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鄭州市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)暫行辦法全文
第一章 總則
第一條 為維護(hù)職工的合法權(quán)益,保障女職工生育期間的基本生活和醫(yī)療需要,根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)人口與計(jì)劃生育法》和《企業(yè)職工生育保險(xiǎn)試行辦法》等有關(guān)法律、法規(guī),結(jié)合我市實(shí)際,制定本暫行辦法。
第二條 本辦法適用于包括機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位在內(nèi)的全市所有用人單位及其職工。
第三條 參保職工享受生育保險(xiǎn)待遇必須符合國(guó)家計(jì)劃生育政策。
第四條 城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)實(shí)行市區(qū)統(tǒng)籌和縣(市)統(tǒng)籌,以后逐步過渡到全市統(tǒng)籌。
第五條 各級(jí)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門是城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)工作的主管部門,負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)工作的監(jiān)督管理。各級(jí)生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),依照本辦法具體經(jīng)辦生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
市衛(wèi)生、計(jì)劃生育等部門按照各自職責(zé),協(xié)同做好城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)管理工作。
第二章 生育保險(xiǎn)基金
第六條 生育保險(xiǎn)基金按照“以支定收、收支基本平衡”的原則籌集。機(jī)關(guān)及財(cái)政全供事業(yè)單位每月按本單位職工工資總額的0.6%繳納職工生育保險(xiǎn)費(fèi),其他用人單位每月按本單位職工工資總額的1%繳納職工生育保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。
第七條 職工年工資收入高于本市上年度職工平均工資300%的,按300%為基數(shù)繳納;職工年工資收入低于本市上年度職工平均工資60%的,按60%為基數(shù)繳納。
第八條 企業(yè)繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi),作為期間費(fèi)用處理,列“企業(yè)管理費(fèi)”;行政機(jī)關(guān)列入“經(jīng)常性支出”的“社會(huì)保障費(fèi)”科目;事業(yè)單位列“事業(yè)支出”的“社會(huì)保障費(fèi)”科目;專項(xiàng)從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的事業(yè)單位,其繳費(fèi)列“經(jīng)營(yíng)支出”科目。
第九條 用人單位繳納城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)費(fèi)的程序以及征繳爭(zhēng)議的處理,按照國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十條 城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)基金的來源:
(一)用人單位繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi);
(二)生育保險(xiǎn)基金的利息收入;
(三)按照規(guī)定收取的滯納金;
(四)其它依法應(yīng)當(dāng)納入生育保險(xiǎn)基金的資金。
第十一條 生育保險(xiǎn)基金按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的計(jì)息辦法計(jì)息,利息并入生育保險(xiǎn)基金。
第十二條 生育保險(xiǎn)基金用于下列項(xiàng)目的支出:
(一)女職工產(chǎn)假期間的生育津貼(機(jī)關(guān)、全供事業(yè)單位女職工生育津貼由各級(jí)財(cái)政部門支付);
(二)女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(三)職工實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(四)國(guó)家規(guī)定的與生育保險(xiǎn)有關(guān)的其它費(fèi)用。
第十三條 生育保險(xiǎn)基金必須存入國(guó)有商業(yè)銀行,實(shí)行收支兩條線管理,?顚S谩IkU(xiǎn)基金免征稅費(fèi)。
第十四條 為保證生育保險(xiǎn)基金的正常運(yùn)行,參保人員從單位繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的下月起享受生育保險(xiǎn)待遇。
第十五條 生育保險(xiǎn)費(fèi)不實(shí)行減免。參保單位欠繳生育保險(xiǎn)費(fèi)時(shí),生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于次月初通知各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu),暫停其生育保險(xiǎn)待遇。但此時(shí)已經(jīng)分娩或流產(chǎn)的職工,可繼續(xù)享受職工生育保險(xiǎn)待遇,直到享受完本辦法規(guī)定的生育保險(xiǎn)待遇為止。
參保單位足額補(bǔ)繳所欠的生育保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金后,生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)恢復(fù)其參保人員的生育保險(xiǎn)待遇(包括停保期間)。
第三章 生育保險(xiǎn)待遇
第十六條 職工享受生育保險(xiǎn)待遇必須同時(shí)具備下列條件:
