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淺談如何進一步規(guī)范我縣醫(yī)療保險管理報告

時間:2020-11-30 08:06:30 醫(yī)療保險 我要投稿

淺談如何進一步規(guī)范我縣醫(yī)療保險管理報告范文

  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是社會保障體系的重要組成部分,是社會主義市場經(jīng)濟條件下職工獲得基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)保障。我縣實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以來,已基本完成從公費、勞保醫(yī)療等福利性社會保險制度到基本醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)變。從整體上看,改革進展順利,基金運行平穩(wěn),保障作用明顯,群眾基本滿意。但在醫(yī)療保險制度的實施過程中仍存在一些問題,其中較突出的就是醫(yī)療保險運行中的管理難問題。如何從定點醫(yī)療機構(gòu)、參;颊、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)三者入手,進一步規(guī)范醫(yī)療保險管理,對于維持我縣醫(yī)療保險基金平衡,促進醫(yī)療保險工作的健康持續(xù)發(fā)展具有十分重要的意義。

淺談如何進一步規(guī)范我縣醫(yī)療保險管理報告范文

  一、我縣實施醫(yī)療保險制度的基本情況

  (一)參保人數(shù)逐漸增加

  我縣自實施基本醫(yī)療保

  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是社會保障體系的重要組成部分,是社會主義市場經(jīng)濟條件下職工獲得基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)保障。我縣實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以來,已基本完成從公費、勞保醫(yī)療等福利性社會保險制度到基本醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)變。從整體上看,改革進展順利,基金運行平穩(wěn),保障作用明顯,群眾基本滿意。但在醫(yī)療保險制度的實施過程中仍存在一些問題,其中較突出的就是醫(yī)療保險運行中的管理難問題。如何從定點醫(yī)療機構(gòu)、參;颊摺⑨t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)三者入手,進一步規(guī)范醫(yī)療保險管理,對于維持我縣醫(yī)療保險基金平衡,促進醫(yī)療保險工作的健康持續(xù)發(fā)展具有十分重要的意義。

  一、我縣實施醫(yī)療保險制度的基本情況

  (一)參保人數(shù)逐漸增加

  我縣自實施基本醫(yī)療保險制度以來,按照“分步覆蓋、穩(wěn)妥實施、逐步推進”的辦法,使醫(yī)保覆蓋面逐步擴大,參加醫(yī)保人數(shù)已由26228人增至現(xiàn)在的40210人,覆蓋全縣所有干部職工。

 。ǘ┗鹨(guī)模逐漸擴大

  我縣嚴格按照“以收定支、基本持平、略有節(jié)余、滾動發(fā)展”的原則運作醫(yī)療保險基金,做到應(yīng)收盡收,未發(fā)生拖欠現(xiàn)象,基金征繳率達100%。截止20xx年10月底,基本醫(yī)療保險基金積累達3549萬元,公務(wù)員補貼積累達1802萬元,工傷保險基金積累達63萬元,生育保險基金積累達20xx元。

  (三)醫(yī)保管理逐漸規(guī)范

  我縣先后建立了《職工大病醫(yī)療費用補助辦法》、《公務(wù)員補助辦法》、《企業(yè)補充醫(yī)療保險辦法》、《特殊慢性病門診項目進入統(tǒng)籌基金報銷辦法》等政策,為規(guī)范醫(yī)療保險管理提供了政策保障;確定了定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店,實行定點醫(yī)院和定點零售藥店“醫(yī)療服務(wù)協(xié)議動態(tài)管理”和“一日消費清單”制度,同時,簡化住院報銷手續(xù),設(shè)立舉報箱,加強核查、監(jiān)管,確保參保職工在基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)實現(xiàn)有病就醫(yī)。

