商業(yè)保險社會醫(yī)療保險管理思考的論文
摘要:本文基于遼寧省商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在參與社會醫(yī)療保險中的管理中的職責(zé)及業(yè)務(wù)流程,提出了遼寧省商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與社會醫(yī)療保險管理的運(yùn)行機(jī)制對策。
關(guān)鍵詞:商業(yè)保險;社會醫(yī)療保險;運(yùn)行機(jī)制
商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與社會醫(yī)療保險管理是社會保障制度健全發(fā)展的科學(xué)安排,在兩者合作過程中應(yīng)堅持政府主導(dǎo),明確權(quán)責(zé),分工合理,保障醫(yī)保業(yè)務(wù)規(guī)范運(yùn)作,確保各項醫(yī)保工作持續(xù)健康發(fā)展。并在實(shí)踐中不斷完善服務(wù)質(zhì)量,提高醫(yī)保工作效率,加大醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的使用監(jiān)管工作,促進(jìn)參保者醫(yī)療待遇得到全面提升并得以及時的補(bǔ)償,確保參保者的醫(yī)療保障權(quán)益的實(shí)現(xiàn)。遼寧省2014年1月起實(shí)施大病醫(yī)療保險業(yè)務(wù),全面開啟了商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險工作的新局面;谶|寧省醫(yī)保工作現(xiàn)狀及未來醫(yī)保發(fā)展的趨勢,商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理應(yīng)在保證基金安全運(yùn)行和有效監(jiān)管的前提下,運(yùn)用合理高效的運(yùn)行機(jī)制,確保兩者的和諧健康發(fā)展,本文就從商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的業(yè)務(wù)工作展開,分析商業(yè)保險機(jī)構(gòu)管理社會醫(yī)保的運(yùn)行機(jī)制。
1商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)分工
保險公司與社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)合作過程中,政府與保險公司應(yīng)明確各自的責(zé)任與分工,在醫(yī)保體制管理中的政府其主導(dǎo)作用,政府的主要職能是醫(yī)保制度的建立與規(guī)劃,在政策,法律法規(guī)層面上總體規(guī)劃社會醫(yī)保的總體要求及制度安排,并制定商業(yè)保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),在政策上扶持管理社會醫(yī)保的商業(yè)保險公司發(fā)展,在業(yè)務(wù)上協(xié)助商業(yè)保險公司完善醫(yī)療保險管理工作并監(jiān)督其實(shí)施效果,引導(dǎo)醫(yī)療保險工作的持續(xù)健康發(fā)展。保險公司在參與社會醫(yī)療保險管理中應(yīng)本著保本微利的原則經(jīng)營社會醫(yī)保。實(shí)務(wù)中負(fù)責(zé)醫(yī)保的具體業(yè)務(wù)操作。制定業(yè)務(wù)操作流程及實(shí)施細(xì)則,負(fù)責(zé)建立參保人檔案,保費(fèi)的收取及醫(yī)保待遇的支付,負(fù)責(zé)根據(jù)每年醫(yī)保收支狀況反饋醫(yī)保基金的使用情況,以使政府部門及時調(diào)控醫(yī)保資金的籌資標(biāo)準(zhǔn),負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的合理性,提高醫(yī);鸬挠行Ю寐。
2完善招標(biāo)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),規(guī)范招標(biāo)工作
根據(jù)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》遼寧省各市積極利用市場機(jī)制和保險公司的專業(yè)優(yōu)勢通過招標(biāo)方式向保險公司購買大病保險和委托經(jīng)辦基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù),為確保專業(yè)能力強(qiáng)的保險公司參與社會醫(yī)療保險的管理與經(jīng)營,在招標(biāo)選擇保險公司的過程中,政府作為主導(dǎo)力量應(yīng)積極作為,向有意參選保險公司提供參保人數(shù),籌資水平,風(fēng)險發(fā)生率,賠付率等真實(shí)的數(shù)據(jù)資料,以利于保險公司在費(fèi)率厘定,起付標(biāo)準(zhǔn),賠付限額和風(fēng)險的分擔(dān)等方面有客觀的數(shù)理基礎(chǔ)為參考。確保保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險的風(fēng)險在可控制范圍。其次招標(biāo)工作全程清晰透明,應(yīng)堅持使公民的醫(yī)保權(quán)益最大化原則,以民生為導(dǎo)向,嚴(yán)格制定招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn),加強(qiáng)對招標(biāo)中介機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,確保專業(yè)實(shí)力強(qiáng),資源優(yōu)勢明顯的保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險。作為競標(biāo)一方的保險公司應(yīng)積極與政府部門溝通信息,掌握標(biāo)的的風(fēng)險狀況,獲得真實(shí)可靠的數(shù)據(jù)資料,科學(xué)預(yù)測擔(dān)負(fù)的風(fēng)險責(zé)任。其次可與政府部門談判爭取擴(kuò)大經(jīng)營保險業(yè)務(wù)的范圍,比如可將職工的生育險與工傷險的服務(wù)項目同大病醫(yī)療險業(yè)務(wù)打包招標(biāo),這樣既有利于保險公司規(guī)模效益的實(shí)現(xiàn),又有利于保險公司為創(chuàng)新產(chǎn)品積累經(jīng)驗并可以拓展保險公司的客戶資源,促進(jìn)公司相關(guān)業(yè)務(wù)開展,多方共進(jìn)與社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)共擔(dān)風(fēng)險。