(一)所在單位參加生育保險(xiǎn)并按照規(guī)定履行了繳費(fèi)義務(wù);
(二)符合國(guó)家計(jì)劃生育政策;
(三)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生產(chǎn),或在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)。
第十七條 生育職工應(yīng)在懷孕3個(gè)月內(nèi)到生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記,并領(lǐng)取《生育保險(xiǎn)登記卡》。
第十八條 符合本辦法第十六條規(guī)定的生育職工,按照下列期限享受生育津貼:
(一)妊娠7個(gè)月以上(含7個(gè)月)生產(chǎn)或引產(chǎn)的,按3個(gè)月享受生育津貼;
(二)妊娠4個(gè)月以上(含4個(gè)月)、7個(gè)月以下自然流產(chǎn)或引產(chǎn)的,按1個(gè)半月享受生育津貼;
(三)妊娠4個(gè)月以下流產(chǎn)的,按1個(gè)月享受生育津貼。
按照本條款第(一)項(xiàng)規(guī)定享受生育津貼的生育職工,還可以按照下列規(guī)定享受生育津貼:
1.難產(chǎn)的,增加半個(gè)月的生育津貼;
2.多胞胎生育的,每多生一個(gè)嬰兒,增加半個(gè)月的生育津貼。
符合《河南省人口與計(jì)劃生育條例》中有關(guān)晚婚晚育規(guī)定的,獎(jiǎng)勵(lì)女職工產(chǎn)假3個(gè)月、其配偶護(hù)理假1個(gè)月,工資待遇由職工所在單位計(jì)發(fā)。
第十九條 機(jī)關(guān)及財(cái)政全供事業(yè)單位職工產(chǎn)假期間生育津貼標(biāo)準(zhǔn)為本人生產(chǎn)、流產(chǎn)時(shí)上一個(gè)月的工資額,由各級(jí)財(cái)政部門計(jì)發(fā)。其他用人單位女職工生育津貼標(biāo)準(zhǔn)為本市職工平均工資,每年由市勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)全市職工平均工資進(jìn)行確定,由生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)計(jì)發(fā)。
第二十條 除機(jī)關(guān)、財(cái)政全供事業(yè)單位外,其他用人單位符合本辦法第十六條規(guī)定的職工生育后4個(gè)月內(nèi)到生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)領(lǐng)取生育津貼。正常生產(chǎn)、剖腹產(chǎn)、4個(gè)月以上(含4個(gè)月)引產(chǎn)、流產(chǎn)的,申請(qǐng)時(shí)需提供下列材料:
(一)縣級(jí)以上計(jì)劃生育行政部門出具的證明;
(二)嬰兒出生(死亡)證;
(三)本人身份證;
(四)本人生育保險(xiǎn)登記卡;
(五)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的妊娠中止、出生等有關(guān)證明材料或定點(diǎn)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)出具的計(jì)劃生育手術(shù)證明;
因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生產(chǎn)、引產(chǎn)或流產(chǎn)的,除提供本條款第(一)、(二)、(三)、(四)項(xiàng)材料外,還須提供急診診斷證明、妊娠中止、嬰兒出生等有關(guān)材料。4個(gè)月以下流產(chǎn)的,申請(qǐng)時(shí)需提供本條款第(三)、(四)、(五)項(xiàng)材料。
第二十一條 生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理生產(chǎn)、引產(chǎn)或流產(chǎn)職工申請(qǐng)后,對(duì)生產(chǎn)、引產(chǎn)或流產(chǎn)職工享受生育津貼的條件進(jìn)行審核,符合條件的,核定其享受期限和標(biāo)準(zhǔn),并予以一次性計(jì)發(fā),對(duì)不符合條件的,應(yīng)當(dāng)書面告知。
第二十二條 生育保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù),女職工生育可選擇任意一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)可選擇任意一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門或定點(diǎn)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)專(兼)職生育保險(xiǎn)管理人員應(yīng)按照生育保險(xiǎn)登記卡對(duì)本人進(jìn)行核實(shí),無誤后及時(shí)收治其住院或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)。
第二十三條 生育保險(xiǎn)基金支付生育醫(yī)療費(fèi)和計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)的范圍為:
(一)女職工妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、床位費(fèi)、藥費(fèi),按照國(guó)家《孕產(chǎn)期診療項(xiàng)目》和《鄭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定的范圍,由生育保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。超過規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)和藥費(fèi)由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)。
職工生育期間住院床位費(fèi)最高支付標(biāo)準(zhǔn)為20元,超過標(biāo)準(zhǔn)部分由個(gè)人自費(fèi),低于標(biāo)準(zhǔn)者,按實(shí)際費(fèi)用支付。
(二)職工因?qū)嵤┯?jì)劃生育節(jié)育措施失敗而流產(chǎn)、引產(chǎn)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
