復(fù)習(xí)指導(dǎo)：上消化道內(nèi)鏡檢查
上消化道內(nèi)包括食管、胃、十二指腸的檢查，是應(yīng)用最早，進(jìn)展最快的內(nèi)鏡檢查，通常亦稱胃鏡檢查。
「適應(yīng)證」適應(yīng)證比較廣泛，一般說來，一切食管、胃、十二指腸疾病診斷不清者，均可進(jìn)行此項(xiàng)檢查。主要適應(yīng)證如下：
1 .吞咽梗阻、胸骨后疼痛、燒灼、上腹疼痛、不適、飽脹、食欲下降等上消化道癥狀，原因不明者。
2 .上消化道出血需查明原因。急性上消化道出血，早期檢查不僅可獲病因診斷，尚可同時(shí)進(jìn)行治療。
3 . X 線鋇餐檢查不能確診或不能解釋的上消化道病變。特別是粘膜病變和疑有腫瘤者。
4 .需要隨訪觀察的病變，如消化性潰瘍、萎縮性胃炎、反流性食管炎、Barrett食管等。
5 .上消化道疾病藥物或手術(shù)治療前后的對(duì)比觀察。
6 .需作內(nèi)鏡治療的患者，如摘取異物、上消化道出血的止血及食管靜脈曲張的硬化劑注射與結(jié)扎、食管狹窄的擴(kuò)張治療、上消化道息肉摘除等。
「 禁忌證」 隨著器械的改良，技術(shù)的進(jìn)步，禁忌證較過去減少。下列情況屬檢查禁忌證：
1 .嚴(yán)重心肺疾患，如嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心肌梗塞活動(dòng)期、嚴(yán)重呼吸功能不全及哮喘發(fā)作期等；輕癥心肺功能不全不屬禁忌。必要時(shí)酌情在監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行，以策安全。
2 .休克、昏迷等危重狀態(tài)。
3 .神志不清，精神失常檢查不能合作者。
4 .食管、胃、十二指腸穿孔急性期。
5 .嚴(yán)吸咽喉部疾患、腐蝕性食管炎和胃炎、巨大食管憩室、主動(dòng)脈瘤及嚴(yán)重頸胸段脊柱畸形等。
6 .急性傳染性肝炎或胃腸道傳染病一般暫緩檢查；慢性乙、丙型肝炎或杭原攜帶者、AIDS患者應(yīng)備有特殊的消毒措施。
「方法」
1 .檢查前準(zhǔn)備
�。� 1 ）檢查前禁食8 小時(shí)。估計(jì)有胃排空延緩者，需禁食更長(zhǎng)時(shí)間，有幽門梗阻者，應(yīng)事先洗胃再檢查。
�。� 2 ）閱讀胃鏡申請(qǐng)單，簡(jiǎn)要詢問病史，作必要的體檢，了解檢查的指征，有否危險(xiǎn)性及禁忌證。并做好解釋工作，消除患者恐懼心理，說明檢查的必要性、安全性和檢查的方法，以取得患者的合作。
�。� 3 ）麻醉：檢查前5~10 分鐘用2 ％利多卡因噴霧咽部2~3 次或吞服1 ％的.卡因糊劑一口（約10ml），后者兼具麻醉及潤(rùn)滑作用。
（ 4 ）鎮(zhèn)靜劑：一般勿需使用鎮(zhèn)靜劑。過分緊張者可肌注地西泮2 . 5~5mg.
�。� 5 ）口服去泡劑：可用二甲荃硅油去除胃粘液表面泡沫，使視野更加清晰。
�。� 6 ）檢查胃鏡及配件，注意光辣、送水、送氣闊及吸引裝置，操縱部旋鈕控制的角 度等，對(duì)胃鏡性能及質(zhì)量作到心中有數(shù)。檢查電子胃鏡的線路、電源開關(guān)，注意監(jiān)視器屏幕影像。此外，內(nèi)鏡室應(yīng)備有監(jiān)護(hù)設(shè)備、氧氣及急救藥品。
2 .檢查方法要點(diǎn)
�。� 1 ）患者取左側(cè)臥位，頸部松弛，頭墊一枕，松開領(lǐng)口及腰帶。
（ 2 ）口邊置彎盤，囑患者咬緊牙墊（咬口）。
（ 3 ）醫(yī)師左手持胃鏡操縱部，右手持先端約20cm處，直視下將胃鏡經(jīng)咬口插入口腔，緩緩沿舌背、咽后璧播入食管。囑患者作深呼吸，配合吞咽動(dòng)作將減少惡心，有助于插鏡。注意動(dòng)作輕柔，避免暴力。勿誤入氣管。
�。� 4 ）胃鏡先端在直視下緩緩插入賁門后，在胃底部略向左、向上旋鏡可見胃體腔，推進(jìn)至幽門前區(qū)時(shí)，埃機(jī)進(jìn)入十二指腸球部，再將先端右旋上翹各90°，操縱者向右轉(zhuǎn)90°，調(diào)整胃鏡深度，即可見十二指腸降段及乳頭部。由此退鏡觀察，逐段掃描，配合注氣及抽吸，可逐一檢查十二指腸、胃及食管各段病變。注意胃腸腔的大小形態(tài)、胃腸壁及皺襞情況、粘膜、粘膜下血管、分泌物性狀以及胃蠕動(dòng)情況。在胃竇時(shí)注意觀察胃角及其附近；再退鏡時(shí)注意觀察賁門及其附近病變；逐段仔細(xì)觀察，應(yīng)無(wú)盲區(qū)，注意勿遺漏胃角上份、胃體垂直部、后壁及賁門下病變。
