫(yī)療機構及時結算。
參保人員因病情需要轉外地醫(yī)院住院治療，須經當?shù)刈罡呒墑e的定點醫(yī)院出具轉院手續(xù)，并報社會保險經辦機構備案，轉入醫(yī)院一般應為三級醫(yī)保定點醫(yī)院。因病情危急，來不及按規(guī)定辦理轉院手續(xù)的，住院7日內(須在出院前)報社會保險經辦機構，辦理轉院、備案手續(xù)。
(一)在市外聯(lián)網醫(yī)院發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費用即時結算，起付標準、報銷比例按省有關規(guī)定執(zhí)行。
(二)市外非聯(lián)網醫(yī)院的起付標準為1000元，在其發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費用，個人先自付10%，剩余部分與市內三級醫(yī)院住院報銷比例相同。
(三)辦理異地居住就醫(yī)手續(xù)的參保人員，在居住地選定2家居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，作為本人就醫(yī)的醫(yī)療機構，并填寫《居民異地居住就醫(yī)定點醫(yī)院登記表》，憑臨時居住證、證明等材料，報參保地社會保險經辦機構備案�；疾∽≡汉螅瑧谧≡�7日內(須在出院前)將住院日期、醫(yī)院名稱、病區(qū)床位、疾病診斷等住院信息報參保地社會保險經辦機構備案。醫(yī)療終結后，在市外聯(lián)網醫(yī)院即時結算;在市外非聯(lián)網醫(yī)院住院的，參保人員持發(fā)票、費用明細匯總清單、住院病歷復印件等相關材料，到參保地社會保險經辦機構報銷。
問：《辦法》對保險關系轉換和接續(xù)是怎樣規(guī)定的?
答：辦法規(guī)定，自2015年起，參保人成年以后的繳費年限按4折1的比例，退休時折算為職工醫(yī)保繳費年限(職工醫(yī)保設有最低繳費年限，退休時達不到最低年限的，需補繳至最低年限)，使居民醫(yī)保和職工醫(yī)保實現(xiàn)了順暢銜接。
問：對住院起付線標準是如何規(guī)定的?
答：實施基本藥物制度的一級醫(yī)療機構起付線為200元，其他一級和二級醫(yī)療機構500元，三級醫(yī)療機構700元。一個醫(yī)療待遇年度內第2次住院(含以后)起付標準降低100元。這樣規(guī)定，主要考慮是合理引導群眾就醫(yī)需求，讓患者在病情允許的情況下，盡量在基層就醫(yī)，做到小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣，減少不合理醫(yī)療和過度醫(yī)療。
問：對住院費用報銷比例是如何規(guī)定的?
答：政策范圍內住院醫(yī)療費用，起付標準以上至年度最高支付限額部分，一級醫(yī)療機構報銷85%(與原新農合持平);二級醫(yī)療機構報銷75%(比原新農合提高5個百分點);三級醫(yī)療機構報銷60%(比原新農合提高5個百分點)。
問：為落實好《辦法》，市人社部門下步將做好哪些工作?
答：這次制定的辦法充分體現(xiàn)了市委、市政府保障改善民生的執(zhí)政追求，為落實好辦法，我們積極會同相關部門，重點做好四方面工作：一是加強對政策的宣傳，充分利用各種媒體和形式，宣傳政策規(guī)定，特別是各項惠民新政，把政策宣傳到千家萬戶，做到家喻戶曉，使廣大群眾了解政策，積極參保，享受待遇;二是集中時間、集中力量做好城鄉(xiāng)居民的參保繳費工作，這項工作時間緊、任務重，也請廣大居民給予大力支持和配合;三是做好全市統(tǒng)一信息系統(tǒng)的建設和人員信息錄入工作，用信息化手段提高工作效率，杜絕重復參保現(xiàn)象的發(fā)生;四是加強與市內外各定點醫(yī)療機構的協(xié)調，做好各種準備工作，確保2015年1月1日起按規(guī)定報銷城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保待遇，把黨和政府的溫暖落實到群眾身上，把實事做實，把好事辦好。
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