臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師內科學—消化性潰瘍的治療

　　消化性潰瘍的治療目的在于消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復發(fā)和避免并發(fā)癥。消化性潰瘍在不同患者的病因不盡相同，發(fā)病機制亦各異，所以對每一病例應分析其可能涉及的致病因素及病理生理，給以恰當的處理。

　　（一）一般治療

　　生活要有規(guī)律，工作宜勞逸結合，要避免過度勞累和精神緊張，如有焦慮不安，應予開導，必要時可給鎮(zhèn)靜劑。原則上須強調進餐要定時、避免辛辣、過咸食物及濃茶、咖啡等飲料。牛乳和豆?jié){能稀釋胃酸于一時，但其所含鈣和蛋白質能刺激胃酸分泌，故不宜多飲。如有煙酒嗜好而確認與潰瘍的發(fā)病有關者，應即戒除，服用NSAIDs者，應盡可能停服；即使患者未服此類藥物，亦應告戒其今后慎用。

　　（二）藥物治療

　　20世紀70年代以前本病的治療主要依賴制酸劑和抗膽堿能藥物，H一RA的問世是治療上的第一次革命，近二十年來倡導的根除H.pylori是治療上的第二次革命。

　　1.根除H.pylori

　　可使大多數H.pylori相關性潰瘍患者完全達到治療目的。國際已對H.pylori相關性潰瘍的處理達成共識，即不論潰瘍初發(fā)或復發(fā)，不論活動或靜止，不論有無并發(fā)癥史，均應該抗H.pylori治療。

　�。�1）治療方案：由于大多數抗生素在胃低pH值環(huán)境中活性降低和不能穿透粘液層到達細菌，因此H.pylori感染不易根除。迄今為止，尚無單一藥物能有效根除H.pylori，因而發(fā)展了將抗酸分泌劑、抗生素或起協(xié)同作用的鉍劑聯合應用的治療方案。消化性潰瘍根除H.pylori多采用一種PPI加上克拉霉素、阿莫西林（或四環(huán)素）、甲硝唑（或替硝唑）和呋喃唑酮等抗生素中的兩種，組成三聯療法。PPIs及根除H.pylori治療中應用的標準劑量見表4-4-2.克拉霉素250-500mgbid，阿莫西林或四環(huán)素500-1000mgbid，甲硝唑400mgbid，呋喃唑酮100mgbid.根除H.pylori的療程一般為7天。網站收集可用H一RA替代PPI，以降低費用，但療效亦有所降低；雷尼替丁枸櫞酸鉍（RBC）兼有鉍劑和抗酸分泌劑的作用，可替代PPI初次治療失敗者，可用PPI、膠體次枸櫞酸鉍（240mgbid）合并兩種抗生素組成的四聯療法。

　　（2）根除H.pylori

　　療程結束后是否繼續(xù)抗?jié)�瘍治療：尚未統(tǒng)一。治療方案療效高而潰瘍面積又不很大時，單一抗H.pylori治療l～2周就可使活動性潰瘍有效愈合。若根除H.pylori方案療效稍低、潰瘍面積較大、抗H.pylori治療結束時患者癥狀未緩解或近期有出血等并發(fā)癥史，應考慮在抗H.pylori治療結束后繼續(xù)用抗酸分泌劑治療2-4周。

　　（3）抗H.pylori治療后復查：抗H.pylori治療后，確定H.pylori是否根除的試驗應在治療完成后≥4周時進行。接受高效抗H.pylori方案（根除率≥90％）治療的大多數DU患者無必要進行證實H.pylori根除的試驗。難治性潰瘍或有并發(fā)癥史的DU，應確立H.pylori是否根除。因GU有潛在惡變的危險，原則上應在治療后適當時間作內鏡檢查和H.pylori復查。對經過適當治療仍有頑固消化不良癥狀的患者，亦應確立H.pylori是否根除。用基于尿素酶的試驗（RUT、UBT）進行檢測時，至少在復查前的一周應停用PPI或H₂一RA，以免影響檢測結果可靠性。

