臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師外科學(xué)輔導(dǎo)：顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病

　　顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾�。航�年來，出題有增多的趨勢。

　　高血壓腦內(nèi)血腫

　　1.常見的出血部位

　�。�1）外側(cè)型，位于內(nèi)囊的外側(cè)（大腦皮質(zhì)下及殼核）；

　�。�2）內(nèi)側(cè)型，位于內(nèi)囊的內(nèi)側(cè)（丘腦、腦干）；

　　（3）小腦型，位于小腦半球。

　　2.病情分級

　�、窦墸狠p型，病人意識清楚或淺昏迷，有輕偏癱。

　�、蚣墸褐行�，病人昏迷，有完全性偏癱，瞳孔等大或輕度不等。

　�、蠹墸褐匦�，深昏迷，有完全性偏癱，去大腦強(qiáng)直，雙瞳孔散大，明顯的生命體征紊亂。

　　3.手術(shù)適應(yīng)證：手術(shù)目的主要在于清除血腫以降低顱內(nèi)壓。

　�。�1）對于外側(cè)型及小腦型出血經(jīng)短時間非手術(shù)治療及密切觀察，病情繼續(xù)加重時應(yīng)手術(shù)治療。

　�。�2）對于內(nèi)側(cè)型出血及病情Ⅲ級者不宜作為手術(shù)治療的對象。

　�。�3）高齡且有系統(tǒng)性疾病，如心、肺、肝、腎等嚴(yán)重疾病時，不宜作手術(shù)治療。

　　蛛網(wǎng)膜下腔出血

　　1.概念

　　蛛網(wǎng)膜下腔出血（SHA）是指各種原因?qū)е履X血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。它并非是一種疾病，而是某些疾病的臨床表現(xiàn)，其中70%～80%屬于外科疾病。

　　臨床上將蛛網(wǎng)膜下腔出血分為自發(fā)性和外傷性兩類。其中自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，占急性腦血管意外的15%左右。

　　2.自發(fā)性珠網(wǎng)膜下腔出血的病因

　　自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血常見的病因為顱內(nèi)動脈瘤和腦（脊髓）血管畸形，約占自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的70%，前者較后者多見。其他原因有高血壓動脈硬化、腦底異常血管網(wǎng)癥（煙霧病）、顱內(nèi)腫瘤卒中、血液病、多種感染引起的動脈炎、抗凝治療的并發(fā)癥，但均屬少見。

　　3.臨床表現(xiàn)

　�。�1）出血癥狀：患者發(fā)病突然，發(fā)病前多數(shù)病人有情緒激動、用力、排便、咳嗽等誘因�；颊咄蝗粍×翌^痛，惡心嘔吐、面色蒼白、全身冷汗。半數(shù)病人可出現(xiàn)精神癥狀，如煩躁不安、意識模糊、定向力障礙等。以一過性意識不清多見，嚴(yán)重者呈昏迷狀態(tài)，甚至出現(xiàn)腦疝死亡。20%患者出血后可抽搐發(fā)作。

　　有的患者不出現(xiàn)眩暈、項背痛、或下肢疼痛。腦膜刺激征（頸部抵抗，克氏征、布氏征、拉賽哥氏征陽性）明顯，常在蛛網(wǎng)膜下腔出血后1～2天內(nèi)出現(xiàn)。多數(shù)病人出血后經(jīng)對癥治療，病情逐漸穩(wěn)定，意識情況和生命體征好轉(zhuǎn)，腦膜刺激癥狀減輕。

　　顱內(nèi)動脈瘤在首次破裂出血后，如未及時治療，一部分病人可能會再次或三次出血。死于再出血者約占本病的1/3，一般多死于六周內(nèi)。也有數(shù)月甚至數(shù)十年后再次破裂出血的。

　�。�2）顱神經(jīng)損害：以一側(cè)動眼神經(jīng)癱瘓常見，占6%～20%，提示同側(cè)頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤或大腦后動脈動脈瘤。

　　（3）偏癱：本病在出血前后產(chǎn)生偏癱和輕偏癱者約占20%，是病變或出血壓迫運(yùn)動區(qū)皮質(zhì)和其傳導(dǎo)束所致。

　　（4）視力視野障礙：蛛網(wǎng)膜下腔血液可沿視神經(jīng)鞘伸延，眼底檢查25%患者可見玻璃體膜下片塊狀出血，這種出血在發(fā)病后1小時以內(nèi)即可出現(xiàn)，這是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的有力證據(jù)。出血量過大時，血液可浸入玻璃體內(nèi)，引起視力障礙。10%～20%患者可見視乳頭水腫。視交叉、視束或視放射受累則產(chǎn)生雙顳偏盲或同向偏盲。

　�。�5）約1%的顱內(nèi)動靜脈畸形的顱內(nèi)動脈瘤患者還可出現(xiàn)顱內(nèi)雜音。部分蛛網(wǎng)膜下腔出血患者發(fā)病后數(shù)日可有低熱，屬出血后吸收熱。