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靜脈血栓形成研究動(dòng)向
隨著對(duì)肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）診斷意識(shí)的提高，常規(guī)診療手段的成熟，進(jìn)一步的任務(wù)是對(duì)國(guó)人PE發(fā)生、發(fā)展的各環(huán)節(jié)進(jìn)行更為詳細(xì)的研究，其中靜脈血栓（veinthrombosis，VT）形成的流行病學(xué)包括遺傳流行病學(xué)分析、二級(jí)預(yù)防等工作尤為重要，目前我國(guó)對(duì)此方面的研究幾屬空白，不利于制定大面積人群PE的防治策略。本文即簡(jiǎn)介VT的研究動(dòng)向。
1.VT的臨床特點(diǎn)及診斷技術(shù)
VT常起始于脛靜脈或比目魚肌的肌內(nèi)靜脈竇，且往往多發(fā)，易脫落至?靜脈，股靜脈及下腔靜脈內(nèi)，因多數(shù)栓子體積甚小，甚至脫落至肺動(dòng)脈內(nèi)亦無(wú)任何臨床表現(xiàn)，而易被忽略，但如無(wú)防治則長(zhǎng)期反復(fù)脫落栓塞至肺動(dòng)脈，血栓機(jī)化后便形成慢性肺動(dòng)脈栓塞，引起栓塞性肺動(dòng)脈高壓、肺心病，治療棘手，預(yù)后較差。而在臨床上，常引起我們注意的是一些有明顯臨床表現(xiàn)的下肢深靜脈血栓栓塞，因其栓子較大，如連續(xù)幾塊栓子脫落栓塞于段以上的肺動(dòng)脈則可引起致命性的臨床事件發(fā)生，至少可在短時(shí)間內(nèi)引起心肺功能惡化。但實(shí)際上前者發(fā)病率遠(yuǎn)高于后者。須指出很多患者雖因原發(fā)疾病而死亡，但慢性肺動(dòng)脈栓塞常是使原發(fā)疾病難以糾正的重要原因。
臨床常用VT檢測(cè)手段包括下肢靜脈阻抗容積圖法、X線靜脈造影及同位素靜脈顯像等，但目前便攜式靜脈彩色超聲多譜勒儀因其方便、無(wú)創(chuàng)及靈敏度、特異性高而最受推崇，可應(yīng)用于人群普查，為研究VT單位的必備設(shè)備。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理
2.明確VT與PE的關(guān)系
必須強(qiáng)調(diào)，VT是PE發(fā)生的標(biāo)識(shí)。嚴(yán)格定義，PE是靜脈系統(tǒng)（含右心）血栓形成后，在環(huán)境因素作用下脫落并栓塞于肺動(dòng)脈而引起一系列病理生理變化的臨床綜合征，所以靜脈血栓是PE的源頭，而控制VT是防治PE的根本所在。
為了進(jìn)一步闡明二者之間關(guān)系，國(guó)外已有通過(guò)尸檢而確認(rèn)PE栓子靜脈來(lái)源的研究，其中歐洲的一組研究結(jié)果為：?jiǎn)蝹�(gè)栓子來(lái)源排序分別是下肢靜脈（52.7%）、盆腔靜脈叢（32.1%）、右心（13.7%）、上肢靜脈（1.5%）；多個(gè)栓子來(lái)源排序分別是下肢靜脈和盆腔靜脈叢（36.2%）、不同下肢靜脈組合（31.9%）、下肢靜脈和右心（10.6%）、盆腔靜脈叢和右心（10.6%）；19%來(lái)源不詳［1］。我國(guó)目前尚無(wú)此方面的報(bào)道，建議有條件的醫(yī)院可以聯(lián)合起來(lái)匯集尸檢資料，分析我國(guó)PE栓子的來(lái)源靜脈，對(duì)于國(guó)人PE防治有積極意義。
3.VT的危險(xiǎn)因素
目前公認(rèn)VT的危險(xiǎn)因素分為遺傳因素和環(huán)境因素兩部分。網(wǎng)站整理
環(huán)境因素包括：年齡＞40歲、長(zhǎng)期臥床、腫瘤、胸腹盆腔下肢或骨科手術(shù)、肥胖、靜脈曲張、心力衰竭、心肌梗塞或腦卒中、糖尿并骨折、炎癥性腸并腎病綜合征、長(zhǎng)期留置中心靜脈導(dǎo)管、口服避孕藥等［2，3］。
遺傳因素目前是研究VT的熱門領(lǐng)域，同樣骨折或手術(shù)后患者，臥床時(shí)間相同，有的患者發(fā)生PE而有的患者未發(fā)生，原因既在于此。目前認(rèn)為至少有12種基因參與，本文作者亦對(duì)此有較為詳細(xì)的綜述［4］。須著重強(qiáng)調(diào)的是活化的蛋白C抵抗即FVleiden，是目前最為肯定也是最常見(jiàn)的VT遺傳危險(xiǎn)因子，是V因子基因單點(diǎn)錯(cuò)意突變，即其基因核甘酸序列中1691位鳥嘌呤被腺嘌呤替代，導(dǎo)致其氨基酸序列中第506位精氨酸被谷酰氨代替［5］。但其與國(guó)人VT的關(guān)系，尚不清楚。目前雖可見(jiàn)在國(guó)人VT患者血中檢測(cè)到FVleiden的報(bào)道，但僅一例，并不能說(shuō)明其發(fā)生頻率。
