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　　醫(yī)學本科畢業(yè)論文一

　　摘要：自《中華人民共和國獻血法》實施以來，我國無償獻血工作逐步走上規(guī)范化，標準化管理軌道，公民對無償獻血的了解、支持和參與的程度大大提高。

　　無償獻血人數也有了較大提高。在開展無償獻血工作中，多數獻血者都能夠了解

　　獻血的益處，可以利人利己。但對采血時的粗大針頭易產生恐懼，以至于因為害

　　怕疼痛而拒絕獻血。因此，采血技術及護理水平對無償獻血工作的開展至關重要。

　　關鍵詞： 無償獻血 無痛穿刺 無痛拔針 心理護理

　　下面對兩組獻血者采用不同方法的穿刺和拔針進行可行性比較，現(xiàn)報告如下：

　　對象與方法 ：

　　1.對象 2009年3月對在xxxx流動獻血車上的初次獻血者中的165人，其體檢符合獻血條件的初篩標準(隨機進行分組)其中對照組81例 實驗組84例。

　　2.方法 選用山東威高集團醫(yī)用高分子制品有限公司提供的一次性塑料采血袋，采用針頭為16號進口針頭，采血者均選擇上肢肘窩靜脈，每人次獻血量為200-400ml(其中400ml居多)

　　2.1 實驗組：采用一般護理方法，靜脈穿刺的同時和獻血者聊一些感興趣的話題，以分散其注意力，左手拇指按住靜脈下方，在所選靜脈正上方，針頭斜面向上呈30°角，直接快速刺入靜脈，一旦感到手有落空感，即刻變換進針角度，<15°平行勻速進針1㎝。拔針時，用左手按住紗布塊，壓力以不牽動皮膚為限，右手持針頭尾部保持進針時的角度、速度進行拔針，并告訴獻血者用三指順針眼處向下按壓3~5分鐘左右，切忌按揉，在靜脈穿刺和拔針時盡量不告訴獻血者。

　　2.2 對照組 采血前只做一般護理，不做心里護理。常規(guī)靜脈穿刺，拔針時左手按住紗布進針穿刺點，右手用力拔出針頭，按壓針眼處不出血，穿刺前拔針后需要告訴獻血者。(這一點與上有所不同)

　　2.3 觀察獻血者的面部表情

　　操作結束后詢問獻血者疼痛的感覺，以判斷疼痛的程度

　　無痛 ：獻血者接受操作時，面部表情無任何反應，局部無痛感;

　　微痛 ： 獻血者面部表情無改變，無任何反應，但在穿刺部位有短暫的刺痛感，疼痛時間<3s;

　　劇痛 ： 獻血者出現(xiàn)皺眉 咬緊牙關或張口甚至呻吟 頭部抬起，主要告知護士穿刺點的疼痛，疼痛時間>12s.

　　結 果 ：

　　對兩組獻血者采取不同方法進行穿刺和拔針，結果差異均有顯著性，見表1、2。

　　表1 兩組獻血者經不同穿刺操作后的疼痛比較

　　組別劇痛無痛和微痛合計實驗組 176784對照組315081合計48117165

　　表2 兩組獻血者經不同拔針操作后的痛覺比較組別劇痛無痛或微痛合計實驗組107484對照組285381合計38127165

　　討 論：

　　護理工作是血站工作的重要組成部分，無償獻血對現(xiàn)代護理提出了越來越高的要求，護理工作是一種服務性強，服務面廣的工作，時刻牢記全心全意為人民服務的宗旨，是護士的崇高職責，只有在這個思想指導下，護士才能自覺注意自己的語言、行為、態(tài)度、表情和姿勢等。為此，我們作為一名采血護士要做到：語言親切、態(tài)度和藹、服務周到、親切信任感;儀表端莊、整潔文雅、穩(wěn)重大方;動作敏捷、利落、緊張有序;具有高尚的醫(yī)德醫(yī)風，認真負責嚴謹的工作作風，精益求精的服務技術。

　　如何讓獻血者在獻血過程中以最佳的心里狀態(tài)獻血，使獻血者感到安全和愉快，是采血護士的基本技能，只有掌握了與對方溝通的技巧，才能確保采血工作的順利完成。1、語言是溝通的重要工具 (1)要有主動性;(2)要有針對性;(3)要有科學性、藝術性。2、善用非語言性溝通 (1)注意外在形象;(2)營造溫馨環(huán)境;(3)保持眼神的交流。 3、加強服務意識，提高自身素質。

