臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學(xué)—上消化道出血的診斷
【上消化道出血的診斷】
（一）上消化道出血診斷的確立
根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強陽性，血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)及紅細胞壓積下降的實驗室證據(jù)，可作出上消化道出血的診斷，但必須注意以下情況：
1.排除消化道以外的出血因素
�。�1）排除來自呼吸道出血：咯血與嘔血的鑒別診斷可參閱《診斷學(xué)》有關(guān)章節(jié)。
（2）排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史詢問和局部檢查。
�。�3）排除進食引起的黑糞：如動物血、炭粉、鐵劑或鉍劑等藥物。注意詢問病史可鑒別。
2.判斷上消化道還是下消化道出血
嘔血提示上消化道出血，黑糞大多來自上消化道出血，而血便大多來自下消化道出血。但是，上消化道短時間內(nèi)大量出血亦可表現(xiàn)為暗紅色甚至鮮紅色血便，此時如不伴嘔血，常難與下消化道出血鑒別，應(yīng)在病情穩(wěn)定后即作急診胃鏡檢查。胃管抽吸胃液檢查除非見到胃液中有膽汁而無血，否則僅見無血不能除外上消化道出血，這一方法一般適用于病情嚴重不宜行急診胃鏡檢查者。高位小腸乃至右半結(jié)腸出血，如血在腸腔停留時間久亦可表現(xiàn)為黑糞，這種情況應(yīng)先經(jīng)胃鏡檢查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的有關(guān)檢查。
�。ǘ┏鲅獓乐爻潭鹊墓烙嫼椭車h(huán)狀態(tài)的判斷
據(jù)研究，成人每日消化道出血>5-10ml糞便隱血試驗出現(xiàn)陽性，每日出血量50～100ml可出現(xiàn)黑糞。出血量超過400～500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心慌、乏力等。短時間內(nèi)出血量超過1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。
急性大出血嚴重程度的估計最有價值的`標準是血容量減少所導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，而周圍循環(huán)衰竭又是急性大出血導(dǎo)致死亡的直接原因。因此，對急性消化道大出血患者，應(yīng)將對周圍循環(huán)狀態(tài)的有關(guān)檢查放在首位，并據(jù)此作出相應(yīng)的緊急處理。血壓和心率是關(guān)鍵指標，需進行動態(tài)觀察，綜合其他相關(guān)指標加以判斷。網(wǎng)站收集如果患者由平臥位改為坐位時出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于15，-20mmHg）、心率加快（上升幅度大于l0次／分鐘），已提示血容量明顯不足，是緊急輸血的指征。如收縮壓低于90mmHg、心率大于120次／分鐘，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清則已進入休克狀態(tài)，屬嚴重大量出血，需積極搶救。
應(yīng)該指出，嘔血與黑糞的頻度與量對出血量的估計雖有一定幫助，但由于出血大部分積存于胃腸道，且嘔血與黑糞分別混有胃內(nèi)容物與糞便，因此不可能據(jù)此對出血量作出精確的估計。此外，患者的血常規(guī)檢驗包括血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)及紅細胞壓積雖可估計失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出來，且還受到出血前有無貧血存在的影響，因此也只能供估計出血量的參考。
（三）出血是否停止的判斷上消化道大出血經(jīng)過恰當(dāng)治療，可于短時間內(nèi)停止出血。由于腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)日（一般約3日）才能排盡，故不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指標。臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：①反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進；②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化；③血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高。
�。ㄋ模┏鲅牟∫蛟\斷過去病史、癥狀與體征可為出血的病因提供重要線索，但確診出血的原因與部位需靠器械檢查。
1.臨床與實驗室檢查提供的線索
慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛多提示出血來自消化性潰瘍，特別是在出血前疼痛加劇，出血后減輕或緩解，更有助于消化性潰瘍的診斷。有服用非甾體抗炎藥等損傷胃粘膜的藥物或應(yīng)激狀態(tài)者，可能為NSAID潰瘍或應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛出血性胃炎。過去有病毒性肝炎、血吸蟲病或酗酒病史，并有肝病與門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)者，可能是食管胃底靜脈曲張破裂出血。但應(yīng)指出，上消化道出血的患者即使確診為肝硬化，不一定都是食管胃底靜脈曲張破裂的出血，約有1／3患者出血實系來自消化性潰瘍、門脈高壓性胃病或其他原因。對中年以上的患者近期出現(xiàn)上腹痛，伴有厭食、消瘦者，應(yīng)警惕胃癌的可能性。
肝功能試驗結(jié)果異常、血常規(guī)白細胞及血小板減少等有助于肝硬化診斷。
2.胃鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。
胃鏡檢查在直視下順序觀察食管、胃、十二指腸球部直至降段，從而判斷出血病變的部位、病因及出血情況。多主張檢查在出血后24～48h內(nèi)進行，稱急診胃鏡檢查。一般認為這可提高出血病因診斷的準確性。急診胃鏡檢查還可根據(jù)病變的特征判斷是否繼續(xù)出血或估計再出血的危險性，并同時進行內(nèi)鏡止血治療。在急診胃鏡檢查前需先補充血容量、糾正休克、改善貧血，并盡量在出血的間歇期進行。
3.X線鋇餐檢查
X線鋇餐檢查目前已多為胃鏡檢查所代替，故主要適用于有胃鏡檢查禁忌證或不愿進行胃鏡檢查者，但對經(jīng)胃鏡檢查出血原因未明，疑病變在十二指腸降段以下小腸段，則有特殊診斷價值。檢查一般在出血停止數(shù)天后進行。
4.其他檢查
選擇性動脈造影、放射性核素99m锝標記紅細胞掃描及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因消化道出血。由于胃鏡檢查已能徹底搜尋十二指腸降段以上消化道病變，故上述檢查少應(yīng)用于上消化道出血的診斷。
（五）危險性預(yù)測
據(jù)臨床資料統(tǒng)計，約80％-85％急性上消化道大量出血患者除支持療法外，無需特殊治療出血可在短期內(nèi)自然停止。僅有l(wèi)5％-z20％患者持續(xù)出血或反復(fù)出血，而主要是這類患者由于出血并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。如何早期識別再出血及死亡危險性高的患者，并予加強監(jiān)護和積極治療，便成為急性上消化道大量出血處理的重點。提示預(yù)后不良危險性增高的主要因素有：①高齡患者（>60歲）；②有嚴重伴隨�。ㄐ�、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等）；③本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血；④特殊病因和部位的出血（如食管胃底靜脈曲張破裂出血）；⑤消化性潰瘍伴有內(nèi)鏡下活動性出血，或近期出血征象如暴露血管或潰瘍面上有血痂。
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