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2014年7月1日起 江西九江參保職工可享生育保險(xiǎn)待遇
按照《九江市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》中“基本醫(yī)療保險(xiǎn)不支付生育報(bào)銷，將從生育保險(xiǎn)基金中支付”的規(guī)定，從今年7月1日起，繳滿12個(gè)月的我市參保職工生育和實(shí)施計(jì)劃生育避孕、節(jié)育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，必須先到所屬的各社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提前辦理申報(bào)手續(xù)，填寫《職工生育保險(xiǎn)待遇享受資格認(rèn)定表》后，才能享受生育保險(xiǎn)待遇。未進(jìn)行資格認(rèn)定的，一律不享受。
享受生育保險(xiǎn)待遇需具備四個(gè)條件
符合條件的對(duì)象要在產(chǎn)前或者懷孕前，或者手術(shù)前到所屬的各社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申請(qǐng)手續(xù)。各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將以入院時(shí)間為準(zhǔn)，確定支付情況。據(jù)悉，城鎮(zhèn)居民暫不適用，市直單位職工主要在市醫(yī)保局申請(qǐng)，各縣市區(qū)主要在其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。
據(jù)介紹，參保職工享受生育保險(xiǎn)待遇應(yīng)當(dāng)具備四個(gè)條件：1、職工所在單位按規(guī)定參保并為該職工履行繳費(fèi)義務(wù)滿12個(gè)月以上;2、參保職工生育(含流產(chǎn))或?qū)嵤┯?jì)劃生育避孕、節(jié)育和輸卵(精)管復(fù)通等手術(shù)符合有關(guān)法律法規(guī)、計(jì)劃生育政策并履行規(guī)定手續(xù);3、在同級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門確定的生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，或符合規(guī)定并辦理相關(guān)審批手續(xù)的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī);4、符合上述條件的參保職工的未就業(yè)配偶可享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。
超出最高限額標(biāo)準(zhǔn)部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)
女職工生育津貼標(biāo)準(zhǔn)按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)。生育津貼包括：婦女取宮內(nèi)節(jié)育器的，享受1天的生育津貼;放置宮內(nèi)節(jié)育器的，享受3天的生育津貼;結(jié)扎輸卵管的，享受21天的生育津貼;妊娠3個(gè)月以內(nèi)(含3個(gè)月)流產(chǎn)的，享受15天的生育津貼;妊娠3個(gè)月以上4個(gè)月以下(含4個(gè)月)流產(chǎn)的，或患子宮外懷孕實(shí)施手術(shù)的，享受30天的生育津貼;妊娠4個(gè)月以上7個(gè)月以下流產(chǎn)或?qū)嵭杏?jì)劃生育補(bǔ)救措施的，享受42天的生育津貼;妊娠7個(gè)月(含)7個(gè)月以上生產(chǎn)或者妊娠7個(gè)月以上胎兒宮內(nèi)死亡或嬰兒出生后死亡的，享受98天的生育津貼;難產(chǎn)或剖宮產(chǎn)手術(shù)及生產(chǎn)多胞胎的，可適當(dāng)增加享受生育津貼。
因生育和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于“江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)”之內(nèi)的，在最高限額標(biāo)準(zhǔn)下?lián)䦟?shí)結(jié)算，超出部分由個(gè)人自行負(fù)擔(dān)。
各項(xiàng)最高限額分別是：孕前優(yōu)生健康檢查200元;妊娠診斷40元;產(chǎn)前檢查妊娠至第12周末前的產(chǎn)前檢查費(fèi)160元;妊娠至第27周末前的產(chǎn)前檢查費(fèi)360元;妊娠至分娩的產(chǎn)前檢查費(fèi)560元;多胎妊娠的，每多生育1名嬰兒，增加其基本費(fèi)用的10%;經(jīng)陰道正常分娩2000元;經(jīng)陰道助產(chǎn)分娩2500元;剖宮產(chǎn)3500元(剖宮產(chǎn)合并子宮肌瘤、急性闌尾炎等手術(shù)的3800元)。
同時(shí)，對(duì)于懷孕10周以內(nèi)門診流產(chǎn)可報(bào)銷最高限額為300元，懷孕10周(含10周)以上、12周以內(nèi)住院流產(chǎn)600元;懷孕12周(含12周)以上、28周以內(nèi)住院引產(chǎn)1100元;懷孕28周(含28周)以上住院引產(chǎn)1500元。而宮外孕手術(shù)可報(bào)銷最高限額為1500元。
七種情況不享受生育保險(xiǎn)待遇
按照規(guī)定，若出現(xiàn)以下七種情況，生育保險(xiǎn)不予報(bào)銷。
1、不符合法律法規(guī)和計(jì)劃生育政策規(guī)定的。
2、用人單位參保處于中斷狀態(tài)或欠繳生育保險(xiǎn)費(fèi)3個(gè)月以上的;(2014年7月1日是開始生育保險(xiǎn)待遇的起始日，所以今年7月1日前，必須繳清生育保險(xiǎn)基金，否則，職工應(yīng)享受的生育待遇由職工所在單位
支付)。
3、因自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒等違法行為，以及因交通事故、意外傷害等有第三方責(zé)任人事故造成妊娠終止的。
4、因生育、實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
5、治療不孕不育癥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。6、實(shí)施輔助生殖術(shù)(如試管嬰兒)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
7、在國(guó)外及港、澳、臺(tái)地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用。
手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)
參保職工因生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育避孕、節(jié)育和輸卵(精)管復(fù)通等手術(shù)就醫(yī)前，所在單位醫(yī)保經(jīng)辦員須到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行生育保險(xiǎn)待遇享受資格認(rèn)定，并自選一家當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
符合規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇的職工，單位醫(yī)保經(jīng)辦員應(yīng)在其生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育避孕、節(jié)育和輸卵(精)管復(fù)通等手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)相應(yīng)生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。
申報(bào)時(shí)需提交下列材料：1、身份證原件和復(fù)印件一份;2、《職工生育保險(xiǎn)待遇享受資格認(rèn)定表》;3、社會(huì)保險(xiǎn)卡(醫(yī)療保險(xiǎn)卡);4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工生育、實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)學(xué)證明、醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票和費(fèi)用明細(xì)清單等。
社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于受理申請(qǐng)之日起20個(gè)工作日內(nèi)，對(duì)符合規(guī)定的生育保險(xiǎn)待遇予以一次性計(jì)發(fā)，對(duì)不符合規(guī)定的應(yīng)書面告知并說明理由。
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