  二、當(dāng)前面臨的主要問題

 。ㄒ唬┒c醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)不規(guī)范

  一是定點醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟利益關(guān)系與醫(yī)保管理工作要求相矛盾。雖然醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂了服務(wù)協(xié)議,但定點醫(yī)療機構(gòu)搞經(jīng)濟承包,將收入指標(biāo)分配到科室,在經(jīng)濟利益的驅(qū)使下,定點醫(yī)療機構(gòu)仍存在鼓勵或默認醫(yī)療收入與科室、醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟利益直接掛鉤的情況,促使醫(yī)務(wù)人員隨意降低入院標(biāo)準(zhǔn),造成“小病大養(yǎng)”的現(xiàn)象。二是醫(yī)療機構(gòu)擴張性消費狀況嚴重。醫(yī)療機構(gòu)超常規(guī)使用大型檢查設(shè)備,開大處方、貴重藥,甚至隨意開與病情無關(guān)的藥和檢查等現(xiàn)象時有發(fā)生。三是醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制改革滯后。以藥養(yǎng)醫(yī)、藥品虛高定價、回扣促銷等不正之風(fēng)普遍存在。四是利用不正當(dāng)手段吸引參;颊咦≡。醫(yī)務(wù)人員與參保患者串通串換自費藥、搞假處方、擴大藥量、出院超量帶藥。五是醫(yī)保機構(gòu)監(jiān)控難。定點醫(yī)療機構(gòu)封鎖醫(yī)療信息,對于參;颊吲c非參;颊哚t(yī)療支出和費用組成結(jié)構(gòu)、個人負擔(dān)情況進行定量比較分析和及時監(jiān)控帶來一定難度,但參;颊叩尼t(yī)療費用明顯高于非參保患者的醫(yī)療費用。由于存在上述問題,不僅增加了參;颊叩牟缓侠磲t(yī)療費用支出及個人負擔(dān),造成醫(yī)療費用過度上漲,加劇醫(yī)、患、保三者之間的矛盾,而且容易降低醫(yī)療服務(wù)水平,也給維持醫(yī)保基金的平衡帶來較大壓力,加大了醫(yī)保管理的難度。

 。ǘ﹨⒈;颊哚t(yī)療消費行為不規(guī)范

  一是不少參保人員的醫(yī)療消費觀念轉(zhuǎn)變滯后,仍以計劃經(jīng)濟時代形成的公費醫(yī)療觀念看待目前的基本醫(yī)療保險。二是參;颊叱R(guī)入院消費,部分參保患者的門診費用若超過起付標(biāo)準(zhǔn),則入院消費,致使消費上千元甚至年內(nèi)達最高支付限額的也為數(shù)不少,一人住院全家吃藥的現(xiàn)象也不少。三是患者由于缺乏醫(yī)學(xué)知識,加之治療心切,往往會提出一些不科學(xué)的醫(yī)療需求,認為越大型的檢查越準(zhǔn)確、越放心,越貴的藥療效越好,造成盲目消費和醫(yī)療浪費。四是主觀惡意消費騙取醫(yī)療保險基金的行為時有發(fā)生,如邊上班邊住院、掛床住院、非參;颊咦≡菏褂脜⒈;颊咝彰斕孀≡、將自費藥串換成目錄藥等。

 。ㄈ┽t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管能力與監(jiān)管要求不適應(yīng)

  一是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)處于三大矛盾之中,即參保職工日益增長的醫(yī)療消費需求與有限的醫(yī)保基金的矛盾、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店經(jīng)濟效益需求日益增長與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有限的監(jiān)控管理手段的矛盾、確保醫(yī);鹗罩胶馀c確保參保職工的合法權(quán)益落實到位的矛盾,這三大矛盾給醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的醫(yī)保監(jiān)管工作帶來了挑戰(zhàn)。二是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)滯后,審核、支付手段落后,與定點醫(yī)療機構(gòu)未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng),參;颊叩脑\療信息還不能實現(xiàn)網(wǎng)上跟蹤傳輸,對醫(yī)、患雙方存在的一些違規(guī)行為不能及時發(fā)現(xiàn),對實際工作中的重點、難點問題難以形成有效的應(yīng)對措施,更無法開展有效的醫(yī)保管理。三是缺乏一支專業(yè)的醫(yī)保稽查隊伍,造成監(jiān)查力量與醫(yī)保日常工作量很不適應(yīng),對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為難以查證,處罰難以落實。

