江蘇南通市居民基本醫(yī)療保險辦法
明年1月1日起，《南通市居民基本醫(yī)療保險辦法》將正式實施。
該辦法將職工、居民醫(yī)保兩種制度打通，規(guī)定居民醫(yī)保目錄由藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施三個目錄組成，與職工醫(yī)保的目錄一致。
新政明確居民醫(yī)保待遇由普通門診、特殊病門診、住院、大病保險和生育保險待遇五部分組成。
新政中明確，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的年住院醫(yī)療費用由19萬元提高到20萬元，門診特殊病專項增加系統(tǒng)性紅斑狼瘡病種。
門診特殊病專項新增系統(tǒng)性紅斑狼瘡病種
新政規(guī)定，參保居民在簽約的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診刷卡就醫(yī)時，年度內(nèi)發(fā)生符合規(guī)定的普通門、急診醫(yī)療費，基金在限額600元以內(nèi)報支50%的門診統(tǒng)籌待遇。
為更一步保障大病門診醫(yī)療，新政增加了系統(tǒng)性紅斑狼瘡病種門診特殊病專項，將長期精神病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、惡性腫瘤（含白血�。╅T診檢查治療、惡性腫瘤門診特定放化療、終末期腎病透析治療（含腹膜透析）、器官移植抗排異治療列入了門診特殊病專項�；加羞@些規(guī)定病種的參保居民，在辦理規(guī)定的特殊病專項門診確認登記手續(xù)后，符合居民醫(yī)療保險規(guī)定的特殊病門診專項治療費用，基金按照規(guī)定的相應(yīng)病種、限額和比例支付。
長期精神病患者年累計限額2400元，基金在限額內(nèi)老年居民和成年居民按60%的比例結(jié)付；學(xué)生和未成年人按70%的比例結(jié)付。
系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病患者年累計限額分別為4000元、1萬元、血友病3萬元，基金在限額內(nèi)老年居民和成年居民按60%的比例結(jié)付；學(xué)生和未成年人按70%的`比例結(jié)付。
惡性腫瘤（含白血�。┗颊吣昀塾嬒揞~4000元，基金在限額內(nèi)老年居民和成年居民按60%的比例結(jié)付；學(xué)生和未成年人按70%的比例結(jié)付。
惡性腫瘤門診特定放化療是年度內(nèi)個人自付600元后，基金參照住院費用分段按比例支付。備案待遇有效期12個月。
終末期腎病透析治療（含腹膜透析）年累計限額3萬元，患者在一所簽約治療的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生規(guī)定的門診專項醫(yī)療費用，年度內(nèi)個人自付600元后，基金在限額內(nèi)按老年居民和成年居民60%的比例結(jié)付；學(xué)生和未成年人按70%的比例結(jié)付。
器官移植患者需抗排異治療年累計限額3萬元，患者在規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的抗排異治療門診專項醫(yī)療費用，年度內(nèi)個人自付600元后，基金在限額內(nèi)按老年居民和成年居民60%的比例結(jié)付；學(xué)生和未成年人按70%的比例結(jié)付。
年度住院基本醫(yī)療費用由19萬元提高到20萬元
新政將年度住院基本醫(yī)療費用由19萬元提高到20萬元，符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，基金分三段按比例累加結(jié)付。具體為起付標準以上、最高限額以下， 0元至2萬元（含）基金支付比例成年居民80%、老年居民85%、學(xué)生未成年人90%；2萬元至10萬元（含）基金支付比例成年居民80%、老年居民85%、學(xué)生未成年人90%；10萬元至20萬元（含）支付比例成年居民85%、老年居民90%、學(xué)生未成年人95%。
新政規(guī)定，參保居民在簽約的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)的，住院費用段個人按比例負擔(dān)部分和屬于《南通市基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準》中的乙類項目個人先負擔(dān)部分下浮15%。
另外，新政規(guī)定年度內(nèi)多次住院的，從第二次起，按本次入住就診醫(yī)療機構(gòu)起付標準的20%，依次遞減分別計算，最低不低于200元。長期連續(xù)住院的，起付標準每90天計算一次�？缒甓茸≡旱模鸶稑藴拾慈朐耗甓鹊钠鸶稑藴视嬎�，費用計入出院日所在年度。參保居民因精神病長期住院治療的，一個結(jié)算年度支付一個住院起付標準，其余按住院待遇規(guī)定支付。
市本級居民大病保險起付標準為1萬元
為進一步完善居民醫(yī)療保障制度，有效提高城鄉(xiāng)居民重特大疾病保障水平，新政規(guī)定大病保險年度內(nèi)分段按比例累加補償沒有限額。
大病保險期限為每年的1月1日起至12月31日止，一年為一個參保結(jié)算年度。年度內(nèi)參保居民在規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)享受基本醫(yī)療保險待遇后，符合政策范圍內(nèi)住院及規(guī)定限額內(nèi)特殊病門診的醫(yī)療費用中，個人負擔(dān)超過大病保險起付標準1萬以上的部分，分段按比例累加補償。具體為起付標準以上，0至5萬元以內(nèi)基金支付50%；5萬元以上至10萬元基金支付60%，10萬元以上至20萬元基金支付70%，20萬元以上基金支付80%。
市人社部門特別提醒：2016年居民醫(yī)保市本級個人繳費標準和政府補助分別是：老年居民個人繳納350元，財政補助680元；成年居民個人繳納560元，財政補助470元；學(xué)生和未成年人個人繳納110元、財政補助540元。其中，城鄉(xiāng)最低生活保障家庭、特困職工家庭、重殘人員、農(nóng)村五保對象、重點優(yōu)撫對象、個人繳費部分由政府全額補助。
上述老年居民和勞動年齡段非職工居民繳費標準中含有10元大病保險和30元照護保險基金；在校學(xué)生和18周歲以下不在校的未成年人中含有10元大病保險基金。
居民生育醫(yī)療費按病種限額支付
參保居民除享受到上述待遇外，發(fā)生的符合居民生育保險規(guī)定的妊娠期常規(guī)檢查和門診流產(chǎn)費用，基金報支50%，不超過400元;住院期間發(fā)生符合居民生育保險規(guī)定的生育基本醫(yī)療費，基金按病種限額支付，低于限額標準的按實支付，具體限額標準為：陰道分娩順產(chǎn)1900元；陰道分娩難產(chǎn)2000元；符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的剖宮產(chǎn)手術(shù)2400元，其他剖宮產(chǎn)手術(shù)2200元；流、引產(chǎn)手術(shù)1200元。
對住院分娩期間發(fā)生生育并發(fā)癥及剖宮產(chǎn)同時附帶子宮肌瘤、闌尾切除等手術(shù)的，再予以不超過800元的補助。
此外，享受居民醫(yī)療保險待遇的參保居民，住院分娩期間發(fā)生的新生兒常規(guī)護理、篩查費用，按居民醫(yī)療保險相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。
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