�。� 5 ）對(duì)有價(jià)值部位可攝像、活檢、刷取細(xì)胞涂片及抽取胃液檢查助診�！【W(wǎng)站整理
�。� 6 ）術(shù)畢盡量抽氣，防止腹脹。取活檢者囑其勿立即進(jìn)食熱飲及粗糙食物。
「上消化道疾病的內(nèi)鏡診斷」 自纖維內(nèi)鏡使用以來，上消化道疾病診斷率明顯提高，對(duì)淺表性粘膜病變、早期腫瘤和上消化道出血病因的診斷等內(nèi)鏡檢查特別有助。根據(jù)各醫(yī)院檢查資料胃鏡診斷的上消化道疾病中各種炎癥約占70 ％~80 % ；消化性潰瘍約占10 ％~20 % ；腫瘤約占3 ％~5 ％。此外尚有息肉、食管與胃底靜脈曲張、血管畸形、食管賁門撕裂傷（Mallory-Weiss tear）、憩室、異物、寄生蟲等。
1 .炎癥 急性炎癥時(shí)，少有進(jìn)行胃鏡檢查，故胃鏡發(fā)現(xiàn)以慢性炎癥居多。
�。� 1 ）淺表性炎癥：粘膜充血、發(fā)紅，表現(xiàn)為紅疹、紅斑，甚至呈條紋狀或簇狀分布；粘膜水腫使反光增強(qiáng)、小區(qū)輪廓明顯；表面糜爛可見于平坦或隆起如丘疹的粘膜，呈大小不同的粘膜缺損，中央附以白色分泌物或出血點(diǎn)；粘膜下出血可以呈點(diǎn)狀或片狀分布，新鮮者呈暗紅，陳舊者呈棕色。此外，嚴(yán)重充血水腫可使粘膜呈龜裂狀，小結(jié)節(jié)狀。發(fā)炎的粘膜表面常有較多透明或黃白色分泌物附著，難以沖掉，沖洗后可見粘膜發(fā)炎、易脆，輕度損傷即致出血。對(duì)胃內(nèi)炎癥，近年來注重其與幽門螺桿菌（H . Pylori）、膽汁反流和服用非體類抗炎藥（NSAIDs）的關(guān)系。
（ 2 ）萎縮性胃炎：表現(xiàn)為粘膜蒼白或花斑狀（以白為主）改變；粘膜變薄，皺襞變淺甚至消失；粘膜下血管透見。此外，亦可因萎縮伴隨的局灶性增生和腸腺化生而表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)狀或粗糙顆粒狀，表面缺乏光澤，分泌物少，粘液湖內(nèi)液體極少。粘膜活檢有助確診。
�。� 3 ）肥厚性炎癥：粘膜肥厚、水腫，表現(xiàn)為皺襞粗大（似腦回狀），充氣不能展平，顏色深紅（似牛肉色），胃內(nèi)分泌液體增多，常伴糜爛，亦有呈結(jié)節(jié)狀或鋪路石樣外觀者。
2 .潰瘍 可位于食管至十二指腸等部位，以十二指腸球部及胃竇部慢性潰瘍?yōu)槎噻R下見相對(duì)規(guī)則的圓形或橢圓形凹陷，多數(shù)約0 .5~1.5cm直徑，底部附以白苔或污濁苔，周圍尚光滑但多有充血、水腫及粘膜集中，分別代表潰瘍活動(dòng)及瘢痕化過程；淺表性潰瘍或糜爛病變多限于粘膜及粘膜下，病因繁多，病程偏短，與慢性潰瘍形態(tài)與轉(zhuǎn)歸都有所不同。雖然部分有可能轉(zhuǎn)變?yōu)橄詽儯鄶?shù)2 ~3 周內(nèi)愈合，應(yīng)注意區(qū)別。
惡性潰瘍實(shí)際上為癌的一種類型（潰瘍型癌），主要發(fā)生于胃竇，一般較良性潰瘍大而不規(guī)則，周邊不整，底部不平，觸之質(zhì)硬，易脆出血，與良性潰瘍鑒別有一定困難，需作活檢，根據(jù)病理檢查確診。
3 .腫瘤 國(guó)人上消化道腫瘤如胃癌、食管癌相當(dāng)多見，是胃鏡檢查的主要指征和研究重點(diǎn)，發(fā)達(dá)國(guó)家借助于以胃鏡檢查為主的腫瘤篩查方案，使早期胃癌檢出率達(dá)到50 % ，從而使患者得到早期治療。因此，要求內(nèi)鏡檢查的醫(yī)生對(duì)鏡下的炎癥、息肉、潰瘍、隆起等病變應(yīng)高度警惕，并且有識(shí)別能力，方可提高早期癌腫檢出率。
早期胃癌僅累及粘膜或粘膜下層，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可作局部治療而治愈，因此，及時(shí)正確的診斷意義重大。腫瘤可表現(xiàn)為微小的隆起或凹陷，直徑一般在1cm 以下，需仔細(xì)觀察，配合活檢作出診斷。進(jìn)展期胃癌胃鏡下可根據(jù)形態(tài)分為隆起型、潰瘍型、浸潤(rùn)型，識(shí)別并無(wú)困難。在后者，潰瘍可有可無(wú)而胃壁可變得僵硬、增厚、擴(kuò)張受限，缺乏蠕動(dòng)，形成“皮革胃”，極易被忽視。食管癌大體類型與胃癌近似，但多來源于鱗狀上皮，少數(shù)腺癌多與慢性食管炎、食管粘膜胃上皮化生有關(guān)。
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