  三、規(guī)范我縣醫(yī)療保險管理的建議

  加強醫(yī)療保險管理,是維持醫(yī)療保險基金平衡,實現(xiàn)醫(yī)療保險制度長期穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵,因此,必須針對當(dāng)前醫(yī)保制度運行中存在的重點、難點問題進行認真分析、深入研究,提出積極建議和有效辦法,進一步規(guī)范我縣醫(yī)療保險的監(jiān)督管理。

 。ㄒ唬┻M一步加快醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品生產(chǎn)流通體制、醫(yī)療保險體制改革步伐

  目前,由于醫(yī)藥衛(wèi)生體制深層次的矛盾和問題使醫(yī)療服務(wù)成本和藥品費用居高不下,從而對基本醫(yī)療保險的運行構(gòu)成了嚴重的威脅,醫(yī)療保險的籌資與職工工資收入水平同步增長,而醫(yī)療費用的增長速度遠遠超出了職工工資收入的增長速度,若醫(yī)療費用快速上漲的深層次原因不解決,任何醫(yī)療保險管理措施的出臺不僅不會改變收不抵支、寅吃卯糧的局面,還會造成醫(yī)保機構(gòu)同醫(yī)院之間的對立,最后將矛盾轉(zhuǎn)嫁于參保者。因此,必須加快推進醫(yī)療衛(wèi)生、藥品生產(chǎn)流通體制、醫(yī)療保險體制改革步伐,實現(xiàn)“三改并舉”,齊抓共管,綜合互動,才能解決以藥養(yǎng)醫(yī)、藥品虛高定價和回扣促銷等問題,降低因其它兩項改革不到位給醫(yī);饚淼倪^重負擔(dān)和風(fēng)險,促進醫(yī)保管理逐步步入正;壍,保障廣大參保人員的就醫(yī)權(quán)益。

  (二)進一步擴大醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)覆蓋范圍

  進一步打破醫(yī)保市場一直為“公立醫(yī)院”壟斷的局面,把符合定點要求、技術(shù)過硬、服務(wù)良好、收費合理的民辦、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)納入基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu),并把符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的民辦、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目納入基本醫(yī)療保險支付范圍,逐步建立公平、良性的醫(yī)療服務(wù)市場競爭機制,形成規(guī)范的民辦、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織和公立醫(yī)院良性競爭的局面,促使各定點醫(yī)療機構(gòu)提供更加優(yōu)質(zhì)、廉價服務(wù),患者不但可以選擇基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥,而且也可持醫(yī)生開具的處方選擇基本醫(yī)療保險定點藥店購藥,切實保障參保人員對醫(yī)療服務(wù)的選擇權(quán)。

  (三)進一步加強定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理

  醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的主要提供者,是實施、貫徹落實醫(yī)保政策的前臺和“載體”,因此,加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理是加強醫(yī)保管理的關(guān)鍵。一是強化服務(wù)協(xié)議管理。細化協(xié)議內(nèi)容,明確協(xié)議管理重點,在醫(yī)療設(shè)施、診療項目、用藥管理、服務(wù)質(zhì)量、費用控制、費用給付、爭議處理等方面都要制定量化控制指標(biāo),形成質(zhì)量指標(biāo)評估體系,并對指標(biāo)體系進行監(jiān)控、分析、總結(jié),同時,加強考核監(jiān)督,保證協(xié)議得到切實執(zhí)行。二是制定考核獎懲辦法。按照醫(yī)療保險相關(guān)政策的規(guī)定,把“三個目錄、服務(wù)協(xié)議、結(jié)算辦法”整合到考核獎懲辦法中,考核結(jié)果與醫(yī)療費用情況直接掛鉤,并建立激勵約束和準(zhǔn)入退出機制。三是實行動態(tài)監(jiān)督控制。充分利用計算機信息管理系統(tǒng),實行動態(tài)監(jiān)控,對診療過程中存在的問題有針對性地開展實時檢查,及時制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為。四是建立醫(yī)保預(yù)警預(yù)報監(jiān)控制度。對定點醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)指標(biāo)進行實時監(jiān)控,對于各項指標(biāo)增長較快、問題較突出的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出“預(yù)警告知書”,促使定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)問題,查找原因,及時整改。五是建立健全監(jiān)督制度。在定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置舉報箱,公布投訴電話,鼓勵參保人員、新聞媒體參與監(jiān)督,并對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用、醫(yī)技、醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)滿意率等進行調(diào)查,及時通報。同時,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對各醫(yī)院的人均門診費用、人均住院費用、平均日住院費、各病種費用等向社會及時公布,引導(dǎo)參;颊邠駜(yōu)治療,促進定點醫(yī)療機構(gòu)公正、公平競爭,不斷提高服務(wù)質(zhì)量和水平,有效抑制醫(yī)療費用不合理增長。