　　2.抗酸分泌

　　潰瘍的愈合特別是DU的愈合與抑酸強度和時間成正比，藥物治療中24h胃內pH>3總時間可預測潰瘍愈合率。堿性抗酸藥物（如氫氧化鋁、氫氧化鎂及其復方制劑）中和胃酸，對緩解潰瘍疼痛癥狀有一定效果，但愈合潰瘍的療效低。目前已很少單一應用堿性抗酸劑來治療潰瘍，僅作為加強止痛的輔助治療。

　　常用的抗酸分泌藥物有H₂一RAs和PPIs兩大類。后者作用于壁細胞胃酸分泌終末步驟中的關鍵酶H⁺-K⁺-ATP酶，抑制胃酸分泌作用比H₂一RAs更強，且作用持久。一般療程為DU治療4～6周，GU治療6～8周，潰瘍愈合率用H2一RAs為65％～850A，PPIs為80％-100％。

　　3.保護胃粘膜

　　胃粘膜保護劑主要有以下三種：

　�。�1）硫糖鋁：抗?jié)�瘍作用的機制主要與其粘附覆蓋在潰瘍面上阻止胃酸、胃蛋白酶侵襲潰瘍面和促進內源性前列腺素合成等有關，其療效與H₂一RAs相似，主要用于GU的治療。硫糖鋁副作用小，便秘是其主要不良反應。

　�。�2）膠體次枸櫞酸鉍：CBS除了具有與硫糖鋁類似的作用機制外，尚有較強的抗H.pylori作用，主要用于根除H.pylori聯合治療。短期服用CBS者除了舌發(fā)黑外，很少出現不良反應；為避免鉍在體內過量積蓄，不宜連續(xù)長期服用。

　�。�3）米索前列醇：具有增加胃十二指腸粘膜粘液/碳酸氫鹽分泌、增加粘膜血流和一定的抑制胃酸分泌作用，主要用于NSAIDs相關性潰瘍的預防。腹瀉是其主要不良反應，前列腺素可引起子宮收縮，孕婦忌服。

　　4.NSAIDs相關潰瘍的治療和預防

　�。�1）治療：單純NSAIDs相關性潰瘍停服NSAID后，可用常規(guī)抗?jié)�瘍方案進行治療。如不能停服NSAID，則應選用PPI進行治療，常規(guī)劑量的H₂一RA效果不佳。

　　（2）預防：當病情需要繼續(xù)服用NSAIDs時，應盡可能選用對胃腸道粘膜損害較小的藥物或新近在臨床上開始應用的選擇性COX-2抑制劑。既往有消化性潰瘍病史或有嚴重疾病、高齡等因素對潰瘍及其并發(fā)癥不能承受者或同時應用抗凝藥物、腎上腺皮質激素等藥物者，可預防性地同時服用抗?jié)�瘍藥，如米索前列醇或PPI，但常規(guī)劑量的H₂一RA和硫糖鋁效果不佳。

　�。�3）伴H.pylori感染者的處理：H.pylori感染和NSAIDs攝入是潰瘍發(fā)生的兩個獨立危險因素，兩者致潰瘍機制不同。一般認為①長期服用NSAIDs前根除H.pylori可降低NSAIDs相關潰瘍的發(fā)生率；②已發(fā)生潰瘍停服NSAIDs者應根除H.pylori治療；③已發(fā)生潰瘍而仍需繼續(xù)服用NSAIDs者，根除H.pylori不能加快PPI治療潰瘍的愈合。

　　5.難治性潰瘍的治療

　　首先須作臨床和內鏡評估，證實潰瘍未愈，明確有否H.pylori感染、服用NSAIDs和胃泌素瘤的可能性，排除類似消化性潰瘍的惡性潰瘍及其他病因如克羅恩病等所致的良性潰瘍。明確原因者應作相應處理，如根除H.pylori、停服NSAIDs加倍劑量的PPI可使多數非H.pylori、非NSAIDs相關的難治性潰瘍愈合。對少數療效差者，可作胃內24hpH檢測，如24h中半數以上時間的pH小于2，則需調整抗酸分泌治療藥物的劑量。

