2015東莞生育保險新政策解讀

　　12月1日開始，東莞將實施新的生育保險制度，此次從覆蓋范圍、繳費比例、待遇標(biāo)準(zhǔn)及管理監(jiān)督等都有較大調(diào)整。下面是東莞生育保險新政策的問題答疑!

　　問：參保人辦理生育保險報銷的時限?

　　答：參保人生育時累計參保滿12個月的，應(yīng)在分娩或施行計劃生育手術(shù)后一年內(nèi)辦理;生育時累計參加生育保險未滿12個月的，應(yīng)在累計參保滿12個月后的一年內(nèi)辦理。

　　問：用人單位未墊付生育津貼的，職工本人可以申請生育津貼嗎?

　　答：職工按照規(guī)定享受產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假期間，用人單位因被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷等客觀原因或者無正當(dāng)理由未墊付生育津貼的，職工本人可以在產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假結(jié)束后1年內(nèi)，直接向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請撥付生育津貼。

　　問：失業(yè)人員可以享受生育保險待遇嗎?

　　答：職工失業(yè)前已參加生育保險的，其在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間發(fā)生符合本規(guī)定的生育醫(yī)療費用，從生育保險基金中支付。

　　覆蓋范圍

　　參保人群從以往的醫(yī)療保險參保人，進一步擴大到全市戶籍城鄉(xiāng)居民。

　　生育醫(yī)療費

　　按實際醫(yī)療費用核付，只要符合規(guī)定，將得到100%報銷，不設(shè)起付線和封頂線。

　　生育津貼

　　女職工月均工資/30× 產(chǎn)假天數(shù)，例如女職工所在單位月平均工資是5000元，她順產(chǎn)休了98天的產(chǎn)假，那么她將獲得5 0 0 0元/3 0×98天=16333 .33元津貼。

　　實操指南

　　懷孕后就要前往計生部門登記確認(rèn)

　　按照東莞市生育保險新制度有關(guān)規(guī)定，生育保險參保人應(yīng)按要求及時申報登記人口計生信息，并接受計生技術(shù)服務(wù)管理，才能申請相關(guān)生育保險待遇。因此，市社保局提醒女性參保人，在確認(rèn)懷孕后，要到所屬鎮(zhèn)街計生部門辦理計生登記，然后再到生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)辦理生育就醫(yī)確認(rèn)。

　　只有辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)后按要求就醫(yī)，才可享受規(guī)定的生育保險待遇。如果未按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費用，由參保人先墊付。之后在生育或施行計劃生育手術(shù)后的規(guī)定時間內(nèi)，持所需資料到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，申請一次性生育保險醫(yī)療費用補貼。其待遇標(biāo)準(zhǔn)按照市內(nèi)同級醫(yī)院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)或標(biāo)準(zhǔn)的70%-50%，不足標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實支付，超出標(biāo)準(zhǔn)的部分不予支付。

　　辦理條件與流程

　　●辦理條件與人員范圍：①生育保險累計參保繳費滿1年以上;②已按規(guī)定在東莞市內(nèi)戶籍所在地(流動人口為現(xiàn)居住地)計生部門辦理生育登記手續(xù)且生育登記信息已傳輸至我市社保部門;③辦理生育就醫(yī)確認(rèn)業(yè)務(wù)時正常參保繳費。

　　●辦理地點：參保人擬確認(rèn)的定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　●所需資料：①《東莞市生育保險就醫(yī)確認(rèn)申報表》(在擬確認(rèn)醫(yī)院現(xiàn)場領(lǐng)取填寫);②《東莞市母子保健手冊》首頁及產(chǎn)前檢查記錄頁(或定點醫(yī)療機構(gòu)出具的`預(yù)產(chǎn)期診斷證明)原件及復(fù)印件;③社會保障卡原件及復(fù)印件;④本人身份證原件及復(fù)印件(正反兩面);⑤符合計劃生育政策規(guī)定的證明材料原件及復(fù)印件，如《廣東省計劃生育服務(wù)證》、《流動人口婚育證明》(本省戶籍的參保人不需要提供此項)。

　　以上②-⑤資料核實原件存留復(fù)印件。

　　●辦理流程：參保人到擬確認(rèn)的定點醫(yī)療機構(gòu)提交相關(guān)申報資料，申報資料完整無誤并通過社�？�密碼驗證的，就醫(yī)確認(rèn)即時生效。

　　●市社保局提醒：生育就醫(yī)確認(rèn)生效前發(fā)生的生育醫(yī)療費用，及生育就醫(yī)確認(rèn)生效后非急診、搶救，在已確認(rèn)的定點醫(yī)療機構(gòu)外產(chǎn)前檢查的醫(yī)療費用，生育保險基金均不予支付。

　　報銷方式

　　現(xiàn)場結(jié)算或生育后一年內(nèi)到社保部門辦理

　　今后生育醫(yī)療費用的報銷，也分為兩種方式。一種是醫(yī)院現(xiàn)場報銷。參保人只要在東莞市計生部門辦理生育登記手續(xù)，并且生育登記信息已傳輸至社保部門，就可憑《東莞市生育保險就醫(yī)確認(rèn)申報表》(在擬確認(rèn)醫(yī)院現(xiàn)場領(lǐng)取填寫)、《東莞市母子保健手冊》等資料，在擬確認(rèn)的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，資料無誤并通過社保卡密碼驗證的，就醫(yī)確認(rèn)即時生效。

　　參保人辦理就醫(yī)確認(rèn)后，其在已確認(rèn)的定點醫(yī)療機構(gòu)進行產(chǎn)前檢查、生育的醫(yī)療費用，可在定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場結(jié)算報銷。生育就醫(yī)確認(rèn)生效后，參保人在已確認(rèn)的定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)檢或生育的，須主動出示身份證、社�？�及《東莞市生育保險就醫(yī)確認(rèn)申報表》第二聯(lián)，并通過社�？�密碼驗證后，在定點醫(yī)療機構(gòu)完成生育醫(yī)療費用現(xiàn)場結(jié)算報銷手續(xù)，不需再前往社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

　　如果參保人員因下列原因未能在醫(yī)院現(xiàn)場結(jié)算的，可以在生育后一年內(nèi)或達(dá)到享受待遇條件一年內(nèi)，向社保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。到社保部門辦理報銷手續(xù)時，需要提供《生育保險待遇申請表》、醫(yī)療收費收據(jù)原件及診斷證明材料、符合計劃生育政策的證明材料復(fù)印件、社會保障卡(或身份證)等規(guī)定的材料(不同類型業(yè)務(wù)要求提供資料不同，具體可參考社保部門宣傳資料或網(wǎng)站相關(guān)資料)，社保部門在規(guī)定的時限內(nèi)完成相關(guān)待遇核付工作。

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