  (四)進一步加強參保人員的就醫(yī)管理

  一是加強醫(yī)保政策宣傳,讓參保人員了解醫(yī)保的相關(guān)政策和就醫(yī)的各項規(guī)定,摒棄公費醫(yī)療、盲目就醫(yī)等落后觀念,明確自身的權(quán)利和義務(wù),積極支持醫(yī)保,避免違規(guī)行為的發(fā)生。二是加大對違規(guī)就醫(yī)行為的查處力度。凡有不當(dāng)就醫(yī)造成醫(yī);饟p失或惡意騙取醫(yī)保基金的違規(guī)行為,經(jīng)查實后,按相關(guān)規(guī)定從嚴處理,促使參保人員依規(guī)就醫(yī)。

  (五)進一步加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的管理

  一是加強醫(yī)保監(jiān)管隊伍建設(shè)。醫(yī)療保險監(jiān)督管理是一項技術(shù)性、政策性很強的工作,其工作人員綜合素質(zhì)的高低直接關(guān)系對定點醫(yī)療機構(gòu)管理的效果。因此,必須以“三個代表”重要思想為指導(dǎo),深入實施“云嶺先鋒”工程,積極構(gòu)建和諧社會,切實加強工作人員的理論學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)培訓(xùn),不斷提高經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的理論素養(yǎng)和業(yè)務(wù)技能,樹立工作人員的開拓意識、大局意識和責(zé)任意識,培養(yǎng)醫(yī)保工作人員一專多能、獨擋一面的工作能力;堅持“服務(wù)人民,奉獻社會”的服務(wù)宗旨,建立內(nèi)部考核獎懲及監(jiān)督機制,公開相關(guān)政策和服務(wù)內(nèi)容,促使工作人員在觀念上由“官本位”到“民本位”的轉(zhuǎn)變,由管理者到服務(wù)者的轉(zhuǎn)變。通過強化醫(yī)療保險干部隊伍建設(shè),造就一支適應(yīng)當(dāng)前和今后發(fā)展需要的高素質(zhì)醫(yī)保人才隊伍,進一步提高醫(yī)保監(jiān)督管理的能力。二是加快醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)信息化建設(shè)。信息化建設(shè)是提高醫(yī)保監(jiān)督管理能力的重要途徑,因此,要盡快實現(xiàn)與定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng),提高信息化管理水平,實現(xiàn)網(wǎng)上申報、審核、結(jié)算費用和網(wǎng)上監(jiān)控管理目標(biāo)。三是尋求政府和有關(guān)部門的支持。醫(yī)保管理的核心是對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理,在現(xiàn)行體制下,對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理仍然離不開政府的支持和有關(guān)部門的配合,因此,要提高醫(yī)保管理的實效性,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在經(jīng)辦管理過程中必須向政府多請示、多匯報,讓政府了解、支持醫(yī)保。同時,要積極協(xié)調(diào)有關(guān)部門特別是醫(yī)療行政管理部門,加強配合,及時研究解決工作中遇到的問題,探索建立醫(yī)保穩(wěn)健、持續(xù)運行的監(jiān)測指標(biāo)體系,促進醫(yī)保運行數(shù)據(jù)評估分析的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化,提高醫(yī)保管理水平。四是在醫(yī)療保險“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則指導(dǎo)下,打破單一結(jié)算方式,探索多種結(jié)算方式相結(jié)合的復(fù)合型結(jié)算辦法,使醫(yī)保管理工作由費用審核等日常事務(wù)管理轉(zhuǎn)移到適時調(diào)整、動態(tài)管理上,調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)參與、配合醫(yī)保管理的積極性,促使其形成以自查為核心的自我約束機制。