　　6.潰瘍復發(fā)的預防

　�。�1）除去潰瘍復發(fā)的危險因子：服用NSAID、吸煙等是影響潰瘍復發(fā)的危險因素，應盡可能除去。

　　（2）根除H.pylori：由于絕大多數消化性潰瘍是H.pylori相關性潰瘍，而H.pylori真正根除后，潰瘍的復發(fā)率可顯著降低，因此根除H.pylori和確定有無H.pylori感染非常重要。

　　需要指出的是，H.pylori感染"根除"后，或初次檢測陰性者，仍有陽性可能。網站收集出現這種情況大多是由于檢測當時未排除干擾因素，H.pylori暫時受到抑制而未能檢出，或由于檢測方法不夠可靠。H.pylori真正根除后成人的再感染率很低，約為1％～3％/年。

　�。�3）維持治療：維持治療（maintenancetherapy）曾是預防潰瘍復發(fā)的主要措施，它可使?jié)�瘍的年復發(fā)率降至20％-25％，顯著減少并發(fā)癥率，安全性高。但與根除H.pylori治療相比，維持治療需要長期服藥，停藥后潰瘍仍會復發(fā)，療效也不如前者。實際上，根除H.pylori治療與維持治療互補，才能最有效地減少潰瘍復發(fā)和并發(fā)癥。

　　1）維持治療指征：

　�、儆袕桶l(fā)史的Hpylori陰性潰瘍、根除H.pylori后仍復發(fā)的潰瘍或H.pylori難以根除的潰瘍。②長期服用NSAID、高齡或伴有嚴重疾病對潰瘍及其并發(fā)癥不能承受者。

　　2）維持治療的方法：維持治療一般多用H.一RA，常用方案為標準劑量半量睡前頓服，半量維持療效差者或有多項危險因素共存者，也可采用全量分兩次El服維持。也可用奧美拉唑10mg/d或20mg每周2～3次口服維持。對維持治療中復發(fā)的潰瘍應積極尋找可除去的病因，H2-RA半量維持者應改為全量，全量維持者則需改換成PPI治療。維持治療的時間長短，須根據具體病情決定，短者3-6月，長者l～2年，甚至更長時間。無并發(fā)癥且潰瘍復發(fā)率低的患者也可用間歇維持療法，有間歇全量治療和癥狀性自我療法兩種服法，前者指出現典型潰瘍癥狀時給予4-8周全量H₂一RA治療，后者指出現典型潰瘍癥狀時立即自我服藥，癥狀消失后停藥。

　　（三）消化性潰瘍治療的策略

　　對內鏡或X線檢查診斷明確的DU或GU，首先要區(qū)分有無H.pylori感染。H.pylori陽性者應首先抗H.pylori治療，必要時在抗H.pylori治療結束后再給與2-4周抗酸分泌治療。對H.pylori陰性的潰瘍包括NSAIDs相關性潰瘍，可按過去的常規(guī)治療，即服任何一種H₂一RA或PPI，DU療程為4—6周，GU為6～8周。也可用胃粘膜保護劑替代抗酸分泌劑治療GU。至于是否進行維持治療，應根據潰瘍復發(fā)頻率、患者年齡、服用NSAID、吸煙、合并其他嚴重疾病、潰瘍并發(fā)癥史等危險因素的有無，綜合考慮后決定。至于外科治療，由于內科治療的進展，目前僅限于極少數有并發(fā)癥者。手術適應證為：①大量出血經內科緊急處理無效；②急性穿孔；③瘢痕性幽門梗阻；④內科治療無效的難治性潰瘍；⑤胃潰瘍疑有癌變。

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