談規(guī)范口服利伐沙班和功能鍛煉對(duì)脊柱術(shù)后下肢深靜脈血栓預(yù)防的影
下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis, DVT)是所有血栓性疾病中發(fā)病率較高且危害較大的一種。下肢深靜脈血栓是靜脈管腔內(nèi)由于各種原因而形成血凝塊，是一種常見的周圍血管疾病，也是骨科大手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。形成下肢深靜脈血栓的三大因素是靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。不同脊柱術(shù)后DVT 發(fā)生率為0.9%～15.5%不等，DVT 一旦形成，不僅增加了患者的痛苦，而且增加了治療的難度和風(fēng)險(xiǎn)[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道，物理血栓預(yù)防措施可以有效預(yù)防常規(guī)脊柱手術(shù)患者的DVT，但是對(duì)脊髓損傷(spinalcordinjury,SCI) 患者在不實(shí)施抗凝治療情況下采取物理預(yù)防措施有較高的DVT 發(fā)生率。本研究對(duì)在本科室行脊柱手術(shù)的患者采用規(guī)范的方法口服利伐沙班和功能鍛煉預(yù)防下肢深靜脈血栓，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2012 年1 月至2013 年12 月在本科室行脊柱手術(shù)治療的患者300 例作為對(duì)照組，選擇2014 年1 月至2015 年12 月同樣在本科室行脊柱手術(shù)治療的患者300 例作為試驗(yàn)組。對(duì)照組患者年齡45～70 歲，平均年齡(64.26±4.56)歲;文化程度：高中以下153 例，高中(含中專)110 例，大專及以上37 例;下肢深靜脈血栓形成(DVT)及肺栓塞(PTE)高危因素評(píng)估表DVT 危險(xiǎn)分度：低度危險(xiǎn)0 例，中度危險(xiǎn)0 例，高度危險(xiǎn)136 例，極高危164 例。試驗(yàn)組患者年齡45～70 歲，平均年齡(61.71±3.33)歲;文化程度：高中以下118 例，高中(含中專)124 例，大專及以上58 例;下肢深靜脈血栓形成(DVT)及肺栓塞(PTE) 高危因素評(píng)估表DVT 危險(xiǎn)分度：低度危險(xiǎn)0例，中度危險(xiǎn)0 例，高度危險(xiǎn)143 例，極高危157 例。兩組患者的年齡、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)
納入標(biāo)準(zhǔn)：
�、倌挲g≥45 歲;
�、谠\斷為腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫、胸腰椎骨折伴有或不伴有脊髓損傷、脊柱腫瘤、脊柱結(jié)核、脊柱畸形;
�、垡陨显\斷達(dá)到開放手術(shù)指征并實(shí)施開放手術(shù);
④每例都伴有1 項(xiàng)或以上DVT 危險(xiǎn)因子：全麻、肥胖、惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、吸煙史、冠心病、下肢靜脈系統(tǒng)疾病、長(zhǎng)期臥床(癱瘓)、手術(shù)時(shí)間>45 分鐘。
排除標(biāo)準(zhǔn)：
①孕婦及哺乳期婦女;
�、谛g(shù)前已診斷為DVT、復(fù)合傷、血液系統(tǒng)疾病患者。
1.3 護(hù)理方法
兩組患者均采用全身麻醉，執(zhí)行全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理、脊柱術(shù)后常規(guī)護(hù)理及Ⅰ級(jí)護(hù)理。對(duì)照組患者在此基礎(chǔ)上采用傳統(tǒng)護(hù)理方法實(shí)施術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)，主要包括發(fā)放抗凝藥物利伐沙班，告訴患者及家屬服藥的方法，自行服藥。試驗(yàn)組患者在傳統(tǒng)護(hù)理方法的基礎(chǔ)上，實(shí)行規(guī)范的方法口服利伐沙班和功能鍛煉，具體如下。