3保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險管理流程的優(yōu)化
3.1業(yè)務(wù)操作
保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)應(yīng)與社保機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)共享數(shù)據(jù)信息,形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫(yī)保管理工作,但應(yīng)確保信息的封閉性,以保護(hù)參保人的個人隱私。同時保險公司還應(yīng)建立相關(guān)的數(shù)據(jù)服務(wù)平臺及計算機(jī)管理軟件的開發(fā)保障信息的銜接與即時轉(zhuǎn)換,可與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立一站式的.網(wǎng)上即時結(jié)算服務(wù)系統(tǒng),建立異地結(jié)算平臺,方便參保人及時得到醫(yī)療保險報銷。
3.2風(fēng)險的管控
風(fēng)險管控是保險公司能否持續(xù)性經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的重要保障技術(shù),保險公司應(yīng)建立對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理制度及可行性措施,嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出,在所經(jīng)辦的社會醫(yī)療保險基金方面應(yīng)與社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)協(xié)商建立風(fēng)險的比例分?jǐn)倷C(jī)制與費(fèi)率聯(lián)動調(diào)整機(jī)制,確保保險公司在可控制風(fēng)險范圍內(nèi)經(jīng)辦社會醫(yī)保業(yè)務(wù)。
3.3研發(fā)相關(guān)延伸與補(bǔ)充產(chǎn)品
由于社會醫(yī)療保險建立的特點(diǎn)是廣覆蓋,低水平,醫(yī)療保險的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低,因此商業(yè)保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險獲得的利潤較低,保險公司除了與政府部門協(xié)商獲得更大范圍的保險業(yè)務(wù)管理和政策支持外,還應(yīng)該積極運(yùn)用經(jīng)營管理社會醫(yī)保時積累的豐富經(jīng)驗,掌握疾病的風(fēng)險狀況,熟悉社保的保障范圍,保障程度及參保者與醫(yī)療服務(wù)供給者的相關(guān)信息,保險公司通過這些數(shù)據(jù)資料能更準(zhǔn)確的測算健康險及重疾險的費(fèi)率,研發(fā)基本醫(yī)療保險的銜接或補(bǔ)充產(chǎn)品,創(chuàng)新公司的健康險及重疾險產(chǎn)品,如住院補(bǔ)償醫(yī)療保險,門診保險,住院津貼保險,護(hù)理保險及重大疾病保險。充分開發(fā)多樣性的產(chǎn)品,在險種,保障范圍,保障額度等方面滿足客戶對醫(yī)療保險的多層次需求。
3.4保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的績效評估指標(biāo)建立
保險公司參與經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理的效果影響社會醫(yī)療保險的發(fā)展前景,為使保險公司在參與社會醫(yī)療保險的競爭機(jī)制中穩(wěn)定運(yùn)行,應(yīng)通過建立科學(xué)合理的績效評估指標(biāo)予以考核,評估指標(biāo)的建立應(yīng)與社會醫(yī)療保險體系保持統(tǒng)一的參照口徑,同時評估指標(biāo)應(yīng)具有易操作性,便于計算,并有參考價值;谝陨弦,我們把保險公司管理社會醫(yī)療保險的效率提升、醫(yī)療保險的風(fēng)險管控與服務(wù)質(zhì)量的提高作為三類一級指標(biāo)。
(1)效率的提升指標(biāo)下設(shè)子項目考核指標(biāo)包括居民的醫(yī)療保險費(fèi)用增長速度,速度下降說明效率提升;醫(yī)療保險報銷比例,報銷比例提高說明效率提升;醫(yī)療保險的人均管理費(fèi)用,通過投入與產(chǎn)出的比值進(jìn)行考核。
(2)風(fēng)險管控指標(biāo)下可分別從患者的同類病人均住院費(fèi)用變動以及保險公司支付保額/保險費(fèi)的比值趨向均衡來衡量,若比值趨于1則說明支付總保額與收入總保費(fèi)基本平衡,符合商業(yè)保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險的保本微利原則。
。3)服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)的考核主要通過調(diào)查參保人員的滿意度評價來進(jìn)行。對于考核分值高應(yīng)予以基金或政策獎勵,以激勵商業(yè)保險公司更好完成社會醫(yī)療保險管理工作。
參考文獻(xiàn)
[1]陸琪.商業(yè)保險公司受托經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的運(yùn)行機(jī)制研究[D].成都:西南財經(jīng)大學(xué).
[2]丁少群.社會醫(yī)療保險與商業(yè)保險合作的模式選擇與機(jī)制設(shè)計[J].保險研究,2013,12.
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