　　獻血者看見采血針頭較易產生緊張恐懼心里，并促使血管、肌肉收縮而造成穿刺阻力大，痛感增強。同時，心里因素對個體的痛域及耐痛域影響較大，而疼痛又加劇獻血者血管痙攣、血管坍塌及心里緊張等，易促發(fā)獻血反應。

　　因此，做好獻血者的心理護理工作是無償獻血工作中的重點部分。“良言一句三冬暖”工作人員的愉悅的心情，誠懇的態(tài)度，善意的談吐，文明的問候，以及親和的體態(tài)語言，與無償獻血者頻頻交流，使他們有一種賓至如歸、如沐春風的感覺，和他們聊一些輕松的話題，有意識地轉移其注意力，可以消除其緊張恐懼的情緒，增強其對疼痛耐受閾值，減少因緊張而帶來的疼痛，使整個獻血過程在獻血者精神放松的情況下順利完成。常用的心里護理方法有以下幾種：(1)比較法 對身體素質較好而本人又擔心的可以提示他看那些比較弱小者也能承受，讓其增強信心順利完成獻血。(2)脫敏法 有些獻血者認為獻血很可怕，針對這種情況，可讓其先觀看別人獻血，直到恐懼心里有所減輕再開始獻血。(3)分散注意法 有些人從開始直到結束均處于緊張狀態(tài)，此時必須特別注意應站在其身旁與之交談，話題應盡量與獻血無關，比如生活中的一些輕松話題，以轉移其注意力，達到緩解緊張心里的目的(4)暗示法 有些獻血者在獻血過程中由于各種原因引起心慌、四肢無力、嘆息或打哈欠，可暗示獻血者，你氣質很好，臉色紅潤，采血馬上就完成等安慰性語言，使獻血者增強信心，盡快回復正常。

　　采血時的疼痛強度與外在刺激強度、時間和作用面積有關。采用銳利的進口針頭可以減少進針阻力;選擇正確的進針角度可以使針頭以最短距離自皮膚進入血管，減少刺激時間，減輕疼痛;一般針頭斜面向上呈30°角快速穿刺，對靜脈表淺者可適當減少進針角度，肥胖者血管位置相對較深，進針時可適當加大角度;進針后，按血管走向固定針頭，避免針頭上翹或移位刺激血管壁而引起疼痛。

　　皮膚用碘伏消毒后應作用兩分鐘，待吸收后再進針，否則，消毒液會刺激穿刺點而引起疼痛。

　　進針的快慢與下列因素有關：(1)與血管的位置、深淺度、滑動度有關。一般首選血管彈性好、充盈、粗大、不易滑動的血管，無論是何種血管，進針時要一手固定住血管的下方，對滑動度大的血管，要由助手在距穿刺點上方6㎝左右按壓血管，距離不可太近，否則容易造成采血的同時血液噴出(壓力大、進針慢)或觸摸不到血管等。(2)與導管折疊位置有關。采血者為防止空氣進入導管，應將導管折疊。在導管三分之一到二分之一處折疊，左手拿住折疊處的同時固定血管下方，右手持針靈活，可以控制進針速度。(3)與進針方式有關。采用兩步進針法(先進皮再進血管)，因皮內血管神經末梢豐富，會增加采血的疼痛，所以，進皮時速度要快，針頭在皮下停留時間要短，不要來回穿刺。

　　拔針時，針頭與皮膚保持進針角度，減少針頭對皮膚、血管壁造成新的損傷而引起疼痛。拔針時按住紗布的力量以不牽動皮膚為限，壓力過大可增加血管壁皮下組織及皮膚的張力而加大對針頭的阻力，壓力過小則局部易被牽拉，造成疼痛發(fā)生或加重。針尖完全拔出后可加大壓力。

　　精湛的技術和全面的知識是維系溝通效果的紐帶，嫻熟的技能是取得對方信任，建立和維持良好關系的環(huán)節(jié)。所以，作為一名血站的護士應注意技術的培養(yǎng)和專業(yè)知識的學習，不斷提高自身的綜合能力，更好的為獻血者服務。