  總之,只有“醫(yī)、患、!比竭_成協(xié)商共管、良性互動的監(jiān)督管理運行機制,才能使醫(yī)療保險真正步入良性循環(huán)的軌道,才能不斷提高醫(yī)療保險的管理能力和服務(wù)水平,維持醫(yī)療保險基金平衡,促進基本醫(yī)療保險工作持續(xù)、健康發(fā)展。

  險制度以來,按照“分步覆蓋、穩(wěn)妥實施、逐步推進”的辦法,使醫(yī)保覆蓋面逐步擴大,參加醫(yī)保人數(shù)已由26228人增至現(xiàn)在的40210人,覆蓋全縣所有干部職工。

  (二)基金規(guī)模逐漸擴大

  我縣嚴格按照“以收定支、基本持平、略有節(jié)余、滾動發(fā)展”的原則運作醫(yī)療保險基金,做到應(yīng)收盡收,未發(fā)生拖欠現(xiàn)象,基金征繳率達100%。截止2011年10月底,基本醫(yī)療保險基金積累達3549萬元,公務(wù)員補貼積累達1802萬元,工傷保險基金積累達63萬元,生育保險基金積累達202萬元。

 。ㄈ┽t(yī)保管理逐漸規(guī)范

  我縣先后建立了《職工大病醫(yī)療費用補助辦法》、《公務(wù)員補助辦法》、《企業(yè)補充醫(yī)療保險辦法》、《特殊慢性病門診項目進入統(tǒng)籌基金報銷辦法》等政策,為規(guī)范醫(yī)療保險管理提供了政策保障;確定了定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店,實行定點醫(yī)院和定點零售藥店“醫(yī)療服務(wù)協(xié)議動態(tài)管理”和“一日消費清單”制度,同時,簡化住院報銷手續(xù),設(shè)立舉報箱,加強核查、監(jiān)管,確保參保職工在基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)實現(xiàn)有病就醫(yī)。

  二、當(dāng)前面臨的主要問題

 。ㄒ唬┒c醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)不規(guī)范

  一是定點醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟利益關(guān)系與醫(yī)保管理工作要求相矛盾。雖然醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂了服務(wù)協(xié)議,但定點醫(yī)療機構(gòu)搞經(jīng)濟承包,將收入指標(biāo)分配到科室,在經(jīng)濟利益的驅(qū)使下,定點醫(yī)療機構(gòu)仍存在鼓勵或默認醫(yī)療收入與科室、醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟利益直接掛鉤的情況,促使醫(yī)務(wù)人員隨意降低入院標(biāo)準(zhǔn),造成“小病大養(yǎng)”的現(xiàn)象。二是醫(yī)療機構(gòu)擴張性消費狀況嚴重。醫(yī)療機構(gòu)超常規(guī)使用大型檢查設(shè)備,開大處方、貴重藥,甚至隨意開與病情無關(guān)的藥和檢查等現(xiàn)象時有發(fā)生。三是醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制改革滯后。以藥養(yǎng)醫(yī)、藥品虛高定價、回扣促銷等不正之風(fēng)普遍存在。四是利用不正當(dāng)手段吸引參;颊咦≡。醫(yī)務(wù)人員與參保患者串通串換自費藥、搞假處方、擴大藥量、出院超量帶藥。五是醫(yī)保機構(gòu)監(jiān)控難。定點醫(yī)療機構(gòu)封鎖醫(yī)療信息,對于參;颊吲c非參保患者醫(yī)療支出和費用組成結(jié)構(gòu)、個人負擔(dān)情況進行定量比較分析和及時監(jiān)控帶來一定難度,但參;颊叩尼t(yī)療費用明顯高于非參;颊叩尼t(yī)療費用。由于存在上述問題,不僅增加了參;颊叩牟缓侠磲t(yī)療費用支出及個人負擔(dān),造成醫(yī)療費用過度上漲,加劇醫(yī)、患、保三者之間的矛盾,而且容易降低醫(yī)療服務(wù)水平,也給維持醫(yī)保基金的平衡帶來較大壓力,加大了醫(yī)保管理的難度。