(1)制定規(guī)范口服利伐沙班的方法。將利伐沙班納入口服高危藥品，建立高�？诜幤钒l(fā)放登記本和藥品盒，并做到定點(diǎn)放置，班班交接。責(zé)任護(hù)士須遵醫(yī)囑將藥品每天定時(shí)發(fā)放給患者，并嚴(yán)格做到“發(fā)放到手、看服到口”，并且責(zé)任護(hù)士和患者家屬均須在口服高危藥品發(fā)放登記本上簽字。
(2)制定規(guī)范的脊柱術(shù)后主動(dòng)或被動(dòng)功能鍛煉計(jì)劃。主動(dòng)功能訓(xùn)練方法：術(shù)后1～2 h，雙下肢被動(dòng)屈伸/踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，每次30～50 組，1 次/h;術(shù)后2～6 h，踝關(guān)節(jié)和雙下肢主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，每次30～50 組，1 次/h;術(shù)后6～12 h，雙下肢屈伸運(yùn)動(dòng)，每次30～50 組，1 次/2 h，協(xié)助患者軸線翻身，1 次/2 h;術(shù)后1～2 天，雙下肢屈伸運(yùn)動(dòng)，每次50～100 組，1次/2 h，協(xié)助軸線翻身1 次/2 h;術(shù)后3～6 d，自主軸線翻身，增加雙下肢直腿抬高運(yùn)動(dòng)，每次50～100 組，3～5 次/d;術(shù)后6～14 d，在以上功能鍛煉循序漸進(jìn)的基礎(chǔ)上，增加仰臥蹬車：3 次/d，每次50～100 組，指導(dǎo)患者進(jìn)行五點(diǎn)式腰背肌功能鍛煉或遵醫(yī)囑下床活動(dòng)。被動(dòng)功能訓(xùn)練方法：以上主動(dòng)功能鍛煉方法由護(hù)士按照計(jì)劃幫助患者完成，增加人力擠壓法、遵醫(yī)囑行CPM 功能訓(xùn)練、間歇充氣加壓治療和微波治療等。護(hù)理人員要對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的功能鍛煉評(píng)估，并進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理及指導(dǎo)。
1.4 觀察指標(biāo)
(1)觀察比較兩組患者的預(yù)防效果滿意率，分為滿意與不滿意。滿意：護(hù)理人員每天能做到將藥物定時(shí)發(fā)放到手、看服到口，并為患者制定了《預(yù)防下肢深靜脈血栓護(hù)理計(jì)劃單》，包括護(hù)理評(píng)估、基礎(chǔ)預(yù)防、主動(dòng)功能訓(xùn)練、被動(dòng)功能訓(xùn)練、藥物預(yù)防、特殊檢查、血栓發(fā)生后護(hù)理等內(nèi)容，同時(shí)按照住院時(shí)間依次采取不同的護(hù)理預(yù)防措施，執(zhí)行者簽名;不滿意：藥物無法按時(shí)按量發(fā)放，未制定護(hù)理計(jì)劃表等。
(2)觀察兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率。下肢深靜脈血栓出現(xiàn)的判定標(biāo)準(zhǔn)為Homan 試驗(yàn)陽性，表現(xiàn)為突發(fā)下肢腫脹、疼痛、大腿內(nèi)側(cè)及腹股溝等處壓痛，淺靜脈明顯充盈，深靜脈行徑壓痛;彩色多普勒超聲檢查顯示：靜脈管壁增厚、毛糙、血流減慢，管腔內(nèi)可見實(shí)性中等回聲，彩色血流局部充盈缺損。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用n/%表示，用χ2 檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者DVT 規(guī)范預(yù)防效果滿意率比較試驗(yàn)組患者DVT 規(guī)范預(yù)防效果滿意率為96.33%，明顯高于對(duì)照組患者的68.00%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
3 討論