　　參考文獻

　　1、 王培華，主編.輸血技術學.北京：人民衛(wèi)生出版社2008.4

　　2、 洪煒，主編.醫(yī)學心理學.北京：北京醫(yī)科大學出版社 2007.12

　　醫(yī)學本科畢業(yè)論文二

　　摘要：

　　目的

　　通過對術后各種導管的護理，方便臨床治療和病情觀察。

　　方法

　　xxxx7年7月至xxxx0年5月共收治心臟手術患者1703例，術后均帶有各種管道送入csicu進行監(jiān)護治療。

　　結果

　　術后早期死亡24例，及11例因多器官功能衰竭死亡外，其余均順利轉出監(jiān)護室。

　　結論

　　心臟手術后的護理除嚴密對心肺腎功能的監(jiān)護，呼吸道管理外，患者所攜帶的各種導管的護理尤為重要。

　　關鍵詞：心臟外理科手術 管道 護理

　　心臟外科危重患者病情復雜多變，常需放置多種管道以方便臨床病情觀察和治療。因此，管道護理在心臟外科護理工作中顯得尤其重要�，F(xiàn)階段國內對心臟外科各種管道的系統(tǒng)總結及研究尚顯欠缺，本文就以心臟外科危重患者各種管道的綜合護理方法及常見管道的具體護理措施進行較全面的概括和闡述，以期能更好地指導臨床護理實踐，報告如下：

　　1 資料

　　本組患者1703例，男928例，女775例，年齡1個半月-81歲，術前診斷：房間隔缺損、室間隔缺損、縮窄性心包炎、法洛四聯(lián)征、二尖瓣或三尖瓣狹窄及關閉不全、動脈導管未閉、主動脈夾層動脈瘤。

　　2方法

　　除42例動脈導管未閉外，其余手術均在氣管插管加靜脈復合麻醉并低溫體外循環(huán)下施行;術后患者送入csicu時均帶有氣管插管、三腔中心靜脈置管、心包縱隔引流管、有創(chuàng)動脈置管、外周靜脈留置管、導尿管，有胃腸脹氣時留置胃管。

　　2.1 氣管插管的護理

　　患者入csicu前應根據患者的體重及病情調節(jié)好呼吸機的各種參數，患者術后送入csicu后，立即接上呼吸機，觀察呼吸機運行情況以及患者的面色、口唇、四肢末梢的顏色，測量氣管的外露長度，聽診肺呼吸音是否一致，查看指脈氧(spo)是否>0.95以上，測量插管氣囊的壓力，立即作床旁胸部x光片，了解氣管插管確切的位置，每班測量氣管插管距門齒或鼻尖的距離及插管氣囊的壓力并記錄，用寸帶妥善固定氣管插管，松緊度已伸進一指為宜。約束帶妥善固定患者四肢。

　　氣管插管氣囊的管理 為防止因氣管導管太粗，或氣囊壓力過高，氣近黏膜受壓致局部組織缺血、壞死、出血。氣囊常規(guī)每6-8h放氣一次，每次10~15 min或用壓力表檢測氣囊壓力一次，氣囊壓力保持在2. 45～2. 94kpa。使用機械通氣時，氣囊必須充氣，以保證潮氣量。

　　氣管插管的濕化 室內保持清潔，空氣新鮮，室溫在22c-42c左右，濕度70%-80%。氣道濕化的方法有兩種：一種是呼吸機上配備的加溫和加濕的裝置，濕化裝置的溫度一般控制在32c-35c為宜。另一種是應用人工的方法，定時或間斷地向氣道內滴注0.45%生理鹽水2-3ml，一般每隔15-20min一次，此法只能起氣道加濕的作用，不能起到加溫。呼吸機管道要定時清倒儲水杯內的液體，以防液體過多進入肺內，造成感染。

　　拔氣管插管時的護理 病情穩(wěn)定后.應及時拔除氣管插管，避免帶管時間過長而增加肺部感染的機會。拔管前消除患者的心里負擔，取得患者配合。徹底清除起道機口腔的分泌物，將無菌的吸痰管插入氣管插管內，一邊抽吸一邊快速將氣囊放氣，拔出氣管插管后應立即給予氧療。為了防止喉頭水腫，避免拔管后出現(xiàn)喘鳴，在拔管前30min遵醫(yī)囑給予地塞米松5～10mg或甲強龍40mg靜脈注射。拔管后密切觀察患者呼吸、血氧飽和度情況、若出現(xiàn)心率加快、血壓升高、缺氧情況及時處理。必要時再次行氣管插管。拔管后加強體療，清潔口腔，協(xié)助排痰，加強霧化，小兒必要時經鼻腔氣管內吸痰。