(三)職工因?qū)嵤┍茉、?jié)育手術(shù)和經(jīng)縣級(jí)以上計(jì)劃生育行政部門批準(zhǔn)實(shí)施輸卵(精)管復(fù)通手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
(四)女職工因本次妊娠而引起的合并癥、并發(fā)癥,生育后3個(gè)月以內(nèi)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,按本辦法第二十四條第八款規(guī)定由生育保險(xiǎn)基金支付。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的女職工,其3個(gè)月以后符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,按醫(yī)療保險(xiǎn)待遇規(guī)定辦理;未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的女職工,其3個(gè)月以后符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,由職工所在單位按照有關(guān)規(guī)定辦理。
第二十四條 符合本辦法第二十三條規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,生育保險(xiǎn)基金支付標(biāo)準(zhǔn)為:
(一)圍產(chǎn)期保健費(fèi)用生育保險(xiǎn)基金最高支付標(biāo)準(zhǔn)為500元,超過上述標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用,由本人自費(fèi),低于標(biāo)準(zhǔn)的,按實(shí)際費(fèi)用支付;
(二)妊娠7個(gè)月以上(含7個(gè)月)生產(chǎn)或引產(chǎn)的,生育保險(xiǎn)基金支付標(biāo)準(zhǔn)為1500元;
(三)剖宮產(chǎn),生育保險(xiǎn)基金支付標(biāo)準(zhǔn)為3000元;
(四)妊娠3個(gè)月以上(含3個(gè)月)、7個(gè)月以下自然流產(chǎn)的,生育保險(xiǎn)基金支付標(biāo)準(zhǔn)為400元;
(五)妊娠3個(gè)月以上(含3個(gè)月)、7個(gè)月以下引產(chǎn)的,生育保險(xiǎn)基金支付標(biāo)準(zhǔn)為600元;
(六)妊娠3個(gè)月以下流產(chǎn)的,生育保險(xiǎn)基金支付標(biāo)準(zhǔn)為200元;
(七)除流產(chǎn)或引產(chǎn)外,其它符合規(guī)定的計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用,生育保險(xiǎn)基金全額支付;
(八)職工因本次妊娠而引起的合并癥、并發(fā)癥,在我市一、二、三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療,其用藥和診療項(xiàng)目范圍應(yīng)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定;符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,由生育保險(xiǎn)基金分別按95%、90%、85%的比例支付,其余由個(gè)人負(fù)擔(dān);
(九)職工因特殊原因在外地或本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生產(chǎn)、引產(chǎn)或流產(chǎn)所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi),按上述標(biāo)準(zhǔn)的90%報(bào)銷;符合規(guī)定的因本次妊娠而引起的合并癥、并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用,生育保險(xiǎn)基金支付80%,個(gè)人負(fù)擔(dān)20%;
(十)職工在境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)生產(chǎn)、引產(chǎn)或流產(chǎn)以及因本次妊娠而引起的合并癥、并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用,按我市上年度參保職工在外地或本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生產(chǎn)、引產(chǎn)、流產(chǎn)以及因本次妊娠而引起的合并癥、并發(fā)癥由生育保險(xiǎn)基金支付的平均醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)給予報(bào)銷。
市勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)根據(jù)全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和物價(jià)水平變化情況,對(duì)職工生育保險(xiǎn)待遇進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。
第二十五條 職工生育發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,應(yīng)由個(gè)人支付部分或不屬于生育保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用,由職工直接對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;應(yīng)由生育保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用,由生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每?jī)蓚(gè)月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算一次。