 。ǘ﹨⒈;颊哚t(yī)療消費行為不規(guī)范

  一是不少參保人員的醫(yī)療消費觀念轉(zhuǎn)變滯后,仍以計劃經(jīng)濟時代形成的公費醫(yī)療觀念看待目前的基本醫(yī)療保險。二是參;颊叱R(guī)入院消費,部分參;颊叩拈T診費用若超過起付標(biāo)準(zhǔn),則入院消費,致使消費上千元甚至年內(nèi)達最高支付限額的也為數(shù)不少,一人住院全家吃藥的現(xiàn)象也不少。三是患者由于缺乏醫(yī)學(xué)知識,加之治療心切,往往會提出一些不科學(xué)的醫(yī)療需求,認為越大型的檢查越準(zhǔn)確、越放心,越貴的藥療效越好,造成盲目消費和醫(yī)療浪費。四是主觀惡意消費騙取醫(yī)療保險基金的行為時有發(fā)生,如邊上班邊住院、掛床住院、非參;颊咦≡菏褂脜⒈;颊咝彰斕孀≡骸⒆再M藥串換成目錄藥等。

 。ㄈ┽t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管能力與監(jiān)管要求不適應(yīng)

  一是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)處于三大矛盾之中,即參保職工日益增長的醫(yī)療消費需求與有限的醫(yī);鸬拿、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店經(jīng)濟效益需求日益增長與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有限的監(jiān)控管理手段的矛盾、確保醫(yī);鹗罩胶馀c確保參保職工的合法權(quán)益落實到位的矛盾,這三大矛盾給醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的醫(yī)保監(jiān)管工作帶來了挑戰(zhàn)。二是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)滯后,審核、支付手段落后,與定點醫(yī)療機構(gòu)未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng),參;颊叩脑\療信息還不能實現(xiàn)網(wǎng)上跟蹤傳輸,對醫(yī)、患雙方存在的一些違規(guī)行為不能及時發(fā)現(xiàn),對實際工作中的重點、難點問題難以形成有效的應(yīng)對措施,更無法開展有效的醫(yī)保管理。三是缺乏一支專業(yè)的醫(yī);殛犖,造成監(jiān)查力量與醫(yī)保日常工作量很不適應(yīng),對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為難以查證,處罰難以落實。

  三、規(guī)范我縣醫(yī)療保險管理的'建議

  加強醫(yī)療保險管理,是維持醫(yī)療保險基金平衡,實現(xiàn)醫(yī)療保險制度長期穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵,因此,必須針對當(dāng)前醫(yī)保制度運行中存在的重點、難點問題進行認真分析、深入研究,提出積極建議和有效辦法,進一步規(guī)范我縣醫(yī)療保險的監(jiān)督管理。

  (一)進一步加快醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品生產(chǎn)流通體制、醫(yī)療保險體制改革步伐

