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工傷認定申請表

時間:2023-01-01 03:47:31 工傷保險 我要投稿

工傷認定申請表

  工傷認定申請表

  申請人:

  受傷害職工:

  申請人與受傷害職工關系:

  填表日期: 年 月 日

職工姓名

性別

出生日期

 年  

身份證號碼

聯(lián)系電話

家庭地址

郵政編碼

工作單位

聯(lián)系電話

單位地址

郵政編碼

職業(yè)、工種或工作崗位

參加工作時間

事故時間、地點及主要原因

診斷時間

受傷害部位

職業(yè)病名稱

接觸職業(yè)病

危害崗位

接觸職業(yè)病

危害時間

受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)

申請事項:

申請人簽字:

 年  月  

用人單位意見:

經(jīng)辦人簽字

(公章)

  年  月  

經(jīng)辦人簽字:

 年  月  

負責人簽字:

(公章)

 月  

備注:

  填表說明:

  1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。

  2、申請人為用人單位的,在首頁申請人處加蓋單位公章。

  3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

  4、診斷時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。

  5、受傷害經(jīng)過簡述,應寫明事故發(fā)生的時間、地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫明在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結果。

  6、申請人提出工傷認定申請時,應當提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書,或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。

  有下列情形之一的,還應當分別提交相應證據(jù):

  (一)職工死亡的,提交死亡證明;

  (二)在工作時間和工作場所內,因履行工作職責受到暴力等意外傷害的,提交公安部門的證明或者其他相關證明;

  (三)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,提交公安部門的證明或者相關部門的證明;

  (四)上下班途中,受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的,提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明;

  (五)在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機構的搶救證明;

  (六)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的,提交民政部門或者其他相關部門的證明;

  (七)屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉業(yè)、復員軍人,舊傷復發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發(fā)的確認。

  7、申請事項欄,應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。

  8、用人單位意見欄,應簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實,經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

  9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄,應填寫補正材料或是否受理的意見。

  10、此表一式二份,社會保險行政部門、申請人各留存一份。

  說明:勞動者或其近親屬申請工傷認定的,單位意見欄經(jīng)辦人簽字、加蓋公章不是必需的。

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