職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用和在境外、外地或本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)等,職工應(yīng)在生育或計(jì)劃生育手術(shù)后4個(gè)月內(nèi)憑計(jì)劃生育行政部門出具的證明、嬰兒出生(死亡)證、本人身份證、出院證、醫(yī)囑復(fù)印件、醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)表、結(jié)算單據(jù)、計(jì)劃生育手術(shù)證明、本人生育保險(xiǎn)登記卡和基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡等有關(guān)材料到生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。超過4個(gè)月者,應(yīng)說明正當(dāng)理由,經(jīng)生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后,方可報(bào)銷。
第四章 管理與監(jiān)督
第二十六條 勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)生育保險(xiǎn)工作的管理和監(jiān)督,履行下列職責(zé):
(一)貫徹執(zhí)行有關(guān)生育保險(xiǎn)的法律、法規(guī),制定生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法,并組織實(shí)施;
(二)依法監(jiān)督檢查各項(xiàng)生育保險(xiǎn)政策落實(shí)情況。
第二十七條 生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù),履行下列職責(zé):
(一)辦理用人單位及其職工參加生育保險(xiǎn)登記;
(二)負(fù)責(zé)生育保險(xiǎn)基金的征繳、管理和支付,提供生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)查詢服務(wù);
(三)編制生育保險(xiǎn)基金預(yù)算、決算草案。
第二十八條 生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展生育保險(xiǎn)所需經(jīng)費(fèi),列入財(cái)政預(yù)算,由同級(jí)財(cái)政撥付。
第二十九條 用人單位為職工繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi),是用于職工生育保險(xiǎn)的專項(xiàng)基金,任何部門、單位和個(gè)人不得截留、侵占和挪用。
第三十條 生育保險(xiǎn)基金的籌集和使用,實(shí)行財(cái)務(wù)預(yù)、決算制度,由生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出年度報(bào)告,并接受同級(jí)勞動(dòng)保障、財(cái)政、審計(jì)等部門的審計(jì)監(jiān)督。
第三十一條 生育保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,管理辦法按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法執(zhí)行。定點(diǎn)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)由市勞動(dòng)保障行政部門另行制定。
第五章 罰則
第三十二條 用人單位應(yīng)如實(shí)申報(bào)職工人數(shù)及工資總額,按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)不按時(shí)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)或因瞞報(bào)工資總額造成欠費(fèi)的,由生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)出催繳通知,責(zé)令其限期繳納,逾期不繳納的,按日加收欠繳額2‰的滯納金,滯納金并入生育保險(xiǎn)基金。
第三十三條 用人單位及職工以非法手段虛報(bào)、冒領(lǐng)生育保險(xiǎn)基金的,由生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回全部非法所得,同時(shí)提請(qǐng)有關(guān)部門追究直接責(zé)任人的責(zé)任;構(gòu)成犯罪的,由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第三十四條 生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊或截留、侵占、挪用生育保險(xiǎn)基金的,由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令改正,造成資金流失或有非法所得的,應(yīng)全部追回并入生育保險(xiǎn)基金,并對(duì)責(zé)任人視情節(jié)予以行政處分,構(gòu)成犯罪的,由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第三十五條 生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員違反有關(guān)規(guī)定,給參保職工或生育保險(xiǎn)基金造成損失的,勞動(dòng)保障行政部門可視不同情況對(duì)其進(jìn)行警告、限期改正或通報(bào)批評(píng),直至取消定點(diǎn)服務(wù)資格;造成生育保險(xiǎn)基金流失的,應(yīng)全部追回并納入生育保險(xiǎn)基金;給參保人員造成傷害的,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定給予補(bǔ)償。因醫(yī)療事故及違反有關(guān)規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,不得從生育保險(xiǎn)基金中支付。
第六章 附則
第三十六條 職工本人對(duì)其享受的生育保險(xiǎn)待遇有疑義,可以直接到生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢。
第三十七條 各縣(市)可參照本暫行辦法制定具體實(shí)施細(xì)則。
第三十八條 本暫行辦法由鄭州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第三十九條 本暫行辦法自2003年1月1日起施行。
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