  目前,由于醫(yī)藥衛(wèi)生體制深層次的矛盾和問題使醫(yī)療服務(wù)成本和藥品費用居高不下,從而對基本醫(yī)療保險的運行構(gòu)成了嚴重的威脅,醫(yī)療保險的籌資與職工工資收入水平同步增長,而醫(yī)療費用的增長速度遠遠超出了職工工資收入的增長速度,若醫(yī)療費用快速上漲的深層次原因不解決,任何醫(yī)療保險管理措施的出臺不僅不會改變收不抵支、寅吃卯糧的局面,還會造成醫(yī)保機構(gòu)同醫(yī)院之間的對立,最后將矛盾轉(zhuǎn)嫁于參保者。因此,必須加快推進醫(yī)療衛(wèi)生、藥品生產(chǎn)流通體制、醫(yī)療保險體制改革步伐,實現(xiàn)“三改并舉”,齊抓共管,綜合互動,才能解決以藥養(yǎng)醫(yī)、藥品虛高定價和回扣促銷等問題,降低因其它兩項改革不到位給醫(yī);饚淼倪^重負擔(dān)和風(fēng)險,促進醫(yī)保管理逐步步入正;壍溃U蠌V大參保人員的就醫(yī)權(quán)益。

  (二)進一步擴大醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)覆蓋范圍

  進一步打破醫(yī)保市場一直為“公立醫(yī)院”壟斷的局面,把符合定點要求、技術(shù)過硬、服務(wù)良好、收費合理的民辦、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)納入基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu),并把符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的民辦、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目納入基本醫(yī)療保險支付范圍,逐步建立公平、良性的醫(yī)療服務(wù)市場競爭機制,形成規(guī)范的民辦、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織和公立醫(yī)院良性競爭的局面,促使各定點醫(yī)療機構(gòu)提供更加優(yōu)質(zhì)、廉價服務(wù),患者不但可以選擇基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥,而且也可持醫(yī)生開具的處方選擇基本醫(yī)療保險定點藥店購藥,切實保障參保人員對醫(yī)療服務(wù)的選擇權(quán)。

 。ㄈ┻M一步加強定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理

  醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的主要提供者,是實施、貫徹落實醫(yī)保政策的前臺和“載體”,因此,加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理是加強醫(yī)保管理的關(guān)鍵。一是強化服務(wù)協(xié)議管理。細化協(xié)議內(nèi)容,明確協(xié)議管理重點,在醫(yī)療設(shè)施、診療項目、用藥管理、服務(wù)質(zhì)量、費用控制、費用給付、爭議處理等方面都要制定量化控制指標(biāo),形成質(zhì)量指標(biāo)評估體系,并對指標(biāo)體系進行監(jiān)控、分析、總結(jié),同時,加強考核監(jiān)督,保證協(xié)議得到切實執(zhí)行。二是制定考核獎懲辦法。按照醫(yī)療保險相關(guān)政策的規(guī)定,把“三個目錄、服務(wù)協(xié)議、結(jié)算辦法”整合到考核獎懲辦法中,考核結(jié)果與醫(yī)療費用情況直接掛鉤,并建立激勵約束和準(zhǔn)入退出機制。三是實行動態(tài)監(jiān)督控制。充分利用計算機信息管理系統(tǒng),實行動態(tài)監(jiān)控,對診療過程中存在的問題有針對性地開展實時檢查,及時制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為。四是建立醫(yī)保預(yù)警預(yù)報監(jiān)控制度。對定點醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)指標(biāo)進行實時監(jiān)控,對于各項指標(biāo)增長較快、問題較突出的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出“預(yù)警告知書”,促使定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)問題,查找原因,及時整改。五是建立健全監(jiān)督制度。在定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置舉報箱,公布投訴電話,鼓勵參保人員、新聞媒體參與監(jiān)督,并對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用、醫(yī)技、醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)滿意率等進行調(diào)查,及時通報。同時,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對各醫(yī)院的人均門診費用、人均住院費用、平均日住院費、各病種費用等向社會及時公布,引導(dǎo)參保患者擇優(yōu)治療,促進定點醫(yī)療機構(gòu)公正、公平競爭,不斷提高服務(wù)質(zhì)量和水平,有效抑制醫(yī)療費用不合理增長。