下肢深靜脈血栓是靜脈管腔內(nèi)由于各種原因形成血凝塊，是一種常見的周圍血管疾病。深靜脈承擔(dān)了90%以上的靜脈血液回流，一旦形成深靜脈血栓，最直接的后果就是血液回流發(fā)生嚴(yán)重障礙，引發(fā)肢體腫脹疼痛，嚴(yán)重者導(dǎo)致肢體壞死而被迫截肢。血栓在形成早期，相對(duì)容易松動(dòng)脫落，而脫落的血塊隨著血液循環(huán)流至肺動(dòng)脈中，形成肺動(dòng)脈栓塞，可能導(dǎo)致人體呼吸循環(huán)衰竭，甚至猝死。下肢深靜脈血栓的另一個(gè)嚴(yán)重危害是血栓后遺癥。下肢深靜脈血栓如果不進(jìn)行規(guī)范治療，很難被有效清除，不僅會(huì)阻礙血液回流，還會(huì)破壞血管，導(dǎo)致下肢靜脈曲張，皮膚發(fā)黑潰爛，甚至出現(xiàn)老爛腿。
3.1 規(guī)范口服利伐沙班和功能鍛煉可顯著提高預(yù)防的滿意度
傳統(tǒng)護(hù)理方法很難讓患者認(rèn)知到DVT 預(yù)防的重要性，在口服藥品時(shí)常常會(huì)出現(xiàn)漏服情況，而且護(hù)患雙方對(duì)功能鍛煉的有效性存在認(rèn)知差別，護(hù)士督導(dǎo)與患者執(zhí)行效果缺乏評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。采用規(guī)范口服利伐沙班和功能鍛煉后，責(zé)任護(hù)士監(jiān)督患者按時(shí)按量服藥，功能鍛煉實(shí)行早宣教、早介入，督導(dǎo)患者執(zhí)行并簽字確認(rèn)，分階段記錄、評(píng)價(jià)。通過對(duì)患者實(shí)施術(shù)后預(yù)防DVT 的健康教育，能提高患者對(duì)DVT 預(yù)防的認(rèn)識(shí)度，增強(qiáng)功能鍛煉執(zhí)行的依存性，護(hù)患雙方對(duì)DVT 的預(yù)防知-信-行協(xié)同一致，形成了規(guī)范的預(yù)防流程和體系，同時(shí)提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。
3.2 規(guī)范口服利伐沙班和功能鍛煉可顯著降低DVT 的發(fā)生率
在脊柱手術(shù)中由于患者全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張、靜脈流速減慢，下肢肌肉完全麻痹，失去了收縮功能。術(shù)后又因長(zhǎng)時(shí)間臥床休息或強(qiáng)迫體位，使下肢肌肉松弛血流滯緩，為形成下肢深靜脈血栓創(chuàng)造了條件，是誘發(fā)下肢深靜脈血栓的首要因素。各種大型手術(shù)均可引起血小板粘聚力增強(qiáng)，而開放性手術(shù)患者大劑量應(yīng)用止血藥物、金屬固定材料和人工材料，也可使血液呈高凝狀態(tài)，也是引起靜脈血栓的基本因素之一。因此，采用規(guī)范功能鍛煉可以有效改善下肢肌肉收縮功能，充分發(fā)揮小腿肌肉泵或“第二心臟”的作用，加快下肢靜脈血的流動(dòng)速度，預(yù)防局部靜脈血流瘀滯，從而起到預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的效果。利伐沙班作為新的口服抗凝藥物，是一種具有高度選擇性和競(jìng)爭(zhēng)性的'直接抑制呈游離狀態(tài)的Xa 因子的藥物，還可抑制結(jié)合狀態(tài)的Xa因子以及凝血酶原活性，對(duì)血小板聚集沒有直接作用。并且口服方便、劑量固定、起效快、生物利用度高、治療窗寬、無需監(jiān)測(cè)、與食物藥物相互作用小，在改善血液的高凝狀態(tài)中具有良好的有效性和安全性，臨床使用相當(dāng)方便，安全性高，可明顯提高患者的依從性，進(jìn)而預(yù)防血栓形成，有利于患者術(shù)后的康復(fù)。
綜上所述，通過對(duì)脊柱開放手術(shù)后患者采用規(guī)范的口服利伐沙班和功能鍛煉的方法，能顯著提高預(yù)防DVT 的滿意度，且能明顯降低DVT 的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用和推廣。
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