內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)
內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP） 是繼消化道內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步發(fā)展起來(lái)的一種胰膽系統(tǒng)直接造影的研究方法，于1968 年Mc Cune等首次介紹。經(jīng)過(guò)30 余年的發(fā)展，對(duì)提高膽胰疾病的診治水平發(fā)揮了重要作用。
「適應(yīng)證」凡膽胰疾病及疑有膽胰疾病均屬ERCP 適應(yīng)證。一般多在B 型超聲檢查之后，根據(jù)提示的病變確定檢查的指征和重點(diǎn)。如疑有膽道系統(tǒng)結(jié)石、腫瘤、梗阻性黃疸、炎癥性狹窄、慢性胰腺炎、胰腺癌以及壺腹區(qū)病變等均適于ERCP 檢查。
「禁忌證」
1 .嚴(yán)重病例、心肺功能不全不能耐受內(nèi)鏡檢查者。
2 .對(duì)碘劑過(guò)敏，無(wú)法進(jìn)行造影檢查者。
3 .精神異�；驑O不合作者。
4 .上消化道梗阻無(wú)法插鏡。
5 .急性膽道感染或胰腺炎（結(jié)石嵌頓所致急性胰腺炎不屬檢查禁忌）。
「 方法概要」
1 .檢查前準(zhǔn)備
�。� 1 ）有條件者先作胃腸造影了解患者解剖特點(diǎn)，有否不適合此項(xiàng)檢查的上消化道畸形、狹窄及術(shù)后改道等。
�。� 2 ）向患者解釋檢查的目的、意義和方法，使之消除顧慮、主動(dòng)配合。
�。� 3 ）閱讀ERCP 檢查清單，簡(jiǎn)要詢問(wèn)病史，作必要體檢，了解檢查的指征，有否危險(xiǎn)性和禁忌證。
（ 4 ）檢查前禁食、禁水8 小時(shí)。
（ 5 ）術(shù)前作碘過(guò)敏試驗(yàn)。
（ 6 ）術(shù)前肌注阿托品0 .5mg、地西泮5mg ，估計(jì)手術(shù)難度大、時(shí)間長(zhǎng)者亦可建立靜脈通道，靜脈給與上述藥物。
�。� 7 ）咽部麻醉方法與胃鏡儉查術(shù)相同。
�。� 8 ）檢查十二指腸鏡及配件，如胃鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備；并準(zhǔn)備好造影導(dǎo)管、造影劑，槍查X 線機(jī)的性能。
2 .操作要點(diǎn)
�。� 1 ）患者體位同胃鏡檢查；亦可采取半俯臥位，以利插管。
�。� 2 ）緩慢輕柔地將十二指腸鏡通過(guò)咽部插入胃腔。
（ 3 ）吸除胃液，以減少誤吸，注氣膨脹胃腔，推進(jìn)內(nèi)鏡，在幽門口處于視野中心，而即將消失（稱日落征）時(shí)輕輕插入十二指腸球部。
�。� 4 ）向上向右旋轉(zhuǎn)角度鈕，右旋鏡身，輕輕回拉內(nèi)鏡，可使內(nèi)鏡進(jìn)入十二指腸降部。
（ 5 ）囑患者俯臥，保持內(nèi)鏡在中線位置，尋找乳頭，并使鏡面正對(duì)和接近乳頭。
�。� 6 ）將消毒導(dǎo)管內(nèi)充滿造影劑插入十二指腸導(dǎo)管入口，露出尖端，通過(guò)旋轉(zhuǎn)鏡身和調(diào)整導(dǎo)管拾舉鈕，使其尖端靠近乳頭開(kāi)口，然后進(jìn)行插管。乳頭抽管是造影成功的關(guān)鍵。
�。� 7 ）導(dǎo)管插入成功后，在熒光屏監(jiān)視下緩慢注入30 ％左右泛形葡胺，并密切觀察膽道、胰管充盈情況，疑有結(jié)石或擴(kuò)張者選用稀釋的'造影劑更好。