　　2.2 中心靜脈置管的護理

　　患者送入csicu時通常帶有多腔中心靜脈置管，深靜脈置管有利于患者的給藥及中心靜脈壓的觀察。病人安置好后，立即把各種連接靜脈通路的管道理順，所輸入的各種藥物分別進行標識，各管道連接處檢查是否連接穩(wěn)妥，并用無菌巾保護好。

　　監(jiān)測中心靜脈壓的通路不能泵入升壓藥、血管擴張藥、高濃度的鉀等，以免測壓時藥物輸入中斷或輸入過快引起病情變化。輸入血管活性藥物的通道不能與其他藥物用同一個通路或推注任何藥物，必須單獨一個通路，避免血管活性藥物不能勻速進入體內，造成血壓、心率不穩(wěn)定，使心功能受影響，甚至可導致患者的死亡。注意各個連接處須連接緊密，在更換液體、病人翻身、躁動時必須檢查各連接處，避免接頭松動、脫落使藥物不能進入體內、血液外流，引起病情變化。

　　每30～60min測中心靜脈壓一次，或根據病情隨時測定，同時做好記錄，體位變換后均需測定零點。測量中心靜脈壓必須在吸痰后30min后再進行;上呼吸機時如加有peep，應關閉peep，再進行測壓。因患者深呼吸、咳嗽、躁動等因素，均對cvp的數值有影響，故測量時應避免上述情況。

　　避免管道打折、扭曲，血栓阻塞。如有回血阻塞，不能強行用液體推注。用肝素液輕輕一邊推一邊回抽，如不通必須關閉，并注明堵塞停止使用。

　　留置導管是一種有創(chuàng)的侵入性操作，因此，在置管、換管、輸液、配液中要嚴格無菌操作。每日以碘伏消毒穿刺點及皮膚，選擇透氣效果好的棉質紗布覆蓋。并測量留置導管的長度，以防導管脫出。

　　2.3 有創(chuàng)動脈置管的護理

　　患者送入csicu后，必須把連接管固定、標識好，穿刺側肢體妥善固定，觀察動脈壓力的波形正常后，把測壓管固定在肢體上，避免因患者活動導致置管脫出或接頭松動而造成出血。穿刺處用透明敷貼役蓋，便于觀察穿刺處有無出血或脫出情況，及時給予處理。

　　嚴格保持測壓管的無菌，換能器上連接的加壓袋必須保持壓力在26.7～40.0kpa，以保證每小時可進入6ml肝素液，防止堵管。如壓力過低，可引起置管內回血凝固：采集動脈血標本后及時用肝素液沖洗管道，避免血栓阻塞管道，影響動脈壓監(jiān)測結果。穿刺部位應每日消毒后更換敷料，置管一般不超過72h;血管活性藥物用量減少，血壓穩(wěn)定后可拔除置管，拔除時應用厚無菌紗布按壓10～15min，確認無出血后進行加壓包扎，注意觀察肢端的溫度及有無青紫、腫脹、疼痛、麻木，24h可更換敷料。血管活性藥物時，必須先在另一道微泵上把加好的藥換上，調節(jié)好速度，確認泵運行正常情況下，再把延長管接上，避免因更換藥液時間過長而影響血管活性藥物進入機體的濃度，引起血壓波動，而導致心律失常。在更換液體或其他操作時注意嚴防空氣進入，避免空氣栓塞。

　　2.4 外周靜脈留置針的護理

　　外罔靜脈通常用于輸抗生素、血液、血漿制品，注意觀察留置針穿刺部位及靜脈走向有無紅腫等靜脈炎現(xiàn)象出現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常時及時拔出外周靜脈留置針。心臟手術病人需控制輸液速度，應注意避免回血阻塞。每次使用后要用肝素液封管，以便下次使用。