 。ㄋ模┻M一步加強參保人員的就醫(yī)管理

  一是加強醫(yī)保政策宣傳,讓參保人員了解醫(yī)保的相關(guān)政策和就醫(yī)的各項規(guī)定,摒棄公費醫(yī)療、盲目就醫(yī)等落后觀念,明確自身的權(quán)利和義務(wù),積極支持醫(yī)保,避免違規(guī)行為的發(fā)生。二是加大對違規(guī)就醫(yī)行為的查處力度。凡有不當(dāng)就醫(yī)造成醫(yī);饟p失或惡意騙取醫(yī);鸬倪`規(guī)行為,經(jīng)查實后,按相關(guān)規(guī)定從嚴處理,促使參保人員依規(guī)就醫(yī)。

 。ㄎ澹┻M一步加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的管理

  一是加強醫(yī)保監(jiān)管隊伍建設(shè)。醫(yī)療保險監(jiān)督管理是一項技術(shù)性、政策性很強的工作,其工作人員綜合素質(zhì)的高低直接關(guān)系對定點醫(yī)療機構(gòu)管理的效果。因此,必須以“三個代表”重要思想為指導(dǎo),深入實施“云嶺先鋒”工程,積極構(gòu)建和諧社會,切實加強工作人員的理論學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)培訓(xùn),不斷提高經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的理論素養(yǎng)和業(yè)務(wù)技能,樹立工作人員的開拓意識、大局意識和責(zé)任意識,培養(yǎng)醫(yī)保工作人員一專多能、獨擋一面的工作能力;堅持“服務(wù)人民,奉獻社會”的服務(wù)宗旨,建立內(nèi)部考核獎懲及監(jiān)督機制,公開相關(guān)政策和服務(wù)內(nèi)容,促使工作人員在觀念上由“官本位”到“民本位”的轉(zhuǎn)變,由管理者到服務(wù)者的轉(zhuǎn)變。通過強化醫(yī)療保險干部隊伍建設(shè),造就一支適應(yīng)當(dāng)前和今后發(fā)展需要的高素質(zhì)醫(yī)保人才隊伍,進一步提高醫(yī)保監(jiān)督管理的能力。二是加快醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)信息化建設(shè)。信息化建設(shè)是提高醫(yī)保監(jiān)督管理能力的重要途徑,因此,要盡快實現(xiàn)與定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng),提高信息化管理水平,實現(xiàn)網(wǎng)上申報、審核、結(jié)算費用和網(wǎng)上監(jiān)控管理目標(biāo)。三是尋求政府和有關(guān)部門的支持。醫(yī)保管理的核心是對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理,在現(xiàn)行體制下,對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理仍然離不開政府的支持和有關(guān)部門的配合,因此,要提高醫(yī)保管理的實效性,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在經(jīng)辦管理過程中必須向政府多請示、多匯報,讓政府了解、支持醫(yī)保。同時,要積極協(xié)調(diào)有關(guān)部門特別是醫(yī)療行政管理部門,加強配合,及時研究解決工作中遇到的問題,探索建立醫(yī)保穩(wěn)健、持續(xù)運行的監(jiān)測指標(biāo)體系,促進醫(yī)保運行數(shù)據(jù)評估分析的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化,提高醫(yī)保管理水平。四是在醫(yī)療保險“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則指導(dǎo)下,打破單一結(jié)算方式,探索多種結(jié)算方式相結(jié)合的復(fù)合型結(jié)算辦法,使醫(yī)保管理工作由費用審核等日常事務(wù)管理轉(zhuǎn)移到適時調(diào)整、動態(tài)管理上,調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)參與、配合醫(yī)保管理的積極性,促使其形成以自查為核心的自我約束機制。

  總之,只有“醫(yī)、患、!比竭_成協(xié)商共管、良性互動的監(jiān)督管理運行機制,才能使醫(yī)療保險真正步入良性循環(huán)的軌道,才能不斷提高醫(yī)療保險的管理能力和服務(wù)水平,維持醫(yī)療保險基金平衡,促進基本醫(yī)療保險工作持續(xù)、健康發(fā)展。

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