（8）酌情進(jìn)行膽管、胰管選擇性遣影攝片，注意不同體位顯像，包括拔除內(nèi)鏡后照片，以便充分顯示可疑的病變。
「并發(fā)癥」 ERCP 屬比較安全的檢查方法，只要指征明確，操作細(xì)心，并發(fā)癥不多見(jiàn)。縱觀國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥，發(fā)生率約2 % ，以注射性胰腺炎和膽道感染敗血癥為多見(jiàn)。而后者預(yù)后嚴(yán)重，死亡率較高，因此主張?jiān)煊皠┳⑷霑r(shí)壓力不宜過(guò)高，避免在膽道感染急性期施行ERCP ，及時(shí)使用抗生素治療。
「臨床應(yīng)用」
1 .膽道疾病
�。� l ）膽管與膽囊結(jié)石：膽管造影可見(jiàn)結(jié)石部位有充盈缺損、邊緣光滑、局部膽管有擴(kuò)張現(xiàn)象。還可顯示結(jié)石的數(shù)量、分布和膽管狹窄。直立位有利于顯示膽管下端及膽囊影像。
（ 2 ）膽管癌：可見(jiàn)膽管狹窄、梗阻或充盈缺損，病變處管壁僵硬，肝門部膽管癌可致梗阻，肝內(nèi)膽管不顯影；膽囊癌可表現(xiàn)為膽囊基底部充盈缺損。
（ 3 ）膽囊切除術(shù)后綜合征：ERCP 可以協(xié)助排除膽管內(nèi)殘留結(jié)石或膽囊管遺留過(guò)長(zhǎng)。
�。� 4 ）膽道蛔蟲(chóng)癥：可顯示膽總管內(nèi)長(zhǎng)條形密度減低區(qū)或團(tuán)塊狀密度不均勻的透光區(qū)，有時(shí)甚至見(jiàn)到未完全進(jìn)入膽管的蟲(chóng)體。
（ 5 ）原發(fā)性硬化性膽管炎：膽管呈彌漫性狹窄及不規(guī)則充盈，極少數(shù)呈局限性狹窄。
2 .胰腺疾病
�。� l ）胰腺癌：胰腺造影顯示主胰管孤立的不規(guī)則狹窄、僵硬伴狹窄前擴(kuò)張；主胰管阻塞、截?cái)�、移位；腫瘤附近側(cè)支改變，如囊樣破壞、胰管阻塞或移位等。ERCP 診斷胰腺癌陽(yáng)性率高達(dá)95 % ，是目前使用的主要方法。
�。� 2 ）慢性胰腺炎：可顯示胰管的形態(tài)學(xué)改變，如主胰管及其分支粗細(xì)不均、狹窄、擴(kuò)張，有時(shí)呈申珠狀，亦可見(jiàn)到結(jié)石。單獨(dú)主胰管梗阻難與胰腺癌區(qū)別。
�。� 3 ）胰腺囊腫：以假性硯腫居多，若與主腆管不相通則ERCP 正常。有時(shí)胰腺瘤亦可表現(xiàn)為癌性囊腫，呈彌漫性不規(guī)則的囊腔。不要誤認(rèn)為假性囊腫。
�。� 4 ）壺腹周圍腫瘤：乳頭檢查可因腫塊阻塞而失敗，若有顯影，有時(shí)可見(jiàn)到粘膜完好的梗阻，提示癌腫沿膽管系統(tǒng)浸潤(rùn)。十二指腸鏡下乳頭的改變及粘膜活檢或細(xì)胞學(xué)檢查可協(xié)助診斷。
ERCP 的主要特點(diǎn)是檢查中可根據(jù)病變性質(zhì)和病情，插入各種輔助器械，如引流導(dǎo)管、乳頭切開(kāi)刀、取石網(wǎng)籃等進(jìn)行各項(xiàng)有關(guān)的治療，從而開(kāi)辟了治療內(nèi)鏡或微創(chuàng)外科（ miniinvasive surgery）治療的新領(lǐng)域。
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