　　2.5 心包縱隔引流管的護理

　　必須保持引流系統(tǒng)的密閉性，胸腔引流管必須放置于低于引流處60～100cm，引流管長度適宜，以病人能夠翻身及活動為宜。

　　病人清醒后可抬高床頭15°，循環(huán)穩(wěn)定后應取半臥位，以利呼吸及引流。

　　胸腔引流管通常有兩根管，分別放在心包和縱隔處，通過一y型管連接在帶有單向活瓣的便攜式引流瓶上。術后早期密切觀察胸腔引流液的量，每30～60min記錄一次引流液的數量。術后3~4h內，若10歲以下的小兒血性引流液量>50ml/h，成人>100ml/h，引流液呈鮮紅色，有較多血凝塊，伴血壓下降、脈搏增快、躁動、出冷汗等低血容量的表現(xiàn)，考慮活動性出血的可能，應立即通知醫(yī)師進行處理。注意有無心包壓塞征象，一旦確定應立即做好二次開胸止血的準備

　　更換瓣膜的患者，出血量多時使用魚精蛋白劑量要偏小，避免胸引管里有較多的血凝塊及更換的瓣膜上有血凝塊附著。

　　病人術后48～72h，胸腔或縱隔引流管引流液逐漸轉為淡紅色或黃色液體，每日<50ml即可拔管(如有氣管插管應在氣管插管拔除后)。拔管后24小時內嚴密觀察患者有無胸悶、憋氣、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫等情況，觀察局部有無滲血、滲液，如有變化，要及時通知醫(yī)師。拔管后囑患者自行咳嗽、咳痰，協(xié)助患者翻身、拍背，使肺膨脹復張。

　　2.6留置胃管的護理

　　對有食物反流現(xiàn)象者，應延長置管深度(約55~56cm);無食物反流者，可將胃管插至胃賁門處(約40~45cm)，避免胃管末端因長時間胃酸浸泡而發(fā)生變

　　動脈壓監(jiān)測時每班或改變了體位時必須調試換能器的零點，即將換能器與動脈連接處關閉，使換能器與大氣相通，同時按壓監(jiān)護儀上的零點按鈕，使監(jiān)護儀上監(jiān)測動脈血壓或中心靜脈壓的區(qū)域顯示出“0”時，即可將與動脈監(jiān)測的通道與換能器相通并進行血壓監(jiān)測，否則監(jiān)測出的數據有誤差。

　　需調整血管活性藥物時，必須嚴密觀察有創(chuàng)血壓的波形、數值。在更換泵有性。

　　更換胃管的時間以橡膠1周為宜，硅膠4周為宜，既可減輕患者痛苦，減少感染機會，又可避免因反復插管導致鼻腔、食管黏膜的機械性損傷。

　　每次鼻飼前先檢查胃管的深度是否在胃內，有無阻塞及胃潴留;管飼中應密切觀察患者有無嗆咳、呼吸困難、紫紺等情況。鼻飼完畢，用少量溫開水沖洗胃管，防止堵塞胃管。

　　留置胃管期間應當加強患者的口腔護理

　　2.7留置導尿管

　　插管時嚴格無菌操作、留管期間謹防逆行感染是預防尿路感染的關鍵。每日做好會陰護理，同時應定時夾閉導尿管以訓練膀胱的舒縮功能。

　　告知患者在留置尿管期間防止尿管打折、彎曲、受壓、脫出等情況發(fā)生，尿袋高度要低于恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。

　　拔管前應先用呋喃西林沖洗膀胱,拔管后囑病人在第1 次自行排尿后告知護士。尤其是年齡較小的患兒,極易因尿道黏膜損傷而致疼痛不敢排尿,引發(fā)急性尿潴留,此時可用熱毛巾擦洗會陰或輕揉下腹以助排尿

　　3結果

　　術后早期死亡24例，及11例因多器官功能衰竭死亡外，其余均順利轉出csicu。

　　4討論

　　各種導管出現(xiàn)的問題，主要是留置時間過長，無菌技術不嚴，細菌隨管入侵;患者自身差異大，存在著種種影響導管的因素。因此，在留置各種導管前，要向患者告知其目的、意義及注意事項，避免增加患者恐懼心理，使患者更好的配合護理工作。留置各種導管后，要觀察各種導管的連接、深度、位置是否正確及是否出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。針對不同患者的護理問題進行詳細的評估，認真分析，積極主動的采取相應的護理對策，保證治療，提高護理質量。

　　5小結

　　各種導管在臨床應用感染與堵塞，相當一部分原因與護理操作不當及患者配合不佳有關。總結工作的重點為，嚴格按照無菌技術操作，加強并發(fā)癥的預防護理，正確及時處理出現(xiàn)的護理問題。指導患者，消除心理因素，積極配合治療，使其更好的發(fā)揮治療作用。

　　參考文獻

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