4.國(guó)人VT研究現(xiàn)狀
目前我國(guó)匱乏大樣本、正規(guī)的VT及PE的流行病學(xué)資料。最近雖有幾組關(guān)于發(fā)病情況的報(bào)道也多是其醫(yī)院內(nèi)局域統(tǒng)計(jì)資料，對(duì)于人群防治價(jià)值有限。而血栓性疾病發(fā)病的地區(qū)、人種差異很大，不能完全引用國(guó)外的流行病學(xué)資料，尚有待我國(guó)國(guó)人資料的總結(jié)。令人鼓舞的是我院程顯聲教授領(lǐng)銜的“九五”攻關(guān)課題“肺栓塞的早期防治研究”已將VT的流行病學(xué)研究列為重要的分支課題，調(diào)查資料有望發(fā)表，將為國(guó)人VT的防治提供極為有價(jià)值的基線資料。
另外，國(guó)內(nèi)研究VT者多為血液科醫(yī)師與研究人員，規(guī)模較小，成果受限。因PE是一跨學(xué)科疾病，應(yīng)學(xué)習(xí)國(guó)外模式，聯(lián)合肺科、心臟科、血管外科、流行病學(xué)家、社區(qū)全科醫(yī)師等，形成正規(guī)研究團(tuán)體，才可能對(duì)國(guó)人VT與PE防治作出有意義的工作。
5.VT的預(yù)防措施
根據(jù)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，常用的VT預(yù)防措施有以下幾種：（1）目前推薦最有效的預(yù)防措施為在以上提到的高危人群中應(yīng)用低分子量肝素或普通肝素。有報(bào)道可使VT發(fā)生率由25%降為8%，使大塊PE發(fā)生率降低50%［6，7］。（2）間歇空氣加壓：在高�；颊叩南轮脷鈮盒鋷糠昼娂訅�35～40mmHg×10s（1mmHg=0.133kPa），目前認(rèn)為可以減少靜脈血栓的形成［6］。（3）有人推薦使用彈性襪預(yù)防VT，但無(wú)流行病學(xué)資料證實(shí)其有效性。（4）右旋糖苷：其預(yù)防VT發(fā)生不如肝素有效，但可進(jìn)一步阻止VT的發(fā)展而減少PE［6，8］，其作用機(jī)制可能是阻止血栓進(jìn)一步增大和脫落［9］。（5）阿司匹林：曾有研究否認(rèn)了阿司匹林對(duì)VT的預(yù)防作用，但最近一項(xiàng)較大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)其可使VT發(fā)生率較對(duì)照組減少37%，PE發(fā)生減少71%［10］。且阿司匹林使用方便，價(jià)格便宜，適合各級(jí)醫(yī)師包括初級(jí)保健醫(yī)師、農(nóng)村醫(yī)師使用。（6）華法令雖然有效，但監(jiān)測(cè)煩瑣，作用時(shí)間較難控制，不推薦常規(guī)使用。網(wǎng)站整理
6.VT預(yù)防工作尚未廣泛開(kāi)展的原因
在美國(guó)，96%的外科醫(yī)師都同意在術(shù)中、術(shù)后廣泛使用各種措施預(yù)防VT［6］，而在國(guó)內(nèi)尚未廣泛開(kāi)展，其原因有以下幾條：（1）誤以為發(fā)生率低；（2）恐懼出血的副作用；（3）擔(dān)憂醫(yī)療費(fèi)用增加（沒(méi)有計(jì)算治療PE的高額費(fèi)用）；（4）感知困難：出血令人難忘，抗凝的益處卻很難直接感知；（5）對(duì)發(fā)生的后果估計(jì)不足。這提示我們需要加強(qiáng)宣傳，提高全體醫(yī)師包括縣級(jí)基層醫(yī)院醫(yī)師防治VT的意識(shí)。
VT的研究與防治在我國(guó)是一項(xiàng)很重要的衛(wèi)生保健任務(wù)。總體來(lái)說(shuō)，目前我國(guó)相關(guān)研究與國(guó)外相比，差距很大，僅有零星個(gè)案報(bào)道，急需組織一支由多學(xué)科研究人員共同組成的專業(yè)研究團(tuán)體，專門從事其臨床研究工作，爭(zhēng)取從分子遺傳學(xué)、遺傳流行病學(xué)、人群篩查技術(shù)、初級(jí)及二級(jí)預(yù)防措施的推廣等多方面有所突破，從而為總體降低PE的發(fā)生打下基矗。
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